美国凯撒医疗集团模式

在拜访卫计委卫生发展研究中心相关研究室客户的时候，不止一次提到美国凯撒模式。客户表示他们与凯撒医疗集团沟通，做相关研究。卫计委愿意学习借鉴凯撒医疗集团整合型医疗保健模式经验，在分级诊疗、社区健康促进、支付制度、医院管理等方面进行学习并且借鉴。

目前有近30%的美国人选择了集医疗服务和医疗保险于一体的凯

撒医疗集团作为参保单位。凯撒医疗集团采取的医疗保险和医疗服务统一管理模式，坚持预防为主、防治结合的理念，在探索加强疾病预防控制、推进健康管理和降低医疗成本等方面显示出了良好的发展前景，对于推进我国医药卫生体制改革具有借鉴意义。

美国凯撒模式的基本介绍：

一、基本情况

美国医疗卫生体制的特点是以市场作为卫生资源配置的主要手段。过度的市场化、多元化和分散化导致医疗卫生资源配

置效率较低、医疗服务体系运行成本过高、医疗保险覆盖面不

足等突出问题。虽然美国的医疗卫生体制整体情况不尽如人意，但研究表明，以凯撒医疗集团为代表的整合型医疗保健模式在

同等投入情况下，其效果比英国的“国家卫生服务体系”（NHS）更好。

凯撒整合型医疗模式的雏形形成于上世纪30年代。凯撒是一个在边远地区修水坝的企业家，为了解决雇佣工人及家庭成员的医疗保健问题，他与一名叫卡费德的医生签订合同，设置医院，聘请医生，为企业工人及其家属提供医疗服务。卡费德医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬，由此预付式团体医疗服务模式逐渐形成。二战后，凯撒医疗集团成立，这种预付式团体医疗服务开始向社会开放，允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务。目前，凯撒医疗集团在美国拥有890万会员，覆盖8个地区、9个州和哥伦比亚特区。其中78%为

公司企业集体参保，17%为政府购买的穷人、老人医疗保险服务，5%为个人参保。

凯撒医疗集团奉行的是集医疗保险和医疗服务于一体的管

理理念。参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。会员按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务。在组织结构方面，凯撒医疗集团共设有35个集医教

研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊冶。医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治。边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。

二、主要特点

（一）以健康为中心的基本理念。

凯撒医疗集团强调以健康为中心的服务理念，具体表现在三个方面：

一是注重对疾病的预防和人群的健康管理，对服务的个体和群体进行有针对性的健康指导和干预；

二是注重为服务对象提供全程、连续的医疗服务；

三是注重尊重服务对象的需要和选择，强调生活质量，鼓励其参与自身的健康管理。

（二）建立整合、协同化的服务体系。

主要是实现了三个整合。

一是医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。

二是供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。

三是服务提供模式的纵向和横向整合。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。

（三）实行精细化、现代化的医院管理。

一是对医疗质量的管理。设定严格的疾病诊疗规范、标准和临床路径，建立质量监控指标体系。

二是对医疗服务流程的管理。将就医流程进行拆解和整合，相关的医疗流程采用并联方式同步进行，尽可能简化不必要的医疗程序。

三是对医务人员的绩效考核管理。建立严密的考核体系，利用平衡计分卡等现代化管理手段对服务质量、效率、服务对象满意度和团队合作贡献度等进行考核。

四是对诊疗方案和适宜技术选择的管理。采用基于临床案例的随机对照研究、循证医学研究和成本效果分析等卫生经济学评价方法，实现对拟选择方案的科学决策。

（四）以信息化作为技术支撑。

美国管理式医疗简介

美国管理式医疗简介 在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。雇主、消费者与政府政策的决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。如果医疗费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医疗服务就会变得比较困难。除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分关注所提供医疗服务的质量问题等。虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。在改革的各种尝试中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。为此，美国信诺保险集团北京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了《美国管理式医疗简介》，仅供中国 读者参考。 什么是管理式医疗? 管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。在此，我们大致可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系

●建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提 1 2 3、由门诊主治医生来管

4 5 6、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本 管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。基本 传统的医疗保险与管理式医疗在运作与目的上有些根本的差别，如表1 传统医疗保险与管理式医疗的差别(表一) 传统医疗保险管理式医疗 对于医疗服务提供者的选择没有限制 以按服务付费方式支付医疗服务提供者

建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供 保管理式医疗机构积极地制定衡量与监督 管理式医疗是以市场为导向的。今天，购买管理式医疗服务的消费者要求：更有力的控制医疗费用；更优质的医疗服务；医疗服务提供者的负责与可靠；管理式医疗组织财务状况良好并且管理有效。保险公司的业务曾经仅局限于为医疗服务供给资金这方面。管理式医疗向保险公司提出了挑战，迫使它们要发挥新的作用。保险公司现在需要建立向消费者提供医疗服 二、管理 管理式医疗发展的原因主要有两方面：医疗费用的日益增长；目前传统的医疗保险对于这种 美国人过去在很大的程度上是依靠传统的商业医疗保险来为其支付医疗保险费用的，他们向保险公司支付一笔保费，然后保险公司按照保单的规定支付他们的医疗费用帐单。这一制度在过去曾经获得了成功，但目前其动作遇到了一些实际的困难，医疗服务费用变得非常昂贵，

