神经阻滞疗法

神经阻滞疗法

定义：直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。神经阻滞包括化学性和物理性阻滞两种。化学性神经阻滞疗法常被一些医护人员及患者误称为封闭疗法，主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。此外临床上使用加热、加压、冷却等物理手段阻断神经传导功能，称为物理性神经阻滞。

一、神经阻滞疗法的机理

1、阻断痛觉的神经传导通路局部麻醉药及神经破坏药通过抑制神经细胞膜内外钠离子和钾离子的流动，甚至引起细胞膜变性、细胞坏死阻断了神经纤维内神经冲动的传导。由于传导痛觉的C类神经纤维的髓鞘比较薄，局麻药可迅速阻断痛觉的传导，从而实现镇痛作用。

2、阻断疼痛的恶性循环临床上可以看到这样的现象，注射常用的局麻药后，产生的镇痛是明显超过药物本身的作用时间，说明用局麻药物治疗疼痛，阻断局部神经传导通路并不是唯一的作用机制。

3、改善血液循环交感神经纤维及交感神经节阻滞可有效地改善因末梢血液循环不畅引起的疼痛。

4、抗炎症作用神经阻滞疗法，特别是交感神经阻滞，有抗炎症

作用，并由此产生良好的镇痛效果。

二、神经阻滞疗法的特点

1、镇痛效果确实可靠

2、对疾病的诊断具有重要意义

3、治疗范围及时效可选择性强

4、副作用小

5、疗效和操作技巧关系密切

三、神经阻滞疗法的适应症与禁忌症

1、适应症神经阻滞疗法的适应症非常广泛，几乎可以说，人身各部位各种性质的疼痛都可以使用神经阻滞疗法。神经阻滞疗法不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状与疾病。但在选择适应症是，也要注意秉承的发展变化，不能不分时机对所有的患者一概使用。对于某些疼痛性疾病，即使神经阻滞疗法已取得疗效，也应注意配合药物治疗、物理疗法、针灸等其他疗法，以增加、巩固疗效，防止复发。

2、神经阻滞疗法的禁忌症

⑴不合作者，包括精神失常者。

⑵穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者。

⑶有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。

⑷对局麻药过敏者。

⑸低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经阻滞。

此外对原因不明的疼痛，务必在明确病因诊断后，再使用神经阻滞疗法，以免延误病情。

四、神经阻滞术前患者的准备

1、心理准备在进行神经阻滞治疗前，应详细地向病人说明治疗方法、目的、可能产生的正常反应、穿刺及注药过程中可能出现的感受、以及可能发生的副作用。

2、神经阻滞前用药简单的神经阻滞不需要预先用药。有些神经阻滞，特别是那些创伤较大，操作复杂的神经阻滞术，需要预先给予镇静药物。少数情况下还要给予抗胆碱药物和血管活性药物。一般要求病人口服安定0.1~0.2mg/Kg，除了能镇静和提高肌颤搐阀值外，对局麻药的中枢神经系统毒性作用也有轻度对抗和发挥保护作用。

3、神经阻滞前必要的检查对既往有局麻药异常反应史者，应做药物过敏试验。长期服用加热镇痛药者，应查出凝血时间。对老年人行椎管内阻滞前应拍摄脊椎X光片，以除外可能存在的异常结构，帮助选择穿刺部位。行腹腔神经丛阻滞前，有条件的应作CT检查，以测量从穿刺点到腹主动脉后壁的距离。血常规检验，ECG都应作为老、弱、危重及行特殊阻滞术者的术前常规检查，以策安全。

4、其他准备嘱患者治疗前需洗净需穿刺治疗的部位。有些特殊的神经阻滞前，病人需禁食6小时。治疗后24小时内勿洗澡，避免

穿刺部位被污染。

五、神经阻滞的注意事项和操作细则

医生必须熟悉神经阻滞区域的有关局部解剖关系和体表标志，准确掌握操作技术，严格操作规程。在进行较复杂的神经阻滞前，复习有关知识并制定详细的操作计划应列为常规，一些颇有造诣的国内外临床疼痛专家，仍将参考书和骨骼标本带入治疗室，在治疗前查阅，治疗中参照，他们的这种严谨的科学态度值得借鉴，初学者应从简单操作开始，并应有上级医师指导，切忌在操作过程中闲谈、说笑、勿应确保安全。

为提高神经阻滞的治疗效果，避免意外事故及并发症的发生，除了要预先作好抢救准备和严格无菌操作外，还应注意以下几点。

1、在操作中应取得换的的合作；

2、摆放患者于理想的体位；

3、反复确认“压痛点”的重要性；

4、严格执行无菌操作；

六、用于神经阻滞疗法的药物

局部麻醉药局部麻醉药简称局麻药，对任何神经，无论是外周或中枢、传入或传出、轴突或胞体、末梢或突触，都有阻断作用，使兴奋阀升高、动作电位降低、传导速度减慢、不应期延长、甚至完全丧失传导性。

用于神经阻滞时，应选择毒性低、组织渗透力大、作用出现迅速和安全性高的局麻药。

1、普鲁卡因是最常用的局麻药，作用弱，毒性也小，亲脂性弱，不宜穿透细胞膜，作用时间短，一般仅能维持45~60min.具有扩张血管作用，有助于改善局部循环，能从注射部位迅速吸收。

2、利多卡因是中效局麻药，具有奇效较快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用，安全范围较大的特点。神经阻滞时常选用0.25%-1.0%溶液

用于神经阻滞疗法的其他药物

1、乙醇乙醇是临床上最常用的神经破坏药。乙醇的比重为0.8，沸点78.3℃。临床上使用的乙醇浓度为80%-100%。使用前应经过灭菌处理。乙醇阻滞后产生的神经纤维变性，经过数月后可以再生，疼痛可以复发。乙醇阻滞后的镇痛效果约持续6-18个月，伴随的触、温觉及运动障碍约持续2-6个月。将乙醇注入神经节，神经细胞坏死后不能再生，可达到永久性止痛。

