常见五种利尿剂之临床妙用大盘点

常见五种利尿剂之临床妙用大盘点

利尿药是一类作用于肾脏，增加Na+，Cl- 等离子及水分的排出，产生利尿作用的药物。临床应用利尿药主要治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿，也用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病的治疗。

袢利尿药

袢利尿药，又称高效能利尿药，主要作用于髓袢升支粗段，通过袢利尿药抑制Na+-K+-2Cl- 同向转运，影响尿液稀释和浓缩过程而发挥强大的利尿作用。经典的袢利尿药呋塞米（速尿），属于高效利尿药。在临床上常用于急性肺水肿、脑水肿、严重水肿、高钙血症和心衰患者的治疗，及用于其它利尿药无效的严重病例。其与血浆蛋白结合率为91%-97%，几乎均与白蛋白结合。这种结合形式使得呋塞米到达肾脏近端小管并分泌到管腔内，才能到达它的作用靶点。

临床应用特点

呋塞米利尿作用强大、迅速，存在明显的剂量- 效应关系：随着剂量加大，利尿效果明显增强，而且在增加肾小管液流量的同时并不会造成肾小球滤过率下降。静脉注射后2~5 分钟尿量开始增多，0.5~1.5 小时后尿量达到高峰，药效可持续4~6 小时。静脉使用1 天的用量最高可达120 mg，一般多与甘露醇合用，可增强相互间的降颅压作用。由于不明显增加心脏负荷，对有心功能不全的患者可酌情使用。因其利尿作用迅速、强大，应用中要特别注意防止过度利尿引起水电解质紊乱。

噻嗪类利尿药

噻嗪类利尿药，又称中效能利尿药，主要作用于远曲小管，通过抑制Na+-Cl-同向转运，影响尿液稀释过程而发挥中等的利尿作用。

氢氯噻嗪是噻嗪型利尿药，最主要的作用机制是在肾小管减少尿液中钠重吸收，这样使得尿中的渗透压高，排出体外，利尿作用中等。

临床常用于各种原因引起的水肿、高血压、尿崩症。

临床应用特点

氢氯噻嗪利尿作用和降压作用温和、持久，属于基础降压药，降压过程平稳，能增强其他降压药物的作用。多制成复方降压药物如赖诺普利氢氯噻嗪、替米沙坦氢氯噻嗪等复方降压药用于治疗高血压。但需要注意长期大量应用会导致水、电解质平衡紊乱，高尿酸血症、代谢性障碍等。

保钾利尿药

保钾利尿药，又称低效能利尿药。主要作用于集合管和末段远曲小管，利尿作用弱。主要代表药为螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。保钾利尿药有两种作用机制，螺内酯拮抗醛固酮的作用，氨苯蝶啶和阿米洛利抑制上皮细胞Na+通道。螺内酯是人工合成的醛固酮拮抗剂，又称安体舒通，作用于肾脏远曲小管和集合管，属排钠保钾利尿剂，具有利尿、降压作用。常用于肝硬化腹水、高血压、慢性心力衰竭患者，还能够辅助治疗高血压、诊断和治疗原发性醛固酮增多症以及预防低钾血症等。

临床应用特点

螺内酯为低效利尿药，起效慢、作用久。利尿作用依赖于体内醛固酮水平。适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿。与噻嗪类、袢利尿剂合用减少K+排泄，增强利尿效果。久用可引起高血钾，有性激素样副作用，可引起男性乳房发育和性功能障碍，妇女月经不调和多毛症等。

渗透性利尿药

渗透性利尿药通过提高血浆及原尿渗透压，稀释血液，增加肾小球滤过，减少肾小管重吸收而发挥利尿作用。渗透性利尿药，又称脱水药，

主要作用于髓袢及肾小管其他部位。主要代表药为甘露醇。其作用强、排泄快，绝大多数情况下是治疗急性脑水肿的首选药物。

临床应用特点

使用时注意快速给药，250 ml 一般应在半小时左右输入，每 6 小时重复1 次，急症情况下可加大剂量，最大剂量可达2 g/kg。但是其存在反弹现象且长期大量使用可造成低钠血症和血尿，故其使用时间一般推荐≤5 天，不宜长期使用。且急性或慢性肾功能衰竭的患者禁用。