中国航天科技集团下属五个研究院

中国航天科技集团下属五个研究院，两个基地： xx运载火箭研究院（第一研究院）xx 中国空间技术研究院（第五研究院）xx xx航天技术研究院（第八研究院）xx 航天化学动力技术研究院（第四研究院）陕西 中国航天电子基础技术研究院（第九研究院）北京 xx航天工业总公司（062基地）xx 西安航天科技工业总公司（067基地）陕西 中国航天科工集团下属单位： 中国航天科工防御技术研究院 xx航天xx有限责任公司 中国航天科工飞航技术研究院 国营风华机械厂 中国航天科工动力技术研究院 xx晨光集团有限责任公司 中国航天建筑设计研究院 国营新兴仪器厂 xx机电工程总体设计部 xx长虹机器制造公司 中国航天科工集团○六一基地

航天科工磁电有限公司 中国航天科工集团066基地 xx航天工业总公司 xx航天管理局 xx电子设备研究所 xx航天新光集团有限公司 xx航天疗养院 航天信息股份有限公司 大连航天疗养院 xx航天管理干部学院 航天机电财务有限责任公司 xx航天工业总公司 xx培训中心 机关服务中心 航天科工xx集团有限公司 航天清华xx技术有限公司 xx无线电测量研究所 航天科工集团公司 北京航天测控技术开发公司 华创天元实业发展有限责任公司中国航天华晨汽车工业有限公司

天通计算机应用技术中心 中国航天系统工程公司 航天xx礼品中心 航天固体运载火箭有限公司 xx航源机电设备有限公司 航天科工机电设备有限公司 航天xx股份有限公司 华迪计算机公司 中国航天物资中心 xx开发中心 航天信息股份有限公司 xx航天微电机公司 xxxx工业总公司 航天xx电动车技术有限公司 xx航天长宇机电总厂 xx航天诚远精密机械有限公司 xx航天教育集团 xx航天华羚科技有限公司 xx航天静烈科技有限公司 北京航天长峰股份有限公司弘华环保设备分公司北京航天长峰股份有限公司弘华制药机械分公司

美国医疗保险制度启示

美国医疗保险制度的考察与启示美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，但其有较为完善的商业保险，政府为老年人和低收入人群提供了医疗保障。本文通过分析美国医疗保险制度，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，得出建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情、需要体现社会公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐下多途径保障的启示 一、美国的医疗保险制度概况 美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，对一定贫困线以下的人口却有专门的免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下： （一）私人医疗保险 （二） 美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance)﹐这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。80年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销(Cost-BasedReimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约，面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是"按人收费"(Capitation-BasedReimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。"医疗保障组织"(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端﹐主要是选择性较差。

必读美国移动医疗的五大商业模式

【必读】美国移动医疗的最新五大商业模式2014-08-06?健康智汇 智汇君按：移动医疗可谓是医疗产业的“当红炸子鸡”，但是大多数只见打鸣，不见下蛋。美国是移动医疗创新的前沿阵地，虽然医疗体制与我国有所不同，但基本的商业模式是相通的。智汇君为大家精选了川财证券的这篇研报，分析了美国移动医疗最新的五种商业模式，干货甚多，读后必有收获。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 移动医疗的核心仍然是医疗，因此，移动医疗的核心闭环必然是医疗机构（医疗服务提供方）、保险公司（医疗服务支付方式）和病人（医疗服务主体）这三者构成的，而“移动”的因子则主要体现在围绕这三方参与者有哪些模式的创新，并最终如何实现盈利的闭环。 医疗机构的服务主要有三大类：医院——提供场所，医生——提供人力，药械——提供产品，因此围绕切入点的不同，有三大类的商业模式。 而医疗服务的支付方保险公司，也有公益性、政府性和商业性三大类，对应不同的服务目标，也有三大类商业模式。 最后针对消费者，也有健康人、病人、和愈后慢性病人三类，也可以以此为切入点设计商业模式。 因此，我们从盈利模式来梳理移动医疗的商业模式，即向谁服务，谁付费，决定了不同的商业模式。 目前医疗信息化应用部署最多的是信息/通信和监测类应用，监控和诊断应用的普遍性次之。美国在移动医疗服务应用的部署和规划方面是全球领先的。全球一半以上的应用在美国，欧洲约占1/5，非洲拉美占12%，亚太地区占4%。美国是移动医疗健康方面最大的市场，特别是在信息/通信交互应用方面。这与美国的私立医疗系统快速筹集资金的能力有关，这使得其有能力部署高级通信和数据服务，而且在计费管理和数据管理方面具有较大的灵活性。 整体来看，欧洲在互联网、信息化等方面表现比美国要弱，因此互联网医疗的成功模式并不多，主要有几个方面的原因，首先创新环境相对较差，缺少像硅谷这样的创业土壤；其次，欧洲的监管机制严格，因此有潜力的欧洲企业例如以色列在寻求进一步发展的时候都将总部迁到美国，互联网公司在相对自由的市场经济发展的会更加顺利，最后语言分散也是主要原因。因此我们对模式的分析主要集中在美国市场。 1.以Provider为切入的商业模式 模式1：从Provider（医院）切入：重点在于流程创新