2、酚酚为灭菌剂，硬化剂，又是止痛剂。

七、神经阻滞术的基本用具

1、治疗车在其顶部放一个神经阻滞盘，其它层也可以防止另外的神经阻滞盘，或存放常用的局麻药，注射器，各种针头，硬膜外导管，药品等。

2、神经阻滞盘盘内存放物品根据所进行的神经阻滞的种类有所

不同。一般应包括：消毒用具，及药物；1、2、5、10、20ml注射器，各种注射针头，从5号到12号，包括各种长度的针头；腰穿针、硬膜外腔穿刺针或进行某些特殊神经组织的特殊穿刺针；金属尺或能消毒的尺子标记穿刺深度的标志片；用于在皮肤上做记号用的皮肤铅笔；消毒钳子，灭菌手套和灭菌纱布。

3、手术台或神经阻滞操作台

4、抢救设备氧气筒，面罩，简易呼吸器或麻醉机，吸引器，急救药品，大输液，点滴架，通气道，气管导管，喉镜，血压计等。

八、神经阻滞的基本操作

1、消毒穿刺皮肤要洗净，用消毒液进行广泛，充分的消毒。操作者应戴灭菌手套。

2、定位唐患者置于适当的体位，使拟阻滞的部位处于容易观察和操作的部位，消毒前、后要分别确定穿刺点，必要时在皮肤上用记号笔做出标记，以保证准确穿刺。

3、持注射器的方法将注射器与穿刺针链接，排净空气后，用食指根部向内压，使注射器的内芯固定，可防止内芯移动导致药液外漏。同时，用拇指和食指夹住注射器体的上部，用中指和无名指夹住注射器体的下部。

4、穿刺先用局麻药在穿刺点皮肤作一皮丘呈“桔皮样”，同时浸润皮下组织。经此皮丘刺入穿刺针，回吸无血后继续进针，到达预定部位后，应再次做回吸试验，无异常情况则注入剩余药液。当注入要

量较大时，应做多次回吸试验。进针过程中如需改变穿刺针方向，须将针尖拔到皮下，改变方向后再刺入。

九、神经阻滞的合并症及处理

不同的神经阻滞可以引起一些合并症

1、穿刺针或导管断裂引起的合并症实施神经阻滞过程中穿刺针或导管断裂并部分遗留在机体内是严重的合并症，给病员带来肉体上和精神上的痛苦。

2、疼痛偶尔在穿刺部位可残留疼痛及压痛并持续超过数日时，则不是组织损伤而是其它原因造成的。

3、背痛背痛可发生在硬膜外、蛛网膜下腔或脊柱旁神经阻滞后，有时是由于神经阻滞过程中保持不适当的体位时间过长二造成的。

4、瘀斑和血肿形成出血是神经阻滞的少见合并症，主要是由穿刺针破或切断血管造成。

5、气胸穿刺针刺破脏层胸模或穿刺针将气体引入胸腔都可发生气胸。

6、局部组织刺激症状局部阻滞肿胀、蜂窝组织炎、脓肿、坏疽和腐肉形成可出现于神经阻滞后。

7、药物注入神经内引起的合并症一般认为直接地意外地将穿刺针刺入神经甚至向神经内注入局麻药不会引起神经损伤。

8、局麻药的毒性反应用药量过大或正常剂量的局麻药误入血管，可引起一系列毒性症状。

9、不同组织方法的合并症

硬膜外腔阻滞

①尿潴留

②头痛

③阻滞范围异常

④短暂性神经系统异常

⑤穿破硬膜

⑥硬膜外腔血肿

⑦瘫痪

椎管内麻醉的并发症及处理

椎管内麻醉的并发症及处理 低血压和心动过缓的发生机制 交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低 和回心血量减少 T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化 其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌 负性肌力作用； 低血压和心动过缓的危险因素 广泛的阻滞平面 原有低血容量 原有心血管代偿功能不足、心动过缓 高体重指数、老年 术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物 突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓， 甚至心跳骤停； 椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。 广泛的阻滞平面 应用β受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞

引起心跳骤停的危险因素 脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞 进行性心动过缓 老年人 髋关节手术(?....) 预防 避免不必要的阻滞平面过广、 纠正低血容量、抬高双下肢 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。 治疗 一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； 中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； 对严重的心动过缓,静注阿托品； 严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）； 一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。 硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。 静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。

椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。 危险因素 （1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻 滞时容易出现呼吸功能失代偿； （2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使 用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起 严重呼吸抑制。 预防 （1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及 给药方式），避免阻滞平面过高； （2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者， 应严密监测呼吸功能，直至药物作 用消失。 治疗 （1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面， 早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； （2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以 下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；

神经阻滞疗法

神经阻滞疗法 定义：直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。神经阻滞包括化学性和物理性阻滞两种。化学性神经阻滞疗法常被一些医护人员及患者误称为封闭疗法，主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。此外临床上使用加热、加压、冷却等物理手段阻断神经传导功能，称为物理性神经阻滞。 一、神经阻滞疗法的机理 1、阻断痛觉的神经传导通路局部麻醉药及神经破坏药通过抑制神经细胞膜内外钠离子和钾离子的流动，甚至引起细胞膜变性、细胞坏死阻断了神经纤维内神经冲动的传导。由于传导痛觉的C类神经纤维的髓鞘比较薄，局麻药可迅速阻断痛觉的传导，从而实现镇痛作用。 2、阻断疼痛的恶性循环临床上可以看到这样的现象，注射常用的局麻药后，产生的镇痛是明显超过药物本身的作用时间，说明用局麻药物治疗疼痛，阻断局部神经传导通路并不是唯一的作用机制。 3、改善血液循环交感神经纤维及交感神经节阻滞可有效地改善因末梢血液循环不畅引起的疼痛。 4、抗炎症作用神经阻滞疗法，特别是交感神经阻滞，有抗炎症作用，并由此产生良好的镇痛效果。 二、神经阻滞疗法的特点

