工伤保险缴费基数申报核定表

单位工伤保险编号∶

用人单位制表人∶ 经办机构(章)

用人单位负责人∶

工伤保险缴费基数申报核定表（表3-1）

2015 年 08　月　03　日

一式二联 ①经办机构留存②用人单位留存

经办机构审核人∶经办机构复核人∶

3-1