国外医疗保险制度模式及其对我国的启示

沈阳理工大学 毕业设计（论文） 题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启 示 摘要 医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。

关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障

Abstract Medical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system． Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security

医疗服务体系的纵向整合模式及其选择

医疗服务体系的纵向整合模式及其选择 林闽钢　张瑞利 （南京大学 政府管理学院社会保障系，江苏 南京 ２１００２３） 摘要：多年来，医疗服务体系纵向整合一直是一个全球范围发展的主流趋势。本文通过对国外医疗服务体系纵向整合四个模式及其代表国家的分析，试图阐释这些模式多样性的原因。同时，从我国医疗服务体系纵向整合的实践出发，选择江苏镇江作为地区系统性医疗服务体系纵向整合的典型代表进行分析，据此提出我国医疗服务体系纵向整合的发展方向和政策建议。 关键词：医疗服务体系；纵向整合模式；医疗集团；医疗联合体；镇江模式　 作者简介：林闽钢（１９６７— ），男，福建福州人，南京大学政府管理学院社会保障系教授、博士生导师，主要从事社会保障政策、社会服务研究；张瑞利（１９８１— ），女，陕西西安人，南京大学政府管理学院社会保障系博士生，南京中医药大学经贸管理学院讲师，主要从事医疗社会保障研究。 基金项目：国家社科基金重大项目“社会服务管理体制改革与社会管理创新”（项目编号：１２＆ＺＤ０６３）的阶段性成果。 中图分类号：Ｃ９１３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００１-４４０３（２０１４）０４-００１５-０６ 收稿日期：２０１４－０５－１９ 一、医疗服务体系纵向整合的提出 在制度经济学看来，整合（ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ）主要是为了降低生产和组织过程中的不确定性，节约交易成本。［１］特别是纵向整合的一体化，通常是通过产权手段和合同手段把外部市场内部化。 在现代企业管理中，企业的纵向整合是一种为了应对动态的外部环境，而对企业的价值链和产业链上的战略性资源进行整理、融合、集成和协同的战略性行为。由此可以减少市场供给和需求的不确定性，进而规避外部的风险，能更加有效地控制企业的战略性资源，培育和增强核心能力，使企业在产业中保持竞争优势。 在医疗服务领域中，由于医疗机构之间“个体水平”上相互的竞争容易破坏医疗服务提供体系的完整性和连续性，从２０世纪７０年代开始，出现了区域性和国家层面上的水平整合为主的医疗服务体系发展趋势。 但由于疾病的整个治疗过程涉及从预防、治疗、康复等连续环节，单病种层次和医疗机构个体层次的竞争无助于提供连续性的、整体的医疗服务［２］，需要提升到“系统水平”的竞争，到２０世纪８０年代中期，医疗服务体系的纵向整合（ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｓｙｓｔｅｍｓ，ＩＤＳｓ）开始成为医疗服务体系发展的风向标。 我国自２００９年深化医药卫生体制改革以来，以社区医疗服务为基础的城市医疗卫生服务体系重建成为了改革重点，由此引出了“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”新的发展目标，全国许多城市探索建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级医疗服务体系。但至今，社区首诊和双向转诊制度并没有得到强化和执行，这就意味着我国城市分级医疗服务体系建设还在探索中，特别是目 · ·

美国医疗保险体系的特点及对中国的启示_高芳英

美国医疗保险体系的特点及对中国的启示 高芳英 内容提要　美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。 关键词　美国　医疗保险体系　市场化　兼容性　科学管理性 美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。 美国医疗保险体系的高度市场化 美国是西方自由市场经济模式国家的代表。自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。 市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美 217