1、镇痛效果确实可靠 2、对疾病的诊断具有重要意义 3、治疗范围及时效可选择性强 4、副作用小 5、疗效和操作技巧关系密切 三、神经阻滞疗法的适应症与禁忌症 1、适应症神经阻滞疗法的适应症非常广泛，几乎可以说，人身各部位各种性质的疼痛都可以使用神经阻滞疗法。神经阻滞疗法不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状与疾病。但在选择适应症是，也要注意秉承的发展变化，不能不分时机对所有的患者一概使用。对于某些疼痛性疾病，即使神经阻滞疗法已取得疗效，也应注意配合药物治疗、物理疗法、针灸等其他疗法，以增加、巩固疗效，防止复发。 2、神经阻滞疗法的禁忌症 ⑴不合作者，包括精神失常者。 ⑵穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者。 ⑶有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。 ⑷对局麻药过敏者。 ⑸低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经阻滞。 此外对原因不明的疼痛，务必在明确病因诊断后，再使用神经阻滞疗法，以免延误病情。

神经阻滞技术操作规范

神经阻滞技术操作规范 将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞七传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用 一：颈神经丛阻滞 适应证：颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。 禁忌证：呼吸道梗阻，不能合作者 操作方法： 1病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。 2 颈浅丛阻滞。在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处，同吸无血液 即注入局麻药5～10ml。 3颈深丛阻滞。现多采用改良颈深丛阻滞法。于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤垂直方向进针，当穿刺达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药5～8ml，即将该侧的颈深丛阻滞。 并发症： 1颈交感神经阻滞合并霍纳综合征。 2喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险。 3局麻药毒性反应。 4误入蛛网膜下腔引起蛛网膜下腔阻滞。 5局部出血和血肿形成。 二臂神经丛阻滞 （一）肌间沟组织法 适应证：肩膀和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。 操作方法： 1病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。 2 常规皮肤消毒后，铺治疗巾。 3在环状软骨（颈6）水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。 4 穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。 5 回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15～25ml（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。 （二）锁骨上阻滞法 适应证：上臂、前臂及手掌部手术。 操作方法： 1病人仰卧，双臂靠身体平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。 2常规消毒皮肤后，铺治疗巾。 3在锁骨中点上缘1～1.5cm处进针，并向内、后、下方缓慢推进。当触及第一肋骨或出现异感时，证明定位正确。 4固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～30ml（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：气胸、血胸、局部血肿等。 （三）腋路阻滞法 适应证：上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。 操作方法： 1病人仰卧，上臂外展90°，前臂屈曲90°，充分暴露腋窝。 2 常规消毒皮肤后，铺治疗巾。 3在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当针穿破筋膜有落空感，针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入鞘内。 4固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～40l（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：血肿，局麻药毒性反应。

介入并发症应急预案与处理流程

一、造影剂肾病【应急预案】 1、术前做好心理护理，向患者讲解手术的目的、过程、意义及可能 出现的并发症，详细讲解术后注意事项，以消除患者紧张情绪，取得患者和家属的配合。增强患者的依从性，能主动配合护理治疗。 2、向患者详细讲解水化疗法的作用以及必要性以取得合作，避免部 分患者因惧怕术中卧床排尿而不愿多饮水。对于心功能不全的患者应根据心功能调整用药量及用药速度。 3、造影剂用量及造影剂肾病的发生直接相关，因此护士应关注在介 入手术中造影剂的用量 4、术后要鼓励并督促患者大量饮水，以增加尿量，促进造影剂的排 出，每次饮水量以不出现腹胀为宜，24小时饮水量大于1500ml。 5、要准确记录24h尿量，术后4h尿量一般应保持在500-1000ml。护 士要观察尿量、尿色和患者排尿时的反应，发现尿滁留及时报告医生予以导尿，对尿量不足者通知医生予以相应的处理。 6、一但发生少尿型急性肾功能障碍，经扩容、利尿等仍无效者，应 紧急透析治疗并按急性肾衰处理。 7、术后密切观察患者的心率、心律、血压，按时抽血查肾功能和离 子情况，加强病房巡视，对术后患者做到勤问、勤观察，以实现早发现、早治疗，达到早痊愈，早出院。 【处理流程】

二、假性动脉瘤 【应急预案】 1、做好术前宣教，向患者详细讲解术后注意事项，以消除患者紧张 情绪，取得患者和家属的配合，增强患者依从性。 2、患者进入病房后，密切观察穿刺部位，并详细了解患者植入的支 架数、书中抗凝药物的用量等，对于高危患者如高血压、肥胖、穿刺失败者应加强术后巡视。一般每三十分钟观察一次。 3、做好交接班工作，观察穿刺点周围是否有出血、皮下淤血及血肿 形成，一旦发现，应立即按压穿刺点上方，并通知医生，重新加压包扎。 4、加压包扎解除后，观察局部有无肿块及搏动感，听诊有无血管杂 音，如确定为假性动脉瘤，小的（直径2.5cm以下）假性动脉瘤可局部包扎止血，减少活动，一周内可消失，大的假性动脉瘤可请外科执行手术矫正。

神经阻滞麻醉

第六章神经阻滞麻醉 将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。 第一节颈丛神经阻滞麻醉 一适应证与禁忌证 1 适应证 颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术；颈部椎板减压。 2 禁忌证 呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。 二解剖 颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（C l-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。 三操作步骤 （一）穿刺点定位 1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。 2 浅丛在C4穿刺点。 （二）操作程序根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。

1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。 2 改良一点法颈丛阻滞法：选C4一点深丛加浅丛阻滞。 （三）局麻药 0．25％布比卡因、0．375％罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。1％利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0．25％布比卡因或0．375％罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。 四、意外与并发症 （一）全脊麻 是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。 1 症状 注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。 2 处理 立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；循环支持，补液、血管活性药物的使用。

外周神经阻滞并发症.