碳酸酐酶抑制剂

碳酸酐酶抑制剂通过抑制碳酸酐酶活性，进而减少 H+-Na+交换及 HCO3-的重吸收，发挥较弱的利尿作用。主要作用于近曲小管，利尿作用弱，主要代表药为乙酰唑胺。

常用利尿剂及注意事项 利尿剂泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。 利尿药的分类可分为三类 1、高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段随质部和皮质部，如呋塞米、布美他尼、依他尼 等。高效利尿药是K+的排泄增加，Cl-的排出量超过Na＋。主要经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排出。呋塞米能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还可降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。其不良反应有:①代谢性碱中毒; ②脱水与电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠和低氯碱血症等。③其他潜在不良反应包括耳毒性（尤其猫用高剂量注射）、大剂量可出现胃肠道扰乱和血液学扰乱。 2、中效利尿药：主要作用于远曲小管近端；如噻嗪类、氯肽酮等。噻嗪类是广泛应用的一 类口服利尿药和降压药。药理作用为：①利尿作用。抑制远曲小管近端K+ -Na+-Cl-共同转运载体。②抗尿崩症作用。主要与抑制磷酸二酯酶的作用有关；还因增加NaCl的排出，造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量。③降压作用。其不良反应表现为：①电解质紊乱。②潴留现象，如高尿酸血症、高钙血症。③代谢变化与其抑制胰岛素的分泌或抑制肝脏磷酸二酯酶的作用有关，如高血糖、高脂血症。④其他，如溶血性贫血、血小板减少、急性胰腺炎等。 3、低效利尿药：主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，以及 作用于近曲小管的利尿药，如乙酰唑胺等。 4、利尿剂的临床应用：①消除水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、急性肺水肿及脑水 肿。②慢性心功能不全的治疗。③高血压的治疗。④加速某些毒物的排泄。⑤尿崩症。 ⑥特发性高尿钙血症和钙结石。⑦高钙血症。 二、脱水药 脱水药是指能消除组织水肿的药物，又称为渗透性利尿药。包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。甘露醇具有脱水作用和利尿作用，用于脑水肿、青光眼及预防急性肾功能衰竭。使用注意事项 利尿剂的使用方法 呋塞米利尿剂均应从静脉给药，不主张肌内注射。常规剂量静脉注射时间应超过1～2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg。少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药 氢氯噻嗪、螺内酯口服利尿剂的使用注意事项 利尿药是通过促进体内的电解质和水分的排出，用于治疗水肿性疾病（如肝硬化腹水、心力衰竭、肾病综合征）、高血压等疾病，其中口服较常用的有氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯喋啶、吲达帕胺（寿比山）等。利尿药的作用部位、作用机理、效能强弱各不相同，合理使用需根据每位患者的具体情况个体化给药。 小剂量开始服用： 除治疗急症外，多数利尿药首次服用通常从最小有效剂量开始，逐步加至治疗量，以减少电解质紊乱等不良反应的发生。 应在每天早晨口服： 大多数利尿药为每天口服一次，应当安排在早晨口服。一方面由于药物口服后1-2小时发挥疗效，6-12小时达到高峰，持续时间约16-18小时。患者早晨服药后白天尿量增加方便排泄，夜间药效消失利于睡眠。另一方面与服用每日一次的降压药相同，因人体血压每天