美国医院私有化、集团化发展模式及启示分析——医疗控费

美国医院私有化、集团化发展模式及启示分析——医疗控费

美国医院私有化、集团化发展模式及启示分析——医疗控费2012-09-27 来源：弘博报告网整理文字：[ 大中小] 美国作为医疗控费的先行者，1970年以来控费压力不断驱动单体医院向具有规模优势的医疗集团发展，至今80%以上的私营医院都从属于医疗集团。在此过程中，产生了拥有164家医院、106个独立的手术中心、收入超过320亿美元的世界最大的医疗集团HCA，巅峰 时期市值曾接近500亿美元。 一、Medicare 和Medicaid推动医疗费用的上涨 1965年Medicare（医疗照顾制度）和Medicaid（医疗补助制度）开始实行。Medicare作为联邦项目，保证年龄达到及超过65岁的国民、部分残障人士及临终病人提供医疗基本需求；Medicaid（医疗补助制度）作为联邦和州两级政府共同出资的医疗补助，负责为未到65岁的贫困人口提供医疗保险。Medicare 和Medicaid的推出极大地释放了医疗需求（与我国2003 年启动的新农合和2006 年启动的城镇居民医疗保险类似），1965-2010年间美国的卫生总费用由420亿美元迅速增加至25936亿美元，占GDP的比重从5%提升至15%。其中，医院卫生费用支出从1965年的135亿美元上升至2010年的8140亿美元，上涨超过60倍。

图表931960-2010年美国卫生总支出及医院卫生支出增速处于 上升通道 二、政府推行医疗控费措施，驱动医院集团化 医疗费用的剧增给政府财政带来了较大压力。从70年代开始，政府采取了一系列举措控制医疗费用的过快增长。1972年成立了专业标准审查组织(Professional Standards Review Organizations，PSROs)，以监督医院对于Medicare患者的过度医疗，控制Medicare的医疗费；1973年通过了医疗保健组织法案（Health Maintenance Organization Act），正式向全国推行由于在控制费用方面优势明显的HMO管控保险形式，从此管控式医疗保险渐渐成了美国商业医疗保险的主流；1974年通过了全国医疗规划和资源发展法案（Health Planning Resources Development Act），

为什么说日本的医疗体系是个好榜样

为什么说日本的医疗体系是个好榜样？ 文｜王建秀ID: geekheal_com 今年政府工作报告涉及到医疗的部分，大家最头疼的地方还停留在医疗的现实问题，比如医疗、医保、医药联动，公立医院改革，改革医保支付方式，社会办医还是停留在鼓励阶段。 如果把镜头放长远一些，我们会发现： 中国社会正处在人口结构、疾病谱变化的十字路口，老龄化和新一轮生育潮会成为下一个十年最大的问题。 医院服务、基础医疗、养老护理、社会办医、商业保险，他们应该分别承担什么样的角色？怎么确定公共医疗的边界？社会办医该鼓励什么，不鼓励什么？基础医疗该如何发展？然而，这一切还没有纳入国家清晰和明确的行动方案。可能很多人会说，中国只能摸着石头过河。但事实是，上述提到的很多问题，在一些国家已有清晰的规定，比如日本。中国医疗改革处在新旧交替的过渡期，也许和中国社会基础最像的日本，他们的做法会给我们更多启发。为什么说中国医疗改革的社会基础和日本很像？首先，日本医疗体系的支付方式和中国最为接近，从公共医保支付方式上，无论是基础医疗还是医院医疗服务，主要是按照项目付费（FFS）。 第二，日本也没有推行家庭医生制度，也没有强制分级诊疗

制度。 第三，政府在医疗体系中的决定作用比较强，比如药品定价、医疗服务定价。 第四，日本已经完成了“以药养医”的治理。从1956年开始，日本修订了《药师法》和《医师法》，在法规上明确了医药 分业制度，直到1974年日本不断提高医生报酬，最终摆脱 了以药养医和过度医疗，我们国家正在经历这一过程。第五，日本进入老龄化社会后，建立了长期护理保险以及基础设施，成功完成了转型和飞跃，我们国家也正面临人口老龄化的挑战。 我们就来详细介绍一下日本的情况： 日本医疗支出占GDP的10.3%，大部分支出来源于公共医 疗保险系统（也就是将会在后面介绍的强制全民医保，而不是政府直接财政投入），占82.4%。医疗支出稳定，2012年和2013年都保持这个水平。 日本医疗服务体系是多样化的，但他们禁止私立营利性医院营业。 长期护理保险、公共医疗保险是日本医疗体系最重要的构成部分，在所有医疗支出中保费、减免税、自费的支出分别占48.8%, 38.4%和12.3%。 政府全方位监管着日本公共医疗各个构成。根据法律，中央和地方政府的责任是努力让医疗服务高效、优质、合适，重

国际医疗保障制度与美国管理式医疗模式

国际医疗保障制度与美国管理式医疗模式 为完成任务给人民政府拼凑的一篇~对于小老百姓的借鉴意义在于，移民去哪里比较划算。实际上这里面没有写到的加拿大的医疗保障制度相对美国而言更普惠，怪不得大家都要移民去。——英国是很好，不过人不是移民国家。 国际医疗保险制度概述 国际医疗保险制度经过百余年的发展与演变，大体可分为四种模式：国家(政府)保险型、社会保险型、储蓄保险型、商业保险型等。就一个国家或地区而言，可能同时存在几种医疗保险制度．但一般都有一种主导模式可作为该国(地区)的代表。 一、国家(政府)医疗保险模式 国家医疗保险或称政府医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗服务。 这种医疗保险模式的主要特征是：(1)医疗保险基金绝大部分来源于税收。(2)政府卫生部门直接管理医疗服务机构，医院建设与日常运行经费通过政府预算下拨 (3)覆盖面广，免费或低收费。(4)市场化程度低，或几乎不利用市场机制。 实施这类模式的国家可以英国、加拿大、原苏联及东欧国家为代表。 二、社会保险模式 社会保险制度是由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，是社会保险体系的一个子系统。社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予补贴。 社会医疗保险制度一般以德国为代表，欧洲多数国家、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。