外周神经阻滞并发症 北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院孙晓雄 外周神经阻滞并发症主要有三个方面: 1.神经阻滞导致的并发症:气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、硬膜外阻滞、全脊麻、局部血肿等。 2. 局麻药误入血管或药量过大致急性中毒。 3. 穿剌操作、局麻药所致的神经损伤。 一、神经阻滞 (一)颈丛和臂丛阻滞 1. 气胸 易发生于肌间沟和锁骨上臂丛阻滞, 系穿剌针方向不正确,进针过深所致, 气胸发生慢,有时数小时才出现胸闷, 胸痛,呼吸困难症状。 X线检查可见肺压缩, 若在25%以内可严密观察; 若超过25%,需行胸腔穿剌抽气,必要时需作闭式引流。 2.喉返神经麻痹 针刺过深阻滞迷走神经所致, 表现:声音嘶哑或失音,重者呼吸困难。 3.出血及血肿 颈丛阻滞可穿破颈部血管,臂丛阻滞可穿破锁骨下血管,腋部血管,而引起出血或血 肿。 穿剌中应强调回抽,一旦有血、气、液,须立即拔针,局部压迫, 改变方向后再穿剌。 避免反复多次穿刺，尤其在应用抗凝药时。 意外穿破动脉时，应局部压迫5min。 采用连续法时，应使用短斜面针。 抗血小板治疗时，若无自发出血，不是NB的禁忌症。 4. 高位硬膜外麻醉或全脊麻 主要见于颈丛阻滞或肌间沟臂丛阻滞。 穿剌针可经过椎间孔误入硬膜外腔或蛛网膜下腔。 多半与进针过深,进针方向与横突平行有关。 一旦发生,循环呼吸将抑制,需立即复苏处理。 5 对呼吸功能的影响 膈神经阻滞 膈神经主要来自颈2-3神经,同时接受颈4-5的神经.经前斜角肌前面下降。 颈丛阻滞和斜角肌间沟神经阻滞时,局麻药可经前斜角肌的前方扩散到膈神经,出现胸 闷和呼吸困难。 有认为肌间沟阻滞时即使采用稀释的局麻药，因单侧膈神经阻滞而引起同侧膈肌麻痹的发生率达100%，并伴有25%的肺功能下降。 锁骨上阻滞的膈神经阻滞发生率约为 40%~60%。 大多病人无自觉症状，一般无需处理。少数病人主诉气短,需吸氧。

冠脉介入术后并发症之血管迷走神经反射

冠脉介入治疗并发症之迷走神经反射 自1977 年, Gruentzig 首次施行经皮冠状动脉腔内成形术( PTCA) 以来, 冠心病介入治疗( PCI) 在全球得到推广, 因其具有创伤小、安全、康复快、住院时间短等优点, PCI 已成为冠心病血运重建的主要治疗方法。 首先，我们来回忆一个病例。22加床，可能大家都还有印象。病人在1月30日行冠脉造影检查，之前曾于1月18日在右冠置入支架治疗，本次在前降支和回旋支分别置入两枚支架，术程顺利。10:37安返病房，回来时的血压为90/60mmhg，心率：64 遵医嘱右上肢制动6-8小时，右下肢制动10-12小时， 11点时，病人自觉明显燥热，大汗，伴心悸，查体：BP85/55，面色苍白，双肺呼吸音清，心界不大，心率齐，。急查心电图，与既往无明显变化，考虑为血管迷走反射，立即予阿托品0.5mg静推，多巴胺泵入治疗，并予心电监测，患者症状较前好转。 当时我看到了病人的症状以及医生所给予的抢救措施，当时我就对血管迷走神经反射感到很好奇。我有几个疑问点，也就是今天小讲课的内容提要，1、什么是血管迷走神经反射以及它的发生机制临川表现2、引起血管迷走神经反射的相关因素有哪些3、血管迷走神经反射如何与心包填塞引起的低血压症状相鉴别4、治疗和护理那么我们来逐一讲解。 1、什么是血管迷走神经反射以及它的发生机制、临床表现是什么 血管迷走反射 血管迷走反射又称Benzald Jar i sh反射, PC I术后发生率为3 % ~ 5 %, 多发生在PCI术后4~ 6 h拔除动脉鞘管过程后压迫股动脉时,患者表现为面色苍白、恶心、呕吐、头晕、血压下降、心率减慢、出冷汗等, 发生机制心血管病介入性检查治疗引起的反射性低血压、心率减慢状态是一种发生迅速、后果极为严重的并发症。该并发症的发生,目前认为是血管迷走性抑制晕厥, 即所谓临床上常称的过度迷走神经反射。主要发生机理是各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧) 作用于皮层中枢和下丘脑,通过使胆碱能植物神经的张力突然增强,引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张, 导致血压急剧下降,心率迅速减慢,最快甚至可在1 min 内发生。患者表现为面色苍白、血压下降、出冷汗、恶心呕吐、视力模糊。 2 原因分析 迷走神经主要分布于内脏及血管内皮系统, 各种原因诱发迷走神经兴奋均可致血管舒缩功能障碍,血管扩张, 血液滞留在血管腔内,有效循环血量减少, 组织灌注不足。迷走神经兴奋又可抑制心率,使心率减慢, 心输出量减少,造成短暂的心、脑缺血而引起晕厥等症状。心脏介入术后拔除鞘管时发生迷走神经反射的原因目前还不十分清楚,可能与多种因素有关。 2. 1 病人的原因 一、病人过度紧张, 有恐惧感, 有些病人害怕看见出血。这些病人在拔除鞘管时,由于鞘管刺激血管内皮系统,引起血管迷走神经张力增高,导致血管迷走神经反射。 二、病人对疼痛耐受性差, 稍加压力便难以耐受。鞘管拔除后压迫止血时极易引起血管迷走神经反射。 三、有些病人术前禁食时间长, 血容量相对不足, 拔管瞬间心率骤降,有效循环血量进一步减少, 引发血管迷走神经反射的发生。 四、病人长时间憋尿。由于术后躯体处于制动状态, 一些病人因排尿姿势的改变而产生不适,导致尿潴留的发生, 致使膀胱处于高度充盈状态, 易造成迷走神经张力增加。 2. 2 医护人员的原因

