室性早搏射频消融治疗

室性早搏射频消融治疗

室性早搏(premature ventricular contraction，pvc)是一种最常见的心律失常，可见于正常人和各种心脏病患者。健康人群中，至少发生一次pvc的比例在12导联ecg查出率为0.78 ～6%，在24小时动态心电图查出率为39～80%［1］。

偶发室性早搏属于良性室性早搏，多由情绪激动、烟、酒、咖啡等引起，心脏无器质性病变。这种室性早搏一般在祛除诱因之后即可消失，对身体没有不良影响［2］。

一般认为有危害的室性早搏指的是有器质性心脏病变基础，如心肌病、冠心病等引起的室性早搏。它的危害多为室性早搏引起室性心动过速导致患者死亡率增加。因此，器质性心脏病如心肌肥厚、冠心病等患者，出现室性早搏时需要谨慎注意，频发性室性早搏有演变为严重心律失常、或导致心绞痛、心衰的可能。这种有预后意义的室性早搏需要在医生指导下用药，还需要针对诱发原因进行治疗。而既往的观点认为，正常心脏的频发室性早搏是良性的，无需处理［2］。正因为如此，临床医生往往对器质性心脏病频发室早关注较多，而对健康人群所发生的频发室性早搏的重视程度相对少。近几年，越来越多的研究发现，事实并非如此，正常心脏的频发室性早搏并非是完全良性的，也需要积极干预。

1 关于pvc诱发的心肌病样改变

2000年，chugh等报道了一例扩张型心肌病患者有频繁发作的室性早搏，射频消融治疗pvc后，心肌功能得到完全恢复，首

次证明pvc会诱发心肌病，其心脏征象和临床表现与扩张型心肌病一致，为心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy，tcm)［4］。后来又有多个临床研究证实，频发pvc可导致心脏扩大、二尖瓣返流、心胸比增大、心功能降低，且与pvc发作频度呈正相关［5,6,14～18］。2008年一个前瞻性研究，共入选108左室功能正常的无器质性心脏病患者，均为右室流出道室性早搏，且室早>10个/小时，随访5年。结果显示，24小时室性早搏次数在1000次以内的有24例，在1000～10000之间的有55例，大于10000次的有29例，5年后，左室功能异常发生率分别为4%、12%、34%，研究者认为，频发的右室流出道室性早搏是左室功能异常的独立预测因素［5］。另一报道，入选239例，均为无器质性心脏病的右室流出道或左室流出道早搏患者，根据早搏次数分组，24小时大于20000次为高危组，5 000～20000之间为中危组，1000～5000之间为低危组，平均随访5.6年。结果显示，高危组左室射血分数（ef）明显低于其它两组，而左室舒张末直径显著增大，提示频发的室性早搏会导致正常心脏的心肌病样改变［6］。

2 pvc诱发心肌病样改变的可能机制

由于目前不易获得频发pvc动物模型，pvc引起tcm的确切机制尚不清楚。pvc可起源于心脏多个部位，如左右室流出道、心尖部、基底部、侧壁、valsalva窦。据推测，左束支传导阻滞形态的pvc引起的tcm可能类似于长期快速右室心尖部起搏所致心功能不全。基础和临床研究证实，长期快速右室心尖部起搏可导致心

室重构，扩大，不均一性肥厚和心室间失同步，从而引起心功能不全［7］。此外，有学者推测，长期频发pvc引起心动过速可能导致心肌能量储备耗竭，心内膜下至心外膜下血流比异常，冠状动脉血流减少致心肌缺血，心肌细胞钙操纵异常，收缩蛋白下调，细胞外基质重构，β_肾上腺素反应性降低，自由基氧化应激损伤等，进而引起心功能不全［8,9］。但也有专家认为室性早搏病人24小时心跳次数并不比正常健康人多，可能反而是心动过缓导致的左室功能不全是其产生机理。因为每一个室性早搏都不能产生有效的心脏搏出，早搏时患者脉搏明显减弱，对于每天有30000～40000次室性早搏的患者来说，相当于减少了三分之一的心脏有效搏出，这就与严重心动过缓导致的后果相似，比如病态窦房结综合征或房室传导阻滞［6,10］。最近有研究发现特发性左室流出道室性心动过速（ vt）、pvc患者心肌血流灌注减少，而且发生神经重构，rfca治疗pvc和vt后，心肌血流灌注增加，神经重构明显改善，心功能恢复［11］。但是，也有许多人尽管频发早搏，心脏收缩功能并没有影响，提示存在个体差异及遗传因素参与［5,12］。