三、储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险制度筹集医疗基金, 是根据法律规定, 强制性地储蓄医疗基金。与“横向” 筹资，通过参保人群的统筹共济来分担疾病风险不同，储蓄保险是以家庭为单位“ 纵向” 筹资, 储存一定数额基金, 延续使用, 缓解疾病风险，可以逐步积累, 具有一定优点：（1）有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务, 尽可能地减少浪费。 （2）能更好地解决老龄人口医疗保健需要的筹资问题，避免老一代人的医疗保健费用负担转移到下一代的身上。 储蓄医疗保险模式以新加坡为代表。 四、商业性医疗保险模式 商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应, 它按市场法则自由经营, 医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖。 商业性医疗保险的主要特征是：（1）社会人群通过自愿入保, 共同分担意外事故造成的经济损失。（2）由保险人和被保险人签订合同, 缔结契约关系, 双方履行权利义务。（3）医疗保险作为种特殊商品, 根据社会不同需求产生的不同险种开发业务，其供求关系由市场调节。 商业性医疗保险模式以美国为代表。 美国管理型医疗模式 美国是西方发达国家中惟一没有实行全民医疗保健制度的国家，是商业医疗保险模式的典型代表。目前美国的医疗保障体系以商业医疗保险为主体．辅以政府的社会医疗保险。除少部分特殊群体和弱势群体可以参加由政府提供的社会医疗保险外，总人口的70％以上都是参

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.. ;. 一、新兴信息产业龙头 1、车联网龙头——软控股份002073 启明信息002232.荣之联002642 2、通信网络龙头——恒宝股份002104 3、通信设备制造龙头——新海宜002089.东方通信600776 4、物联网互联龙头——三五互联300051.大唐电信600198.二六三002467 5、三网融合龙头——数源科技000909.广电网络600831.中电广通600764 奥维通信002231歌华有线600037 6、高性能集成电路龙头——上海贝岭600171 7、高端软件龙头——科大讯飞002230 8、云计算龙头——拓尔思300229.浪潮信息000977.中国软件600536.华东电脑600850 .,长城电脑000066 9、物联网超高频射频识别龙头——远望谷002161 10、物联网二维码龙头——新大陆000997 11、物联网自动识别芯片龙头——厦门信达000701 12、物联网智能卡龙头——东信和平002017.恒信移动300081 拓维信息002261 中青宝300052 13、新型平板显示龙头——京东方A(000725). 000727 .002106 二、节能环保 1、智能建筑龙头——泰豪科技600590.天壕节能300332 2、高效LED 龙头——三安光电600703.深天马000050.莱宝高科002106 3、高效节能灯龙头——浙江阳光600261.江苏阳光600220 万讯自控600112.天壕节能300332 4、高效节水龙头——新疆天业600075 5、先进污水处理龙头——创业环保600874.首创股份600008.中原环保000544 .国中水务600187.巴安水务300262.永清环保300187.开能环保300272 6、先进大气污染控制龙头——龙净环保600388.菲达环保600526. 霞客环保002015 .山大华特000915 .先河环保300137 .中电环保300172.三维丝300056.天立环保300156 7、循环利用龙头——格林美002340 三、新生物产业龙头1、生物医药龙头——华兰生物(002007)、江功用吴中600200、三峡新材600293、吉林敖东000623 、海欣股份600851 2、血液制品龙头——上海莱士(002252)、华兰生物002007 3、抗体类药龙头——华神集团(000790) 4、疫苗生产龙头——莱茵生物(002166) 5、超级细菌龙头——联环药业(600513)、金宇集团600201、鲁抗医药600789 其他龙头潜力股：天坛生物600161、海王生物000078、安科生物30009、科华生物002022 6、生物农业龙头——隆平高科(000998)、敦煌种业600354、丰乐种业000713、东方海洋002447 7、生物能源龙头——丰原生化(000930)、韶能股份000601、凯迪最力000939 8、海洋生物龙头——北海国发(600538) 9、生物基因龙头——长春高新(000661)次龙头：交大昂立600530、四环生物000518 四、高端装备制造业龙头 1、制造卫星的龙头——中国卫星(600118)航天长峰600855、航天科技000901 、航天晨光600501 2、航天配件龙头——轴研科技(002046).、航天动力600343 3、航天材料龙头——宝钛股份(600456) 4、GPS卫星定位龙头——四维图新(002405)北斗星通(002151)、华力创通30004 5、网宿科技300177 5、大飞机龙头——中航飞机(000768)、中直股份600038 6、军工特殊用钢材龙头——中原特钢(002423) 抚顺特钢(600399) 西宁特钢600117 八一钢铁600581 7、大功率发动机龙头——上柴股份(600841) 8、船用柴油机龙头——中国船舶(600150)、ST钢构600072 、广船国际600685 、海兰信300065 9、机车龙头股——中国南车(601766)、中国北车601299、晋西轴承600495 、晋亿实业601002 10、航天电子设备龙头——航天电子(600879)同类潜力股：航天动力、北斗星通、超图软件、华力创通、欧比特