1 椎管内阻滞并发症防治专家共识(2017版)

椎管内阻滞并发症防治专家共识 （2017版） 2017-12-14 07:03 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 461 马虹（共同负责人）王国林王俊科（共同执笔人/共同负责人）吴新民郭曲练虞建刚（共同执笔人）熊利泽薛张纲 椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及椎管内穿刺与置管给机体带来的不良影响。为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低椎管内阻滞的风险并最大程度地改善患者的预后，中华医学会麻醉学分会特制定《椎管内阻滞并发症防治专家共识》（以下简称“专家共识”）。本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。 总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞生理效应相关并发症、椎管内阻滞药物毒性相关并发症和椎管内穿刺与置管相关并发症三类。 一、椎管内阻滞生理效应相关并发症 （一）心血管系统并发症 低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。不同的临床研究采用的低血压和心动过缓的定义不同，一般而言，低血压定义为收缩压低于90mmHg，也可定义为收缩压（或平均动脉压）下降幅度超过基础值的30%。椎管内阻滞中低血压的发生率为8%?33%。

心动过缓则指心率低于50次/分，其发生率为2%?13%。严重低血压和心动过缓会导致心搏骤停，是椎管内阻滞严重的并发症。 1. 低血压和心动过缓的发生机制 （1）交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因。 （2）椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心搏骤停。 （3）T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维（发自T1?T4水平），削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化。 （4）其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2兴奋作用（扩血管效应）；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。 2. 危险因素 （1）引起低血压的危险因素 ①广泛的阻滞平面、T8以上的高平面阻滞。 ②原有低血容量。 ③原有心血管代偿功能不全、心动过缓。 ④术前合并应用抗高血压药物或吩噻嗪类药物。 ⑤老年患者。 ⑥高体重指数。

颈丛神经阻滞及并发症处理预案

颈丛神经阻滞麻醉 [1] 适应证与禁忌证： 于颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术。原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（﹥75岁）也不宜选用。 [2] 操作常规 ①麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。 ②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。 ③测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。 ④确定穿刺点：患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在患侧，嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点为C4穿刺点；乳突尖下方1.5cm，胸锁乳突肌后缘定为C2穿刺点;C2与C4连线中点即为C3穿刺点。每点注药3～4ml。 ⑤颈浅丛阻滞：左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持7G针头在C4点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药8～10ml。 ⑥改良一点法颈深丛阻滞：即在C4穿刺，有骨质感停进针，即为C4横突，回抽无血或液体注药6～8ml，达到同样效果。 [3] 意外与并发症的预防与处理 ①局麻药中毒反应：多因误入血管所致，严格掌握浓度、容量、注药速度，因颈部血管丰富，药物吸收迅速。注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即停止注药，吸02，必要时面罩下加压供氧，危重病人行气管插管人工呼吸。烦燥抽搐者安定或者咪达唑仑静脉注射，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止;支持循环，加快输液，合并低血压给予血管收缩药。 ②全脊麻与高位硬膜外腔阻滞：可因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致。深丛阻滞时，若针深已超过3～3.5cm仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位置，进针方向角度是否有误或体位变动。一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立即支持呼吸与循环，面罩下加压供氧，呼吸停止者立即气管插管，人工呼吸；合并低血压则加快输液及应用血管收缩药。 ③霍纳氏综合征：因颈交感神经阻滞所致，无需特殊处理。

各种神经阻滞适应症禁忌症并发症

▲神经阻滞的适应征 1.创伤、手术后的急性痛 2.各种神经病理性疼痛，如三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、复杂区域疼痛综合征、幻肢痛等。 3.慢性退行性变如颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨关节病骨性关节炎等。 4.各种头痛、如颈源性头痛、偏头疼、丛集性头疼、枕神经痛等。 5.各种血管疾病如雷诺氏症、闭塞性脉管炎、心绞痛、脑血管痉挛等。 6.癌性疼痛。 7.非疼痛性疾病、如面神经麻痹、面肌痉挛、颞关节紊乱综合征、突发性耳聋、视神经炎、过敏性鼻炎、顽固性呃转、自主神经紊乱症等。 ▲神经阻滞的禁忌征 1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情。 2.不合作患者。 3.局部或全身感染。 4.有出血倾向者。 5.严重心肺功能不全者 6.局麻药过敏者。 ▲头面部神经阻滞 ?眶上神经阻滞术 【适应征】 1.眶上神经第一支眼神经痛者。 2.眶上神经带状疱疹或疱疹后神经痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 上眼睑水肿：眶上神经阻滞后可出现，不需特殊处理，数日后可自行消退。 ?眶下神经阻滞术 【适应征】 眶下神经分布区疼痛。

【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 面部肿胀：注射神经毁损药后部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德5-10ml/0.5-1ml可预防或减轻面部肿胀。 ?上颌神经阻滞术 【适应征】 1.三叉神经第Ⅱ支痛。 2.上颌神经分布区带状疱疹或疱疹后神经痛。 3.上颌神经分布区损伤性疼痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 1.局部疼痛：注射神经毁损药后可出现一过性疼痛加剧，一般不特殊处理，严重者冷敷可减轻或解除疼痛。 2.局部血肿：常由供应翼腭窝处的血管出血造成，严重者冷敷可减轻或消除血肿。 ?下颌神经阻滞术 【适应征】 1.下颌神经及其各分支神经分布区域疼痛。 2.下颌神经及其各分支神经分布区域癌痛，外伤、放疗后疼痛。 3.下颌神经及其各分支神经分布区域带状疱疹或疱疹后神经痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 局部血肿：面颊部软组织出血，一般不需特殊处理，严重者间断冷敷可减轻疼痛或消除血肿。神经损伤：穿刺时严重损伤神经可出现持续数周的疼痛。

椎管内麻醉并发症的防治(专家共识指南2017)

椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及椎管内穿刺与置管给机体带来的不良影响。为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低椎管内阻滞的风险并最大程度地改善患者的预后，中华医学会麻醉学分会特制定《椎管内阻滞并发症防治专家共识》（以下简称“专家共识”）。本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。 总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞生理效应相关并发症、椎管内阻滞药物毒性相关并发症和椎管内穿刺与置管相关并发症三类。 一、椎管内阻滞生理效应相关并发症 （一）心血管系统并发症 低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。不同的临床研究采用的低血压和心动过缓的定义不同，一般而言，低血压定义为收缩压低于90mmHg，也可定义为收缩压（或平均动脉压）下降幅度超过基础值的30%。椎管内阻滞中低血压的发生率为8%?33%。心动过缓则指心率低于50次/分，其发生率为2%?13%。严重低血压和心动过缓会导致心搏骤停，是椎管内阻滞严重的并发症。 1. 低血压和心动过缓的发生机制 （1）交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因。（2）椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心搏骤停。 （3）T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维（发自T1?T4水平），削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化。 （4）其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2兴奋作用（扩血管效应）；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。 2. 危险因素 （1）引起低血压的危险因素 ① 广泛的阻滞平面、T8以上的高平面阻滞。 ② 原有低血容量。 ③ 原有心血管代偿功能不全、心动过缓。 ④ 术前合并应用抗高血压药物或吩噻嗪类药物。 ⑤ 老年患者。 ⑥ 高体重指数。 ⑦ 椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。 （2）引起心动过缓的危险因素 ① 广泛的阻滞平面、T8以上的高平面阻滞。 ② 应用β受体阻滞药。 ③ 原有心动过缓或传导阻滞。 （3）引起心搏骤停的危险因素 ① 蛛网膜下隙阻滞（与硬膜外阻滞比较而言）。 ② 进行性心动过缓。

各种神经阻滞适应症、禁忌症、并发症

各种神经阻滞适应症、禁忌症、并发症

▲神经阻滞的适应征 1.创伤、手术后的急性痛 2.各种神经病理性疼痛，如三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、复杂区域疼痛综合征、幻肢痛等。 3.慢性退行性变如颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨关节病骨性关节炎等。 4.各种头痛、如颈源性头痛、偏头疼、丛集性头疼、枕神经痛等。 5.各种血管疾病如雷诺氏症、闭塞性脉管炎、心绞痛、脑血管痉挛等。 6.癌性疼痛。 7.非疼痛性疾病、如面神经麻痹、面肌痉挛、颞关节紊乱综合征、突发性耳聋、视神经炎、过敏性鼻炎、顽固性呃转、自主神经紊乱症等。 ▲神经阻滞的禁忌征 1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情。 2.不合作患者。 3.局部或全身感染。 4.有出血倾向者。 5.严重心肺功能不全者 6.局麻药过敏者。

▲头面部神经阻滞 ?眶上神经阻滞术 【适应征】 1.眶上神经第一支眼神经痛者。 2.眶上神经带状疱疹或疱疹后神经痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 上眼睑水肿：眶上神经阻滞后可出现，不需特殊处理，数日后可自行消退。 ?眶下神经阻滞术 【适应征】 眶下神经分布区疼痛。 【禁忌征】

1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 面部肿胀：注射神经毁损药后部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德5-10ml/0.5-1ml可预防或减轻面部肿胀。 ?上颌神经阻滞术 【适应征】 1.三叉神经第Ⅱ支痛。 2.上颌神经分布区带状疱疹或疱疹后神经痛。 3.上颌神经分布区损伤性疼痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 1.局部疼痛：注射神经毁损药后可出现一过性疼痛加剧，一般不特殊处理，严重者冷敷可减轻或解除疼痛。 2.局部血肿：常由供应翼腭窝处的血管出血造成，严重者冷敷可减轻或消除血肿。 ?下颌神经阻滞术 【适应征】

神经阻滞疗法

神经阻滞疗法 一.枕大神经阻滞疗法 枕大神经为混合神经,有感觉与运动纤维,就是第二颈神经后支的最大一分支。 1、解剖由C2神经之后支纤维构成,通过C (1、2)之间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管,绕头下斜肌下缘向上斜跨枕下三角并穿过半棘肌与斜方肌及其腱膜达皮下,并支配该肌运动。感觉纤维经过上项线中点之外2cm处紧贴枕骨上升,与枕动脉伴行,走在动脉之内侧,最后分布于枕后与顶部的皮肤,司颅后半部皮肤的感觉。 2、病因由于以上解剖特点,枕大神经在其行程中既接近寰枢关节,又多次发生曲折而绕穿枕下的肌层与筋膜,因此寰枢关节及枕下肌肉、筋膜的病变就会使该神经遭受刺激或压迫而产生继发性病变而产生症状。因此,枕大神经病变可由外伤、颈椎疾患、上颈部软组织劳损性等引起,也可由传染病如感冒等所引起。 3、临床表现最突出的症状就是疼痛,多呈针刺或刀割样放射性痛,主要位于一侧的枕下,并向枕上、头顶部放射,甚至可波及前额及眼眶区。疼痛常呈发作性出现,或自发或因旋转头部,尤其就是向对侧旋转而被诱发。有时颈部活动、咳嗽、打喷嚏等也可诱发或加剧疼痛。多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛或酸痛。此外,在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛,多数病人平时也有颈部僵硬感。 4、检查可见颈肌紧张乃至强迫头位,如头微后仰并向患侧倾斜,患侧枕大神经出口处(C2棘突与乳突连线的中点,相当于风池穴)及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛,并可向头顶及前额部放射。有的在枕部头皮下可扪及痛性小结节。枕大神经支配区皮肤也多有感觉过敏或减退,少数病程较长者甚至可显示脱发现象。 5、操作 (1)两乳突连线与后正中线相交点(即上项线之中点)旁开1、5～2cm,在上项线下用手指触摸枕动脉搏动,枕大神经位于枕动脉的内侧。此处从内至外的排列为神经、动脉、静脉,即枕动脉内侧为枕大神经,外侧为枕静脉。如枕动脉跳动摸不到,可令病人俯卧,使动脉跳动更为明显。触及动脉搏动后,在其内侧垂直进针,深约2cm,刺中神经时局部有明显酸麻感,并向头顶部放射。穿刺成功后,注入常规配伍的合剂5ml。5～7d治疗1次。 (2)病人坐位,头部端正微前屈,在C↓2棘突(枕下第一个突出的棘突)与乳突尖连线的中点处(相当于风池穴),先以拇指尖或棉签深压,以找出向头顶乃至前额有放射感的痛点,并标记之,此点就为进针的穿刺点。在此点上穿刺,针进入皮下后使针尖朝上约45°缓慢推进,当出现放射性痛感时示针尖已刺中或接近枕大神经。若针尖已触到骨质仍无放射痛,则将针退至皮下,向左、右稍加调整再重新进针,直至出现放射痛为止。抽无回血,注入配制的合剂5ml。为取得长期的效果,也可先注入2%利多卡因液2ml,再注入95%酒精1～2ml。 因为椎动脉就在枕大神经稍外方,约在乳突尖与C↓2棘突连线的中外1/3交界处,故在做枕大神经多次调整方向的穿刺时,勿靠外方,以免损伤椎动脉。 二.枕小神经阻滞疗法 枕小神经( lesser occipita nerve)为感觉神经,来自第二颈神经的前支。 1、解剖自胸锁乳突肌后缘中点出现后,沿该肌后缘向上,穿过颈深筋膜与跨过胸锁乳突肌止点到头颅外侧浅筋膜,在此分出耳支、乳突支与枕支,管理耳大神经与枕大神经中间区域的感觉。枕小神经自胸锁乳突肌与斜方肌起点处穿筋膜浅出,受嵌压时,可产生枕后外侧痛。

