护理不良事件讨论分析

2016年护理不良事件

讨论分析

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2016年护理不良事件分析报告会

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制

度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：

一、2016年护理不良事件汇总

2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。

表1：2016年度护理不良事件分类表

事件名称上报例数所占比例事件名称上报例数所占比例非计划性拔管23例%病房分娩1例%

跌倒/坠床22 例%漏取针1例%用药错误13例%违反操作规程1例%

标本采集错误9例%镜子损坏1例%烫伤8例%器械使用不当1例%

器械功能损坏2例%透析器凝血1例%输液外渗1例%器械清点错误1例%合计85例100%

图2：2016年度护理不良事件各科室分布图

图3：2016年度护理不良事件类型分布图

二、护理不良事件来源及后果：

2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。

三、主要不良事件分析：

1、非计划性拔管

1）住院患者非计划性拔管原因分析

2）患者发生非计划性拔管改进措施

①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确；

②责任护士掌握各留置管正确位置的方法；

③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合；

④对意识状态有评估，并进行有效的镇静；

⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束；

⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度；

⑦敷料松脱及时更换；

⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期；

⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。

2、跌倒

1）住院患者跌倒原因分析

2）患者发生跌倒改进措施

①护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视；

②对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容；

③指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助；

④注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏；

⑤帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴；

⑥提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。

四、护理工作中的安全隐患

1、护士的法律意识淡薄

护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育；

只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。

2、违反护理技术操作规程

未严格执行护理操作规程；

未严格落实各项护理核心制度；

违反消毒隔离、无菌技术操作规程；

特级或一般护理未按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录。

3、护理病历书写不规范

住院首次护理记录单对病人的跌倒/坠床风险评估不客观；

告知疾病相关知识无针对性；

护理记录单中存在记录与病人病情不相符的情况，没有及时倾听患者主诉；

医护记录不相符的现象；

无资质护士或实习生单独执业的现象。

4、护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练

抢救危重患者时应急能力差；

静脉输液时不能一针见血；

对呼吸机、除颤仪、简易呼吸器使用不熟练。

5、缺乏责任感，工作中粗心大意

护理人员未能按规定主动巡视病房；

观察病情不细致，忽视操作中的病情观察；

未能准确及时执行医嘱。

6、未能给患者提供良好的住院环境

病人出院后床单位未做终末消毒处理；

病房加床严重，房间拥挤；

病房卫生清理不及时。

五、预防措施

1、加强职业道德修养和工作责任心：良好的职业道德修养和责任感是做好护理工作的前提，只有不断加强自身职业道德修养、增强责任心，培养“慎独”精神和利他意识，遵循病人至上的宗旨，敬业爱岗，认真负责，才能圆满完成工作。

2、规范护理行为，提高沟通能力：据调查资料证明，患者满意率50%来自服务

性活动，因此，搞好护患关系是预防护患纠纷的前提。

3、护理人员要建立以人为本的服务理念，尊重患者自身的利益，恰当地运用沟

通技巧，耐心的指导患者及家属遵守医院规章制度，解答患者提出的问题，对患者及家属的过激言行要理解、同情、宽容，尽可能满足他们的需求，取得他们的理解和信任。

4、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性的学习医疗安全知识

和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。

5、加强业务学习和技能训练，不断提高护理质量：护理工作需要具备一定的理

论知识和操作技能，并要不断更新观念，更新知识，更新技术以提高应急工作能力，遇到危重患者才能沉着、冷静、有条不紊，争分夺秒地完成抢救治疗，从而减少纠纷的发生。

6、加强管理、履行管理职能：首先护理管理者要认真履行管理职能，勤检查、

勤督促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙的情况下，应合理调配人员，避免疲劳上岗。加大院、科两级督导检查力度，以便及时发现护理安全隐患，及时制定防范措施，真正做到对差错隐患早发现、早防范、早杜绝，确保护理工作安全。

结语：

护理安全是病人的基本要求！是医院生存的根本！是患者择医的标准之一！因此我们必须认清形势，摆正位置，明确责任，应用科学的管理手段，运用现代管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，为患者提供安全、放心、满意的优质护理服务。

护理部

护理不良事件成因分析及改进制度

护理不良事件成因分析及改 进制度 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严： 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不xx医嘱： 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱： 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程： 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为

明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 原因分析：导管滑脱事件增加

原因分析：压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施： 1、隐患事件上报少： （1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 （2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。 （3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。 （4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加： （1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收

护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告

2015年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2015年不良事件成因分析如下： 一、2015年护理不良事件汇总 护理不良事件共8件： 护理不良事件类型次数你比率% 护理不良事件类型次数男比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5 延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5 患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5 二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟治疗等。 2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格。 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，导致病人跌倒。 4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：给药错误，皮试结果不记录等。

5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 三、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 3、严格执行分级护理制度，整点巡视病房，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 5、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、褥疮的发生，降低护理风险的发生。 护理部 2015年12月28日