3 临床治疗策略：药物？

长期的心律失常是引起心肌病样改变的根本原因，因此，心肌病样改变治疗的关键在于消除或抑制引起心肌病样改变的心律失常。抗心律失常药物(aad)治疗是目前pvc的主要治疗措施，但aad无法根治心律失常，长期aad维持治疗有效性差，副作用大，患者依从性和耐受性不佳，不能降低总死亡率，有些甚至还增加

死亡率。循证医学证据表明，针对单一离子通道的抗心律失常药物均未达到治疗心律失常的现代评判标准：①遏制心律失常发生；

②降低心律失常死亡率；③降低总死亡率。即便是具有抑制钾、钠、钙等多种离子通道的胺碘酮，e miat研究发现其虽能降低心肌梗死后左心室功能不全患者心律失常死亡率，但不能降低总死亡率［13］。由于aad治疗pvc的有效性和安全性不尽如人意，当前不推荐使用aad治疗pvc所致的心肌病样改变。

4 射频消融(rfca)可有效逆转pvc导致的心肌病样改变

rfca是心律失常另一重要治疗策略，研究表明rfca可有效根治pvc，其技术成熟、并发症低，且成功率高。越来越多的临床研究证实，频发pvc导致的心肌病样改变经rfca治疗后，pvc 消失或显著减少，心脏结构和功能逆转［14～18］。yarlagadda等对27例有心力衰竭 (简称心衰)症状［左室射血分数(lvef)o.39±

0.06］、有单形性频发性pvc的患者成功进行射频消融治疗，8个月内心功能恢复正常(lvef：0.62±0.06，p10个／小时患者，22例有心衰者消融术后，18例lvef在6个月内恢复正常，从0.34增加到0.59；有4例手术失败，lvef恶化，从0.34降低至0.25［15］。taieb等报道了6例扩张型心肌病频发pvc的射频消融结果。4例pvc起源于右室，2例起源于左室。rfca前，5例心功能ⅰ级(nyha分级)，1例ⅱ级。消融后，lvef从(0.42±0.03)增至(0.57±0.03)(p＜0.01)，左室舒张未期内径从 (60 .0±3.5)mm降至(54.0±3.7)mm(p＜0.01)，患者临床症状消失［16］。200 9年波

兰研究入选2 2例无器质性心脏病、心超无节段性室壁运动异常、无高血压的室性早搏患者，24小时早搏超过1 000次，平均13000次/24小时，射频消融术后随访6个月，术后心功能明显改善。并且测定了最大运动试验的参数，无论是运动时间、最高心率，还是最大活动耐量均显著增高。进一步分析，发现术前早搏次数越多，术后各项指标改善程度越好［17］。2010年，wijnma alen等报道34名无器质性心脏病的室早患者，成功行射频消融术，平均随访13个月，以心超作为评价指标，发现尽管左室容积、lvef没有变化，但是左室纵向、横向变形明显改善［18］。blaauw 等对10项进行研究，认为室性早搏并不完全是良性的，射频消融治疗可以纠正室性早搏引起的心脏功能减退、心脏扩大，可作为这部分患者的治疗选择［12］。

5 rfca治疗pvc的策略

正因为已有许多研究与观察证实pvc能诱发心脏扩大、心功能降低，采用rfca术消除pvc后，心肌病样改变能成功逆传［14～18］。所以，2009年，欧洲和美国心律学会把pvc诱发的tcm列为vt消融的适应症，认为如果治疗及时，pvc诱发的tcm是可逆的，对于每天pvc≥5％的人，即使没有任何症状，需要随访，以防pvc 诱发tcm。如果左室功能已经降低，而没有其他的心衰病因，应考虑pvc诱发的tcm，并采用rfca治疗［19］。国内报道认为室性早搏射频消融的成功率及安全性与阵发性室上速相似，对于pvc所