麻醉解剖神经阻滞定位

头部 1. 三叉神经节阻滞麻醉 从颧弓后1/3 下方，口角外侧2.5cm 稍上，正对第2 磨牙处进针。沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X 线证实针位，再退针，改向后上刺入 卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。 2. 上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约 4.5cm），注入麻药。 3. 下颌神经阻滞麻醉 稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。 4. 下牙槽阻滞麻醉 从口内下颌第3磨牙后1.5cm，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针2.5?3.5cm,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。 5. 面神经阻滞麻醉 在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm 处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。 第1 段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1?1.5cm, 向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。 第2 段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分 支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支 第3 段：面神经穿出腮腺以后部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。 6. 舌咽神经阻滞麻醉 在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针1.25?2.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针

外周神经阻滞常见并发症的预防和处理

外周神经阻滞常见并发症的预防和处理 外周神经阻滞并发症防治快捷指南 中华医学会麻醉学会区域麻醉学组 总论外周神经阻滞应用日益广泛，具有一定的潜在风险，不同部位的外周神经阻滞的 风险具有各自的特点（见下），但有一些共性，概述如下： 1. 局麻药中毒 详见《局部麻醉药全身毒性反应防治快捷指南》 2.短暂性神经损伤： 常见原因：具体原因不明。可能的原因为神经内注射，靶神经术前有亚临床损伤等。 发生率大概为8~10%。 临床表现：超出局麻药作用时间的神经麻痹。可能表现为阻滞侧肢体麻木，感觉改变，无力。多在2个星期内恢复。 处理措施：可采取神经营养（糖皮质激素，维生素B12，等），理疗等方法促进功能 恢复。短暂性神经损伤可自行恢复。 预防:无明确的预防方法。可采取的预防措施包括尽量避免使用异感法行神经阻滞， 避免使用长斜面针，使用神经刺激器引导时避免在电流阈值小于0.2时给药，避免高注射 压力给药，使用超声引导时避免神经内注射。选择局麻药最小的有效浓度和剂量。注药时 出现异感或阻力过大应停止给药。 3.严重神经损伤 常见原因：具体原因不明。可能的原因为神经束膜内注射，靶神经术前存在亚临床损 伤（如患者有糖尿病，长期抽烟，存在外周血管病变等）。单纯由外周神经阻滞导致的严 重神经损伤比较罕见。多为复合因素。如术中使用止血带时间过长（大于2小时），压力 过大（大于350mmHg），靶神经术中受到了牵拉、压迫等。 临床表现：神经功能持久受损。 处理措施：可采取神经营养（糖皮质激素，维生素B12，等），理疗等方法促进功能 恢复。 预防:对于功能严重受损的外周神经避免行神经阻滞。避免在深度镇静下行外周神经 阻滞，因为严重神经损伤的原因之一是神经束膜内注射，而神经束膜内注射时，多数情况

椎管内麻醉的并发症与处理

椎管麻醉的并发症及处理 椎管麻醉的并发症及处理低血压和心动过缓的发生机制交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少 T4 以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自 T1～T4 水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；低血压和心动过缓的危险因素广泛的阻滞平面原有低血容量原有心血管代偿功能不足、心动过缓高体重指数、老年术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至心跳骤停；椎管阻滞与全身麻醉联合应用。 广泛的阻滞平面应用受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞引起心跳骤停的危险因素脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞进行性心动过缓老年人髋关节手术(?....) 预防避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜 30体位椎管阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。 治疗一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10g）；一旦发生心跳骤停立即施行心肺复。

硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。 静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管阻滞的呼吸抑制。 椎管阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。 危险因素（1）呼吸功能不全患者在应用椎管阻滞时容易出现呼吸功能失代偿；（2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起严重呼吸抑制。 预防（1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高；（2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。 治疗（1）椎管阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；（3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；（三）全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。 由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。

神经阻滞操作规范

神经阻滞操作规范 一麻醉科接到手术通知单后 由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。 二术前准备 术前访视患者掌握病情，进行评估，行ASA分级，预测麻醉危险程度。介绍麻醉方案、安全措施及注意事项和麻醉前病人的准备并麻醉前谈话和签字。行术前用药。 三麻醉前准备 1、按照手术间麻醉准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸 回路备用、全套气管插管用具. 2、药品：局麻药（略）静脉麻醉药（略）急救药品（略） 3、进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱 和度等，开始麻醉记录。 4、建立静脉通路。 5、核查病历 6、查对： A.三方查对患者姓名、住院号、科室、诊断、手术方式及 部位、术前用药及麻醉方法等 B.药品查对：名称、剂量等