护理不良事件总结及分析

2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。

5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

护理不良事件案例成因分析报告

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表

一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进

（二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析： 改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

2017年护理不良事件分析报告 (全年)

2017年护理不良事件分析报告 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。 二、发生差错人员结构 导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。 三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药） 2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。 四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。

护理不良事件分析讨论会

不良事件教育培训与原因分析讨论 护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿 分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强 事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，

应考虑患者病情异常。 事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程 输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。 1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。

护理不良事件案例成因分析年度报告.doc

2016年护理不良事件案例成因分析年度报告2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判

断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 （二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情

2016年护理不良事件总结分析

2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下 一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1护理不良事件分类构成

2、事件原因构成： 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比

5、事件发生时间分析： 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢

固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。

2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录

2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录 时间：2019年04月26日15：00 地点：行政楼会议室 参加人员：全体护士长及护士长助理 主持人：总护士长姚美芳 内容： 一、不良事件经过： 1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪1 2.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。 2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。 3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了

医院护理不良事件报告单

XXX医院 护理不良事件报告单 填单日：年月日 在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分 2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障 □争吵/打架□其他： 3.不良事件发生前诊断： 4.患者情况： 5.不良事件发生24小时内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁 □其他: 6.不良事件前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他： 7.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他： 8.不良事件发生原因：□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关 □其他：

9.损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□剌伤□挫伤□溃烂□其他： 10.不良事件目击：□无□有，目击者： 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）： 12.是否通知家属：□是于时分通知家属。□否原因: 13.不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书写□其他： 14.不良事件发生时处理方法：(当班护士填写) □立即通知医生，时间：于时分通知医生；医生于时分看望患者。□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安） □收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意 □其他： 15.不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写) □报告护理部□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变 □其他： 16.科室是否发生过类似事件：□是(本年度次), □否 17.科室讨论分析： 18.改进意见(科室护士长填写)：

年度不良事件报告总结

消化内科2016年护理不良事件 成因分析年度总结 一、2016年护理不良事件汇总 2016年全年共发生护理不良事件11例：无伤害事件6例；轻度事件5例。 护理不良事件发生类型 事件类型列数比率 跌倒 1 9％输液反应 1 9％ 管路事件 1 9％ 药物事件8 73％ 合计11 100％图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严

重影响了医疗护理安全。 二、原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，

XXX医院护理不良事件报告单

护理不良事件报告单 填单日：年月日 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分 2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障 □争吵/打架□其他： 3.不良事件发生前诊断： 5.不良事件发生24小时内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁 □其他: 6.不良事件前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他： 7.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他： 8.不良事件发生原因：□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关 □其他： 9.损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□剌伤□挫伤□溃烂□其他： 10.不良事件目击：□无□有，目击者： 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结

果等情况）： 12.是否通知家属：□是于时分通知家属。□否原因: 13.不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书写□其他： 14.不良事件发生时处理方法：(当班护士填写) □立即通知医生，时间：于时分通知医生；医生于时分看望患者。□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安） □收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意 □其他： 15.不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写) □报告护理部□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变 □其他： 16.科室是否发生过类似事件：□是(本年度次), □否 17.科室讨论分析： 18.改进意见(科室护士长填写)： 19.护理部意见： 报告人：护士长：报告时间：

2017年护理不良事件总结分析

2017年护理不良事件总结分析 一、2017年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下 二、发生不良事件原因分析

（一）医嘱执行错误鱼骨图分析 1. 2.

竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

年度不良事件报告总结

心血管内科一病区 2013年护理不良事件成因分析年度报告 一、2013年护理不良事件汇总 2013年全年共发生护理不良事件10例：迹近错失事件1例；无伤害事件2例；轻度事件1例；中度事件3例；重度事件3例。 护理不良事件发生类型 全年不良事件统计 1 图1

由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 56 7 8人次2013年发生护理不良事件人员 图2 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 二、 原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或

漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

护理不良事件讨论分析

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下： 一、2016年护理不良事件汇总 2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。 表1：2016年度护理不良事件分类表 图2：2016年度护理不良事件各科室分布图

图3：2016年度护理不良事件类型分布图 二、护理不良事件来源及后果： 2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。 三、主要不良事件分析： 1、非计划性拔管 1）住院患者非计划性拔管原因分析 2）患者发生非计划性拔管改进措施 ①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确； ②责任护士掌握各留置管正确位置的方法；

③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合； ④对意识状态有评估，并进行有效的镇静； ⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束； ⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度； ⑦敷料松脱及时更换； ⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期； ⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。 2、跌倒 1）住院患者跌倒原因分析 2）患者发生跌倒改进措施 ①护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视； ②对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容； ③指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助； ④注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏； ⑤帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴； ⑥提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。 四、护理工作中的安全隐患 1、护士的法律意识淡薄 护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育；

护理不良事件记录本

护理不良事件记录本 医院 科室 年度

护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总 值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。

2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告 人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗 纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有 效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护 士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分 析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。