致的tcm，rfca可作为当前首选治疗策略［20］。

为增加rfca治疗pvc的成功率，尤其是右室流出道之外的特殊部位的早搏，可考虑采用carto 或ensite三维标测系统进行心腔解剖结构，实施电压和激动标测。许多研究显示，相对于常规二维影像系统，三维标测系统能增加手术成功率，减少手术并发症［21～23］。

〔专家简介〕郑良荣（1963_），男，主任医师，浙江大学医学院附属第一医院心血管内科副主任、中华心电生理和心脏起搏学会电生理学组成员、浙江省心脏起搏与心电生理学会委员。1986年毕业于浙江医科大学医学系，1991年获得天津医科大学心脏起搏与心电生理硕士学位。2004年在加拿大多伦多总医院心导管室进修心房颤动射频消融治疗。擅长心律失常的心脏起搏和射频消融治疗，先天性心脏病的介入治疗，高血压、冠心病等各种心血管疾病的药物治疗。

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收稿日期：2011_10_22

室性早搏射频消融治疗

室性早搏射频消融治疗 室性早搏(premature ventricular contraction，pvc)是一种最常见的心律失常，可见于正常人和各种心脏病患者。健康人群中，至少发生一次pvc的比例在12导联ecg查出率为0.78 ～6%，在24小时动态心电图查出率为39～80%［1］。 偶发室性早搏属于良性室性早搏，多由情绪激动、烟、酒、咖啡等引起，心脏无器质性病变。这种室性早搏一般在祛除诱因之后即可消失，对身体没有不良影响［2］。 一般认为有危害的室性早搏指的是有器质性心脏病变基础，如心肌病、冠心病等引起的室性早搏。它的危害多为室性早搏引起室性心动过速导致患者死亡率增加。因此，器质性心脏病如心肌肥厚、冠心病等患者，出现室性早搏时需要谨慎注意，频发性室性早搏有演变为严重心律失常、或导致心绞痛、心衰的可能。这种有预后意义的室性早搏需要在医生指导下用药，还需要针对诱发原因进行治疗。而既往的观点认为，正常心脏的频发室性早搏是良性的，无需处理［2］。正因为如此，临床医生往往对器质性心脏病频发室早关注较多，而对健康人群所发生的频发室性早搏的重视程度相对少。近几年，越来越多的研究发现，事实并非如此，正常心脏的频发室性早搏并非是完全良性的，也需要积极干预。 1 关于pvc诱发的心肌病样改变 2000年，chugh等报道了一例扩张型心肌病患者有频繁发作的室性早搏，射频消融治疗pvc后，心肌功能得到完全恢复，首次证明

pvc会诱发心肌病，其心脏征象和临床表现与扩张型心肌病一致，为心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy，tcm)［4］。后来又有多个临床研究证实，频发pvc可导致心脏扩大、二尖瓣返流、心胸比增大、心功能降低，且与pvc发作频度呈正相关［5,6,14～18］。2008年一个前瞻性研究，共入选108左室功能正常的无器质性心脏病患者，均为右室流出道室性早搏，且室早>10个/小时，随访5年。结果显示，24小时室性早搏次数在1000次以内的有24例，在1000～10000之间的有55例，大于10000次的有29例，5年后，左室功能异常发生率分别为4%、12%、34%，研究者认为，频发的右室流出道室性早搏是左室功能异常的独立预测因素［5］。另一报道，入选239例，均为无器质性心脏病的右室流出道或左室流出道早搏患者，根据早搏次数分组，24小时大于20000次为高危组，5 000～20000之间为中危组，1000～5000之间为低危组，平均随访5.6年。结果显示，高危组左室射血分数（ef）明显低于其它两组，而左室舒张末直径显著增大，提示频发的室性早搏会导致正常心脏的心肌病样改变［6］。 2 pvc诱发心肌病样改变的可能机制 由于目前不易获得频发pvc动物模型，pvc引起tcm的确切机制尚不清楚。pvc可起源于心脏多个部位，如左右室流出道、心尖部、基底部、侧壁、valsalva窦。据推测，左束支传导阻滞形态的pvc 引起的tcm可能类似于长期快速右室心尖部起搏所致心功能不全。基础和临床研究证实，长期快速右室心尖部起搏可导致心室重构，