美国医疗保险机构管理模式及其借鉴

美国医疗保险机构管理模式及其借鉴 ［提要］我国医疗保险事业的发展为国民健康做出了贡献。然而，目前仍然存在诸多问题亟待完善。其中，过度医疗导致的医疗费用膨胀的问题成为我国医疗事业想要达到“低成本、高效率”运行的阻碍。在医疗保险实施过程中，如何实现患者、医疗保险机构、医疗服务提供者三者之间的利益均衡，控制医疗费用，作为桥梁和纽带的医疗保险第三方——医疗保险机构，是否能够真正代表被保险人的利益与医疗服务机构进行有效博弈，往往起到决定性作用。本文以美国管理式医疗保险为视角，通过剖析美国医疗保险机构在医疗保险中发挥作用的方式，试图找出对我国医疗保险机构成为被保险人真正利益代言人的可借鉴之处。 关键词：管理式医疗；医疗保险机构；利益代言人 本文为河北省教育厅2011年度课题：河北省新农合定点医疗机构服务质量与农民满意度研究（课题编号：SKZD2011403） 由于医患双方信息不对称，医疗服务过程具有供方主导性，医疗服务方经常以损害患者利益为代价而谋求自身利益。在我国，作为承保方的保险公司处于第三方位置，其职责主要是在被保险人接受医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，在这种对医疗服务提供者约束机制不健全的情况下，医方道德风险较为严重。而美国管理式医疗保险通过引入商业保险的经营管理机制，医疗保险机构集医疗服务提供者和经费管理者为一体，通过各种措施将医患双方变成利益共同体，改变了医疗费用与医疗服务质量的正相关关系，很好地保护了被保险人的利益。 一、相关概念界定 （一）医疗保险。医疗保险包括商业医疗保险和社会医疗保险。本文所指的医疗保险为社会医疗保险，指的是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。 （二）管理式医疗保险。所谓管理式医疗保险，即是一种对医疗服务进行主动调节和控制的系统。它是以控制医疗费用为主要目的，集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。其关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。 二、美国医疗保险机构管理模式分析 在美国管理式医疗保险模式下，医疗保险机构不再仅仅是医疗行为发生后医疗费用的报销者，而是集医疗服务提供、与医疗服务机构签约时进行谈判、对医疗服务过程严密监督、设计节约医疗成本的方案为一身的医疗费用的控制者，以

世界各国知名健康服务公司整理

日本较为知名的健康服务公司包括： 1.日本PL东京健康管理中心： http://www.pl-tokyo-kenkan.gr.jp/ 成立于1970年，为日本自动化健检的先驱。会员制管理，年服务量约三万人。 2.日本圣路加医院预防医疗中心： http://www.luke.or.jp/ 1902年创设，两天一夜式健检的创始者，附属于圣路加医院。2004年导入新的健检系统，扩充检查项目。 Medical Checkup at St. Luke's St. Luke's International Hospital is the pioneer of the medical checkup in Japan, and has worked towards early detection since 1954. Based upon our experiences, we aim to prevent, find and treat diseases in order for people to live a healthy and satisfying life. W hat We Offer： There are two types of Medical Checkup courses that you may choose from; One-day Standardized Medical Checkup in the Center of Preventive Medicine or Comprehensive / Customized Medical Checkup, Brain Checkup and Employment / Enrollment Health Checkup in St. Luke's International Hospital. In one-day course, general examinations such as blood tests, chest X-ray and abdominal ultrasonography are offered. If you wish, optional courses such as breast X-ray (mammography), chest

