医院控烟监督巡查记录表

XXXX人民医院

控烟监督巡查记录表

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说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。

控烟监督员督查记录表

大安小学控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√ 注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：杨娟 太平中心校 2014年5月9日 太平中心学校

控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√ 注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：杨祥 太平中心校 2014年5月15日 太平中心学校

控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√ 注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：刘青艳 太平中心校 2014年5月21日 太平中心学校

控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√ 注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：刘伟 太平中心校 2014年5月29日 太平中心学校

控烟监督员、巡查员工作记录用表

控烟监督员、巡查员工作记录用表九龙山镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟 巡查工作记录表 监督日期: 年月日监督员: 项目科室内外禁烟标识科室内外对吸烟人员无烟具烟醒目无缺备注无人员吸烟有劝阻指导科室蒂失 办公室公卫科临床科室护理部医技科药剂科 控烟监督员对发现问题进行实际记录如下: 备注:此表用于控烟监督员不定时对各科室进行督察工作记录用。 九龙山镇中心卫生院创建“无烟单位” 控烟巡查员工作记录表 填写日期: 年月日巡查员: 1(是否看到科室负责人在办公区域吸烟, 是否 2(是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟, 是否 如是～有人吸烟 2(是否看到有人劝阻吸烟, 是否 3(是否看到有来访者在科室吸烟,是否无来访者 4(是否看到有人劝阻来访者吸烟,是否无来访者吸烟 5(是否看到该科室成员中有人敬烟,是否 6(是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟, 是否 7(是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟,是否如有～请填写该场处名称 8(科室范围内是否有明显禁烟标志, 是否

9(科室范围内是否看到烟头, 是否 10(科室范围内是否摆放烟具, 是否 11(科室范围内是否闻到烟味, 是否 12(科室负责人是否有人吸烟,是否 13(科室负责人是否有人戒烟,是否 14(科室其他成员是否有人戒烟,是否 15(是否组织职工学习控烟知识,是否 如有～是否有记录,是否 16(其他～请填写 。 备注:此表用于巡查员不定时对院内各科室进行巡查记录时工作记录用。 九龙山镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟 巡查监督员督察登记表 时间发现问题巡查人 备注:此表用于对院内各科室控烟巡查监督员平时巡查～对巡查具体情况进行登记用。

控烟监督员督查记录表格模板

精心整理 新袁庄小学控烟监督巡查记录表 20---20()第周 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？ 2 是否看到教师在校园内吸烟？ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？ 7 巡查范围是否看到烟头？ 8 巡查范围是否闻到烟味？ 劝导时间劝导地点吸烟者劝导效果 注：如实填写，请在“是”、“否”选项中打“√” 此表由监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：值班校领导： 太平中心校 2014年5月9日 太平中心学校 控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否

1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√ 注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：杨祥 太平中心校 2014年5月15日 太平中心学校 控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√

注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：刘青艳 太平中心校 2014年5月21日 太平中心学校 控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√ 注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：刘伟 太平中心校 2014年5月29日 太平中心学校 控烟监督员督查记录表