射频消融对室性早搏的疗效

射频消融对室性早搏的疗效 发表时间：2016-06-16T13:54:54.577Z 来源：《医师在线》2016年3月第6期作者：毕雪峰 [导读] 室性早搏的发病率较高，发病人群包括正常的健康人群和各种心脏病患者，其中以中老年人为主。 毕雪峰 （饶河县中医院心内科黑龙江双鸭山 155700） 【摘要】：目的：探究射频消融治疗室性早搏的临床疗效。方法：选取我院收治的90例室性早搏患者作为研究对象，收治年限在2012年4月~2015年4月之间，将其随机分为对照组和观察组，每组45例。对照组患者使用抗心律失常的药物治疗，观察组患者行射频消融治疗。对比两组患者治疗后的左心室功能。结果：观察组室性早搏患者的LVEF（67.98±5.42）%、LVEDD（45.79±5.45）mm以及LVESD （34.98±4.95）mm均优于对照组患者（P＜0.05）。结论：针对室性早搏的患者，使用射频消融治疗能够有效改善左心室功能，值得广泛推荐使用。 【关键词】：射频消融；室性早搏；疗效 室性早搏的发病率较高，发病人群包括正常的健康人群和各种心脏病患者，其中以中老年人为主。有的患者没有明显的临床症状，但有的患者心功能会迅速衰竭。以往通常使用药物进行治疗，疗效较差，近年来，临床上多以射频消融来应对该病症 [1]。本次研究选取我院收治的90例室性早搏患者作为研究对象，探究射频消融治疗室性早搏的临床疗效。 1 基线资料和方法 1.1 基线资料 选取我院收治的90例室性早搏患者作为研究对象，收治年限在2012年4月~2015年4月之间，将其随机分为对照组和观察组，每组45例。 对照组：该组共25例男性患者，20例女性患者，年龄跨度为36~70岁，平均年龄为（53.25±1.25）岁。 观察组：该组共25例男性患者，20例女性患者，年龄跨度为37~69岁，平均年龄为（53.26±1.24）岁。 经统计学分析，两组室性早搏患者的平均年龄、性别分布等基线资料无明显差异（P＞0.05），两组患者的数据资料可用于研究对比当中。 1.2 方法 对照组：该组室性早搏患者给予钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂以及钠通道阻滞剂等抗心律失常的药物进行治疗。 观察组：该组室性早搏患者行射频消融治疗。患者在局麻后，穿刺股静脉和锁骨下静脉，将电极导管放置于希氏束、冠状静脉窦、高位右心房以及右心室。在起搏标测时，将十二个心电图导联QRS波形与室性早搏图形一致的起搏部位定为消融靶点 [2]。在激动标测时，大头导管的局部电图需要提前体表室性期前收缩30毫秒以上。冷盐水导管放电时，将温度设定为45℃，功率设为30瓦，盐水流速为25毫升/分钟。消融功率为20~25瓦。在放电10秒内，室性早搏消失者为有效。巩固消融1分钟后，观察半小时，并行心室刺激[3]。 1.3 评价指标 对经不同治疗的两组室性早搏患者的左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）以及左室收缩末期内径（LVESD）进行观察。 1.4 统计学处理 两组室性早搏患者的治疗对比数据，均需接受统计学软件SPSS18.0的计算，LVEF、LVEDD以及LVESD等指标使用计量资料表示，组间通过T检验对比，若两组数据间的P值＜0.05，代表差异具有统计学意义。 2 结果 经过治疗之后，观察组室性早搏患者的左室射血分数、左室舒张末期内径以及左室收缩末期内径均优于对照组患者（P＜0.05）。 具体结果如表1所示： 表1：对比两组室性早搏患者的左室心功能 注：*与对照组相比较（P＜0.05）。 3 讨论 室性早搏是一种常见的心律失常，其临床症状存在很大的变异性。可从无症状或轻微心悸，逐渐发展成为恶性心率失常，可导致患者黑蒙或昏厥，严重的患者甚至会猝死。该病症可见于器质性心脏病患者，也可见于健康的正常人[4]。室性早搏时，心脏的每搏射血量会降低，如果长期频繁发作，极易引发心肌病和心脏扩张。 针对室性早搏，治疗的方法主要包括药物治疗和射频消融这两种。以往临床上通常给予β受体阻滞剂以及钠通道阻滞剂等抗心律失常的药物进行治疗。虽然可以取得一定的效果，但是对于伴有明显临床症状的室性早搏患者，则疗效较差，甚至会出现药源性心律失常的情况[5]。而且长期服药，所产生的副作用较大，患者难以耐受。经过多次临床实践发现，使用射频消融的方式治疗室性早搏，可以有效提升患者的LVEF，降低患者的LVEDD和LVESD。表明射频消融能够有效提升患者的心脏每搏射血量，使增大的左心室有所回缩，进而改善患者的左心室功能[6]。室性早搏患者心功能失调的原因至今尚未明确，或许是因为心动过速，导致心肌能量储备耗尽，从而引发左心室功能失调。及时行射频消融治疗能够有效消除室性前期收缩，避免室性早搏导致心肌不可逆的形态学和电学发生重构。与此同时，还能减少患者的治疗费用，提高其生活质量[7]。经过本次的调查研究，观察组室性早搏患者的左室射血分数（67.98±5.42）%、左室舒张末期内径（45.79±5.45）mm以及左室收缩末期内径（34.98±4.95）mm均优于对照组患者（P＜0.05）。学者马吉颖在《射频消融在室性早搏治疗