美国医疗保险制度

美国医疗保障制度研究综述 摘要：采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究，从其历史发展进程，体制构成、特点【1】，优势与劣势，以及筹资和改革进展的详细介绍。发现了美国作为第三类医疗保险体制模式，有其独特之处。适应了美国的国情，但也存在着很多缺陷，有很大的改革空间。需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。并针对我国医疗保障制度现状【2】，提出了建议和看法。 关键字：美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、Medicaid、管控式医疗保险 一、前言： 作为世界医疗保障体制中的第三类模式的国家，美国的医疗保障制度是当今世界最特立独行的一种，不同于其他任何国家的体制，它是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体，医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险），又有政府提供的公共医疗保险（社会医疗保险），是准市场医疗制度。首先从医疗支出来说，美国每年的卫生费用占世界卫生总支出的40%，2004年的卫生总费用达到了1.9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年卫生费用支出高达6280美元，而且卫生费用逐年增加，是世界上最昂贵的医疗保障体制。因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。其次，它的卫生保健产出却并非最优。卫生费用分配也非均衡，存在很大的弊端。很值得分析其原因。本文，主要从美国医疗保障制度的历史发展进程，现状构成，深入分析美国医疗保障制的优缺点，以及其改革进展和出

路。并以之为镜，为我国医疗保障事业发展提出建议【3】。 二、美国医疗保障制度历史进程。 1、私人医疗保险的历史进程 美国的医疗保障制度的形成是有其历史原因的。直到20世纪初美国的政府和企业部提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自负所有医疗费用。20世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。在二战期间，大约有1600万美国人先后参战，而当时的人口只有1.3亿多，于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税[4]。 这样一来许多公司为了吸引劳动力，纷纷由雇主提供医疗福利，而这一做法在二战之后一直延续了下来，保持至今。1973年尼克松总统签订了《管控式医疗保险法》并逐渐成为私营医疗保险的主流。 2、社会医疗保险的历史进程 知道20世纪初美国几乎没有任何社会医疗保险计划。1930年的经济危机，对美国来说，既是一场灾难，也是一次转机。1935年的罗斯福新政推出了<<社会保障法>>，它标志着美国政府放弃不干涉政策，大举介入社会福利服务。但是它最大的缺憾就是没能将医疗保障的内容纳入进来。这是罗斯福总统当局雨美国医学会（ASA）妥协的结果。直到1965年，美国国会以1935年<<社会保障法>>修正案的形式通过了老年医疗照顾（Medicare）和穷人

医疗行业中的四个数据分析成功案例

医疗行业中的四个数据分析成功案例本文提到的四个医疗组织正在使用数据分析来提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。 所有行业的组织都希望更大限度地由数据驱动。在医疗领域尤其如此，在该领域里，医疗服务提供商正在利用分析对手头的大量数据进行分析，从而提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。 甚至在冠状病毒在全球大流行之前，研究公司Acumen Research and Consulting就预测，到2026年，全球医疗分析市场将增长到522亿美元。分析正在帮医疗系统发现和管理工作流方面的瓶颈，为运营领导者提供预测洞察，这些洞察有助于他们更好地分配资源，甚至有助于急诊室医生更好地确定哪些患者需要紧急护理。 下面来看看四个当今医疗机构如何使用分析的例子。 1、凯撒医疗集团通过数据分析简化运营 凯撒医疗集团正在减少患者的等待时间，正在减少医院领导者使用分析、机器学习和人工智能为经营活动手动准备数据的时间。作为“洞察驱动(Insight Driven)”计划的一部分而开发的医疗联盟的运营观察表(OWL)是一个移动应用程序，该程序可提供大量信息，如全面且近乎实时地显示重要医院的质量，安全性和吞吐量指标(包括医院普查)，床位需求和可用床位以及病人出院数。 该应用程序从电子病例(EHR)系统中提取数据，为临床和运营主管提供决策所需的洞察。 凯撒医疗集团的执行副总裁兼首席信息官Dick Daniels说：“移动应用程序综合各种信息以引起医院领导者的关注并采取行动，从而解决可能产生的问题，如工作流程瓶颈和更长的患者等待时间。该应用程序可确保以无缝的方式提供最佳的护理和患者体验。” 运营观察表已在凯撒医疗集团设在北加州的21家医院全部上线并计划将其扩展到其控制的所有地区和医院。Daniels说，试点医院将每名患者的急诊入院时间平均减少了27分钟。该调查还显示，医院管理者平均每月将手动准备手术的时间减少了323分钟。