C．麻醉机等器械的再次检查。麻醉医生的手部消毒。 四麻醉操作 （一）臂丛神经阻滞 1、锁骨上径路 ①病人体位：仰卧，患肢自然平放在躯干旁，头稍向后仰并 转向对侧（呈45） ②穿刺点定位：锁骨中点上方1cm。 ③操作方法：局部皮肤常规消毒。持内装局麻药带6G或7G 针头的注射器，经穿刺点向后、内、下缓慢进针，寻找易 感；出现异感后，即停止进针固定针头，回抽注射器无血 或气体，则注射局麻药。倘若多次寻找，不见异感，可找 第一肋骨；碰到第一肋骨表面，同样回抽注射器，无异常 发现，即注局麻药。退出针头，轻轻按压注射区。 ④注意事项：避免损伤血管，刺破肺尖；慎用双侧阻滞。 2、肌间沟径路 ①病人体位：头转向对侧，肩贴床面，其他同上。 ②穿刺点定位：显露胸锁乳突肌，其后依次为前斜角肌和中斜 角肌；前中斜角肌之间有一上窄下宽的间隙，即斜角肌间隙 （肌间沟）。该间隙与环状软骨水平线的交点，是为穿刺点。 ③操作方法：局部皮肤常规消毒。持内装局麻药带6G或7G针 头的注射器，垂直皮肤进针，针尖指向对侧足尖推进，刺破 椎前筋膜时有突破感，再稍推进则出现异感，回抽无血或脑

椎管内麻醉的并发症及处理

椎管内麻醉的并发症及处理 椎管内麻醉的并发症及处理低血压和心动过缓的发生机制交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少 T4 以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自 T1～T4 水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；低血压和心动过缓的危险因素广泛的阻滞平面原有低血容量原有心血管代偿功能不足、心动过缓高体重指数、老年术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至心跳骤停；椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。 广泛的阻滞平面应用受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞引起心跳骤停的危险因素脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞进行性心动过缓老年人髋关节手术(?....) 预防避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜 30体位椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。 治疗一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10g）；一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。 1 / 171 / 17

硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。 静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。 椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。 危险因素（1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能失代偿；（2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起严重呼吸抑制。 预防（1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高；（2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。 治疗（1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；（3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；（三）全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。 由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。

神经阻滞疗法

神经阻滞疗法 一．枕大神经阻滞疗法 枕大神经为混合神经，有感觉和运动纤维，是第二颈神经后支的最大一分支。 1.解剖由C2神经之后支纤维构成，通过C (1、2)之间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管，绕头下斜肌下缘向上斜跨枕下三角并穿过半棘肌和斜方肌及其腱膜达皮下，并支配该肌运动。感觉纤维经过上项线中点之外2cm处紧贴枕骨上升，与枕动脉伴行，走在动脉之内侧，最后分布于枕后和顶部的皮肤，司颅后半部皮肤的感觉。 2.病因由于以上解剖特点，枕大神经在其行程中既接近寰枢关节，又多次发生曲折而绕穿枕下的肌层和筋膜，因此寰枢关节及枕下肌肉、筋膜的病变就会使该神经遭受刺激或压迫而产生继发性病变而产生症状。因此，枕大神经病变可由外伤、颈椎疾患、上颈部软组织劳损性等引起，也可由传染病如感冒等所引起。 3.临床表现最突出的症状是疼痛，多呈针刺或刀割样放射性痛，主要位于一侧的枕下，并向枕上、头顶部放射，甚至可波及前额及眼眶区。疼痛常呈发作性出现，或自发或因旋转头部，尤其是向对侧旋转而被诱发。有时颈部活动、咳嗽、打喷嚏等也可诱发或加剧疼痛。多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛或酸痛。此外，在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛，多数病人平时也有颈部僵硬感。 4.检查可见颈肌紧张乃至强迫头位，如头微后仰并向患侧倾斜，患侧枕大神经出口处（C2棘突与乳突连线的中点，相当于风池穴）及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛，并可向头顶及前额部放射。有的在枕部头皮下可扪及痛性小结节。枕大神经支配区皮肤也多有感觉过敏或减退，少数病程较长者甚至可显示脱发现象。 5.操作 (1)两乳突连线与后正中线相交点（即上项线之中点）旁开1.5～2cm，在上项线下用手指触摸枕动脉搏动，枕大神经位于枕动脉的内侧。此处从内至外的排列为神经、动脉、静脉，即枕动脉内侧为枕大神经，外侧为枕静脉。如枕动脉跳动摸不到，可令病人俯卧，使动脉跳动更为明显。触及动脉搏动后，在其内侧垂直进针，深约2cm，刺中神经时局部有明显酸麻感，并向头顶部放射。穿刺成功后，注入常规配伍的合剂5ml。5～7d治疗1次。 (2)病人坐位，头部端正微前屈，在C↓2棘突（枕下第一个突出的棘突）与乳突尖连线的中点处（相当于风池穴），先以拇指尖或棉签深压，以找出向头顶乃至前额有放射感的痛点，并标记之，此点就为进针的穿刺点。在此点上穿刺，针进入皮下后使针尖朝上约45°缓慢推进，当出现放射性痛感时示针尖已刺中或接近枕大神经。若针尖已触到骨质仍无放射痛，则将针退至皮下，向左、右稍加调整再重新进针，直至出现放射痛为止。抽无回血，注入配制的合剂5ml。为取得长期的效果，也可先注入2%利多卡因液2ml，再注入95%酒精1～2ml。 因为椎动脉就在枕大神经稍外方，约在乳突尖与C↓2棘突连线的中外1/3交界处，故在做枕大神经多次调整方向的穿刺时，勿靠外方，以免损伤椎动脉。 二．枕小神经阻滞疗法 枕小神经( lesser occipita nerve)为感觉神经，来自第二颈神经的前支。