特发性室性心律失常的起源部位和射频消融手术成功率

特发性室性心动过速的起源位置与射频 消融成功率 特发性室性心动过速(Idiopathic ventricular tachycardia，IVT)是指不伴有明显器质性心脏病，亦排除了代谢或电解质异常、遗传性心脏疾病的室性心动过速。IVT可以起源于心内膜、心肌以及心外膜[1]。而最常见的起源部位是右心室流出道和左室间隔面中后部(即左后分支的浦肯野纤维网处)[2]。尽管多数预后是良好的，少数患者依然有猝死的潜在风险。有资料显示，发生在医院外猝死幸存者中5-10％为无器质性心脏病和体表心电图异常改变的原发性室颤所致。 射频消融（Radiofrequency catheter ablation RFCA）作为一种安全、有效的根治性技术目前已经成为IVT获得根治的首选治疗方法。基于RFCA技术的成熟和对心脏性猝死发生机制的深刻认识，国内外已经积极的使用这一手段治疗IVT，预防可能猝死的风险。标测的手段也日益更新。只要手术中能够成功标测到起源部位，成功率可以达到90-95％，复发率大约只有5％，而并发症小于1％。手术的成功率及近、远期复发率同IVT起源部位还是紧密关联的。 1.心室流出道 Ito等[3]将流出道分为六个部位：右室间隔部、右室游离壁、临近希氏束区、左室心内膜、左冠窦和远离左冠窦的左室外膜。

1.1右室流出道 IVT最常见的起源部位是右室流出道（Right ventricular outflow tract, RVOT），高达80％以上[4]。右室流出道是一个几乎垂直的管状结构，上至肺动脉瓣，下至三尖瓣。Chinushi等[5]早在上世纪90年代即对13例源自右室流出道的IVT进行射频消融治疗，其中9例起源游离壁，4例间隔部，手术成功率达100％。经过18个月的观察，仅有1例复发。Rodolfo Ventura等[6]进行了长达10年左右的随访，在71例射频消融的病例中成功率82％，但是长期随访还有30例复发，平均复发时间5.13年。43例复发及手术不成功患者中有20例再次手术，之后未再复发。遗憾的是未能够对RVOT再进行细分。 彭健[7]等对86例RVOT患者进行射频消融治疗，ECG均为左束支阻滞图形，额面电轴向下。采取起搏标测的方法，手术成功率达到100％，随访过程中有5例复发，经再次手术成功消融。吴晓羽等[8]在2004年至2007年间对84例RVOT患者进行消融，其中间隔部起源69例，游离壁起源15例。失败者游离壁4例，间隔部1例；复发游离壁7例，间隔部5例。值得注意的是其中有11例采用了非接触激动标测系统Ensite 3000进行标测的，在该系统的指导下全部消融成功，与传统的标测方法相比较消融策略更具合理性，特别适用于血流动力学不稳定性或非持续性室性心律失常的心内膜激动模式。陈刚等[9]总结925例IVT患者中RVOT为486例，间隔面起源的占78％，游离壁起源的占10％，起源于间隔面和游离壁之间部位占12％。采用心内膜标测结合起搏标测进行射频消融，即刻成功率89.3％。