美国医疗保险机构管理模式及其借鉴

［提要］我国医疗保险事业的发展为国民健康做出了贡献。然而，目前仍然存在诸多问题亟待完善。其中，过度医疗导致的医疗费用膨胀的问题成为我国医疗事业想要达到“低成本、高效率”运行的阻碍。在医疗保险实施过程中，如何实现患者、医疗保险机构、医疗服务提供者三者之间的利益均衡，控制医疗费用，作为桥梁和纽带的医疗保险第三方—— —医疗保险机构，是否能够真正代表被保险人的利益与医疗服务机构进行有效博弈，往往起到决定性作用。本文以美国管理式医疗保险为视角，通过剖析美国医疗保险机构在医疗保险中发挥作用的方式，试图找出对我国医疗保险机构成为被保险人真正利益代言人的可借鉴之处。 关键词：管理式医疗；医疗保险机构；利益代言人 本文为河北省教育厅２０１１年度课题：河北省新农合定点医疗机构服务质量与农民满意度研究（课题编号：ＳＫＺＤ２０１１４０３） 中图分类号：Ｆ８４０．３２文献标识码：Ａ 原标题：美国医疗保险机构管理模式对我国的借鉴研究 收录日期：２０１２年１２月２５日 由于医患双方信息不对称，医疗服务过程具有供方主导性，医疗服务方经常以损害患者利益为代价而谋求自身利益。在我国，作为承保方的保险公司处于第三方位置，其职责主要是在被保险人接受医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，在这种对医疗服务提供者约束机制不健全的情况下，医方道德风险较为严重。而美国管理式医疗保险通过引入商业保险的经营管理机制，医疗保险机构集医疗服务提供者和经费管理者为一体，通过各种措施将医患双方变成利益共同体，改变了医疗费用与医疗服务质量的正相关关系，很好地保护了被保险人的利益。 一、相关概念界定 （一）医疗保险。医疗保险包括商业医疗保险和社会医疗保险。本文所指的医疗保险为社 会医疗保险，指的是国家和社会根据一定的法 律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时 基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。 （二）管理式医疗保险。所谓管理式医疗保 险，即是一种对医疗服务进行主动调节和控制 的系统。它是以控制医疗费用为主要目的，集 医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险 模式。其关键在于保险人直接参与医疗服务体 系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的 选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、 医生）；将挑选的医疗服务提供者组织起来，为 被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证 服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况； 被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供 者治病时，可享受经济上的优惠。 二、美国医疗保险机构管理模式分析 在美国管理式医疗保险模式下，医疗保险 机构不再仅仅是医疗行为发生后医疗费用的 报销者，而是集医疗服务提供、与医疗服务机 构签约时进行谈判、对医疗服务过程严密监 督、设计节约医疗成本的方案为一身的医疗费 用的控制者，以达到在医疗保险运转过程中的 各个方面维护被保险人利益的目的。 （一）对纳入定点医疗服务机构范围内的 医院和医生进行严格审查 首先，对有资格纳入定点医疗服务机构的 医院进行严格审查。在确定与其签约前，医疗 保险机构会详细调查医院为患者提供服务的 历史情况，以选出服务态度、服务水平、服务成 本等各方面综合水平优良的医疗机构。 其次，美国管理式医疗保险机构不仅注重 对医院的审查，而且将这种审查延伸到具体的 医疗服务提供者。具体包括：1、对行医资格的 审查。美国管理式医疗保险机构通过对医生的 职业资格证明的审查来初步确定其行医水平。 医疗职业资格证明是管理式医疗保险机构内 的医学审查委员会通过医学考试方式颁发给 合格者的职业执照。只有拥有该执照，医生才 被准许行医；2、对从业行为的调查。为了确定 医疗服务提供者从业行为的成本有效性，管理 式医疗保险机构对医生行为进行以下调查：进 行专门治疗的数量和类型、使用诸如X光透视 和实验室化验等附属性服务，患者求诊的次数 或住院时间长度、对行医记录的审查等；3、对 不良行医史的调查。 （二）实行医疗保险费用预付制，控制医疗 费用。管理式医疗保险费用支付方式通常采取 预付制。首先，引入市场机制，保险公司以所掌 握的被保险人为筹码与医疗服务机构进行价 格谈判，并且通常雇用专职护士参与谈判，这 使分散的投保个体得以借助保险机构和专职 护士与医方进行集体式谈判，提高自己在谈判 中的地位，能够最大限度地降低所需支付的医 疗费用；其次，医疗保险机构定期向医疗服务 提供者支付固定的医疗费用，对报销额实行总 量和封顶控制，预付制促使医院担负起医疗服 务提供与费用控制的双重职责。 （三）对医疗过程进行全面监督 １、事前监督、事中监督和事后监督有效结 合。管理式医疗保险机构一改过去单纯的事后 监督方式，而采取对医疗服务提供的前、中、后 全过程监督。主要包括：（1）事前监督，即在医 疗服务供方提供服务前，对将要利用的服务的 适合性进行评估；（2）同步监督，在服务的合适 性确定后，对医疗服务进行同步性监督，以便 及时发现问题和解决问题，避免服务过程中医 疗资源的浪费；（3）事后监督，在服务结束后对 医疗资源利用情况进行评估，主要是根据医疗 记录评价服务的合适性，确定医疗服务是否以 最节约的方式提供了最有效的服务。 ２、利用管理信息系统对医疗服务过程进 行全面分析。美国管理式医疗保险机构建立起 了一套完善的管理信息系统，这一系统能够对 医疗服务治疗方案的合理性、成本效益率以及 不良医疗行为进行全面系统的监控与分析。具 体而言，它的主要功能包括：（1）提供最新医学 进展，分析最佳治疗方案；（2）进行医疗成本分 美国医疗保险机构管理模式及其借鉴 □文／胡艳杰 （河北经贸大学河北·石家庄） 公共／财税 84