射频消融术治疗小儿快速心律失常中的麻醉体会

射频消融术治疗小儿快速心律失常中的麻醉体会 发表时间：2018-05-11T15:19:10.197Z 来源：《临床医学教育》2018年4期作者：张旭辉艾有旭何萍 [导读] 射频导管消融（RFCA）广泛应用于根治预激综合症、房性心动过速、房室结折返性心动过速、特发性室性心动过速等取得很好的疗效 解放军305医院麻醉科中国北京 100000 【摘要】目的：探讨射频消融术治疗小儿快速心律失常的麻醉处理方法。方法：60例室上性心动过速接受射频消融术患儿。术前禁食4~6小时，麻醉前0.5小时肌注东莨菪碱0.01mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg。入室后面罩给氧，持续监测呼吸、心率、血压、ECG、SPO2等生命体征；静注杜冷丁、咪唑安定和异丙酚并辅以充分局麻下完成手术。结果：2例患儿因无法诱导出心动过速导致手术失败，全部患儿在局麻复合非气管内插管静脉麻醉下完成手术，效果满意。结论：使用度冷丁、咪唑安定和异丙酚等药为基础麻醉，在加用局麻的情况下用 于小儿射频消融术，具有起效快、对呼吸循环影响小、麻醉管理方便、病人苏醒快、对手术无明显影响的特点，是一种安全有效的麻醉方法。 【关键词】儿童；先天性心脏病；快速心律失常；射频消融术；麻醉 【Abstract】Objective To investigate the anesthesia methods for Radiofrequency Catheter Ablation in children with Tachycardia. Methods sixty cases with RFCA operated under basal anesthesia with dolatine and midazolam and propofol were injected through persistent minimally injecting pump to keep appropriate depth of anesthesia.Results Anesthesia was carried out successfully in forty interventional pro-cedures.There was no significant difference in mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)pre-anesthesia and post-anesthesia.Two cases took place hypoxemia.Three cases took place arrhythmia.Conclusion It is critical that sufficient preoperative preparation,proper application of anesthetic drug and vital signs monitoring for interventional surgery. 【Key words】Child； congenital； Tachycardia ；RFCA ； Anesthesia 射频导管消融（RFCA）广泛应用于根治预激综合症、房性心动过速、房室结折返性心动过速、特发性室性心动过速等取得很好的疗效，由于其成功率高，创伤小及相对安全，已经成为根治上诉心律失常的首选。导管射频消融（RFCA）可相对安全有效地用于治疗小儿快速型心律失常[1]。但对小儿手术，局部麻醉或者单次使用镇痛药物均无法取得满意的效果，而全身麻醉药物对术中患儿心肌有正性变力作用，为保证手术顺利进行及患儿安全、无痛，我们自2003年采用杜冷丁，咪唑安定复合局部麻醉应用于小儿射频消融术，取得满意效果。 资料与方法 一般资料60例患儿中，ASAⅠ或Ⅱ级，男21例，女39例，年龄1~12岁，体重6~45kg。患儿术前均有频发的阵发性室上性心动过速，药物疗效不佳或反复复发，心脏多无明显器质性病变。全部病例均经临床体检，肺功能基本正常、ECG、胸部X线片及心脏彩超检查确诊无其它心脏合并症。 麻醉方法术前禁食6 h，禁饮4 h，病房用留置针预先开放外周静脉，术前30~45 min肌注咪唑安定0.1 mg/kg、东莨菪碱0.01 mg/kg。导管室准备好氧气、加压面罩、呼吸气囊、咽喉镜、气管插管、吸引器、麻醉和抢救药品。患儿入室后常规面罩吸氧，监测SBP、DBP、MAP、HR、RR和SpO2。依次静注杜冷丁1mg/kg、咪唑安定0.02mg/kg、丙泊酚1mg/kg，给予充分的局部浸润麻醉后进行手术操作，不行气管内插管，保留自主呼吸。 统计学方法运用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量数据以x±s表示，组间比较采用团体t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 结果全部患儿均顺利完成手术，手术时间70~300min，平均130min。术后苏醒时间为5~40min，平均30min。术中患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）轻度下降，与麻醉前比较差异无统计学意义（P>0.05），无一例出现肢动、恶心呕吐。心率除人工诱发出现室上性心动过速外，其余时间均保持平稳；术中部分数患儿有舌后坠（3例），呼吸频率下降及幅度变浅（12例），从而导致脉搏血氧饱和度下降（低于90%），经托下颌、加大吸氧流量等简单处理后恢复正常。患儿完全清醒后送回病房。 讨论 射频消融术过程中，手术需要反复标测定位，要反复诱发阵发性室上性心动过速，会明显影响血流动力学，故术中需保证患者呼吸、循环功能平稳，力求尽可能减少室上性心动过速对血流动力学的干扰。故选择合适的麻醉方法，减少麻醉药物对手术的影响，维持合适的麻醉深度，维持患者生命体征平稳是麻醉手术的关键[2]。 在射频消融前，首先要通过刺激患儿心脏诱发室上性心动过速，对逆传点进行标测，从而确定手术部位。因此，是否诱发出室上性心动过速是手术能否成功的关键。王文贤等[3]认为，一些影响房室传导功能，或使迷走神经张力增加及房室结内传导阻滞的麻醉药物，可能影响术中室上性心动过速的诱发，应尽量避免使用。氯胺酮可延长心肌有效不应期，有一定抗心律失常作用，以其静脉注射可使窦房结恢复时间及房室传导时间明显延长，可直接抑制窦房结的起搏功能，明显影响室上性心动过速的诱发。虽然有人认为阿托品等抗胆碱类药物能增加室上性心动过速的诱发几率[4]，但我们认为其会改变心脏的内环境，可能导致无法成功诱导出室上性心动过速。异丙酚[5])是一种快速，短效的静脉麻醉药，苏醒快而平稳，几乎没有蓄积效应及令人头疼的精神症状。咪唑安定具有抗焦虑，镇静催眠的作用，对呼吸循环抑制作用轻，是理想的麻醉用药。杜冷丁[6]具较强的镇静镇痛效果，静脉注射作用时间为30~60分钟，但其残留镇痛作用可持续4~6小时。加用度冷丁、咪唑安定可减少异丙酚的用量及延长给药时间，增加麻醉的平稳性。 由于小儿的特殊性，麻醉中应当注意以下几方面：a麻醉管理尤其是气道管理对于麻醉和手术进行最为重要。小儿呼吸系统发育不够完善，氧贮备能力及对缺氧的耐受力都较低，儿童头大、舌大、喉头高、易产生舌后坠；儿童分泌物较多,增加了气道的敏感性，易产生喉痉挛和气管支气管平滑肌痉挛。故呼吸道并发症是小儿麻醉最常见的并发症[7]。麻醉前应作好禁食、禁饮准备，检查有无呼吸道并发症，保证呼吸道通畅。异丙酚、咪唑安定对呼吸抑制较轻，杜冷丁对呼吸有一定的抑制作用，而几种药物的联合运用对呼吸系统的抑制作用不可小视。本组有15例次患儿出现不同程度的呼吸抑制，经简单处理都很快恢复正常。因此有必要加强呼吸监测，及时发现和处理异常情况。特别是舌后坠等上呼吸道不畅要引起重视，否则处理不及时将引起严重后果。b在介入治疗中要保持患者的体温，婴幼儿体温调节中枢发育不全，皮下脂肪少，体表面积和体重的比例偏大，容易散热。易导致体温过低而苏醒延迟。保温措施包括保持室温不低于25℃，输液加温。无菌敷料尽量保持干燥，如有潮湿立即更换等。c小儿麻醉期间输液是保证手术安全的重要措施之一，小儿水代谢比成人快,不能耐受脱水。手术前禁食及手术创伤均有液体丧失，必须及时补充。在进行介入治疗时，儿童股动脉、股静脉比较细，直径较小，而导管较

射频导管消融治疗左心室室性早搏

射频导管消融治疗左心室室性早搏【摘要】目的:评价射频导管消融治疗左心室室性早搏的疗效及安全性。方法:对4例顽固性频发左心室室性早搏患者（起源于左冠状动脉窦内1例，靶点距左冠状动脉开口约1.5 cm，起源于左心室前上间隔左前分支分布区1例、下后间隔左后分支分布区2例）采用起搏和(或)激动顺序标测的方法进行射频导管消融治疗。结果:4例患者均成功进行消融治疗，室性早搏由术前的14326～24218次/24 h改善至术后的0次/24 h，无明显的并发症。结论:射频导管消融治疗左心室室性早搏是有效的，对频发左心室室性早搏（>10000次/24 h）伴有明显临床症状者，可选择射频导管消融进行治疗。 【关键词】左心室室性早搏导管消融射频电流 室性早搏是临床上最常见的心律失常，发生人群相当广泛，包括正常健康人和各种心脏病患者。近年来，国内许多单位对左、右心室流出道室性早搏进行了成功的射频导管消融治疗。我们采用射频导管消融治疗左心室室性早搏4例，现将结果报告如下。 1 临床资料 例1 患者女性，72岁。反复心悸、胸闷2年，多次心电图检查

示频发室性早搏，多种抗心律失常药物治疗效果不佳入院。常规12导联心电图（见图1）示频发室性早搏呈二联律，其QRS波形态在Ⅰ导联呈rs型，aVR、aVL导联均呈QS型；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～6导联均呈单向R波，V1、V2导联呈Rs型，其R高度/S高度比值分别为2.25及2.13，胸前导联移行区在V1导联，24 h动态心电图单源室性早搏总数14326次/24 h。X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病。入院后在左冠状动脉窦内（左冠状动脉开口下方约1.5 cm）射频消融成功，术后24 h复查动态心电图未见室性早搏。随访1.5年无复发。 例2 患者男性，54岁。心悸、胸闷年余，多次心电图检查示频发室性早搏，动态心电图示室性早搏18624～24316次/24 h，多种抗心律失常药物治疗效果不佳入院。X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病。血电解质、肝肾功能等检查正常。常规12导联心电图（见图2）示频发室性早搏，早搏联律间期不等，有最小公倍数，可见室性融合波，其QRS波群呈典型右束支阻滞（RBBB）图形，电轴右偏，在Ⅰ、aVL导联呈rs(S)型， aVR导联呈Qr型；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～6导联呈qR或qRs型，V1导联呈rsR'型、V2～4导联呈r(R)s 型，考虑左前分支并行心律性室性早搏。入院后行心脏电生理检查及射频消融术，在左心室前上（左前分支分布区）间隔找到理想靶点并一次放电成功（见图3），术后室性早搏消失，随访4个月无复发。

室性早搏的定位诊断

室性早搏的定位诊断 1）室间隔早搏：基本心律室内传导正常，室性早搏波形与同导联上室上型QRS—T波形基本相同，基本心律室内传导异常，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。 2）右束支性早搏：室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形，但与真正的左束支阻滞不同，V1导联室性早搏的r波较窦性r 波小。 3）右室肌性早搏：室性早搏类似完全性左束支阻滞图形，但与左束支阻滞不同：①V1导联室性r波〉窦性r波。②窦性早搏电轴在+900左右，而左束支阻滞时多正常或左偏。 4）左前分支性早搏：室性早搏QRS—T波群呈右束支+左后分支阻滞图形。 5）左后分支性早搏：室性早搏QRS—T波群呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形。 6）左束支性早搏：室性早搏呈右束支阻滞图形。 7）左室性早搏：室性早搏类似右束支阻滞图形与右束支阻滞不同点在于：①V1的R波通常较大，或呈单向R波。②V5导联的S波较深，呈RS或rs型。

8）心室前壁早搏：室性早搏的QRS主波方向在V1~V6导联上朝向下方。 9）心尖部早搏：室性早搏的QRS主波方向在Ⅱ、Ⅲ、avF朝下。 10）心底部早搏：Ⅱ、Ⅲ、avF主波向上。 功能性室早和器质性室早的判断 1.器质性室性早搏多起源于左室,功能性室性早搏多起源于右室,尤其是右室流出道,其次是心尖部。 2.器质性心脏病组提示自主神经功能受损和失衡,存在交感神经张力增高和副交感神经张力降低,也可能器质性心脏病加重了自主神经系统功能的损害;无心脏病组提示副交感神经张力降低。 室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。 根据起源部位不同而分类：