常见五种利尿剂之临床妙用 2015-12-28流水临床用药 利尿药是一类作用于肾脏，增加Na+，Cl- 等离子及水分的排出，产生利尿作用的药物。 临床应用利尿药主要治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿，也用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病的治疗。 袢利尿药 袢利尿药，又称高效能利尿药，主要作用于髓袢升支粗段，通过袢利尿药抑制Na+-K+-2Cl- 同向转运，影响尿液稀释和浓缩过程而发挥强大的利尿作用。 经典的袢利尿药呋塞米（速尿），属于高效利尿药。 在临床上常用于急性肺水肿、脑水肿、严重水肿、高钙血症和心衰患者的治疗，及用于其它利尿药无效的严重病例。 其与血浆蛋白结合率为91%-97%，几乎均与白蛋白结合。这种结合形式使得呋塞米到达肾脏近端小管并分泌到管腔内，才能到达它的作用靶点。 临床应用特点 呋塞米利尿作用强大、迅速，存在明显的剂量-效应关系：随着剂量加大，利尿效果明显增强。 而且在增加肾小管液流量的同时并不会造成肾小球滤过率下降。 静脉注射后2~5 分钟尿量开始增多，0.5~1.5 小时后尿量达到高峰，药效可持续4~6 小时。

静脉使用 1 天的用量最高可达120 mg，一般多与甘露醇合用，可增强相互间的降颅压作用。 由于不明显增加心脏负荷，对有心功能不全的患者可酌情使用。 因其利尿作用迅速、强大，应用中要特别注意防止过度利尿引起水电解质紊乱。噻嗪类利尿药 噻嗪类利尿药，又称中效能利尿药，主要作用于远曲小管，通过抑制Na+-Cl- 同向转运，影响尿液稀释过程而发挥中等的利尿作用。 氢氯噻嗪是噻嗪型利尿药，最主要的作用机制是在肾小管减少尿液中钠重吸收，这样使得尿中的渗透压高，排出体外，利尿作用中等。 临床常用于各种原因引起的水肿、高血压、尿崩症。 临床应用特点 氢氯噻嗪利尿作用和降压作用温和、持久，属于基础降压药，降压过程平稳，能增强其他降压药物的作用。 多制成复方降压药物如赖诺普利氢氯噻嗪、替米沙坦氢氯噻嗪等复方降压药用于治疗高血压。 但需要注意长期大量应用会导致水、电解质平衡紊乱，高尿酸血症、代谢性障碍等。 保钾利尿药 保钾利尿药，又称低效能利尿药。主要作用于集合管和末段远曲小管，利尿作用弱。 主要代表药为螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。

慢性充血性心力衰竭长期小剂量联合应用利尿剂临床观察 目的探讨长期口服小剂量联合服用呋塞米片、缓释钾及螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的疗效和安全性。方法选取2013年10月～2015年12月在我科住院的心衰患者107例为研究对象，按入院顺序随机分为治疗组54例与对照组53例。在给予ACEI、β受体拮抗剂等治疗的同时，治疗组给予小剂量呋塞米与螺内酯，对照组给予氢氯噻嗪，于服药开始及服药后3、6、12、24个月分别监测左室射血分数（LVEF）、血尿酸、血肌酐、尿素氮、及血清钾钠氯等指标，并进行6 min步行试验及记录患者的再次住院率。结果两组患者出院后6、12、24个月LVEF、6 min步行试验结果与治疗前相比，均显著增加（P＜0.05）；12、24个月内再住院率治疗组与对照组相比减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗前后血尿酸、血肌酐、尿素氮及血清钾等均无显著改变（P>0.05）。结论长期口服呋塞米加缓释钾与螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的疗效可靠、安全。 标签：呋塞米；螺内酯；慢性充血性心力衰竭 慢性充血性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，从20世纪40年代始，利尿剂逐渐成为治疗心衰的标准、肯定性药物[1]。利尿药联合应用可达到最大的利尿能力，减少不良反应，延缓耐药性。为探讨长期口服小剂量呋塞米加缓释钾与螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的疗效和安全性。本研究对慢性充血性心力衰竭患者107例进行了观察，并作了2年的随访，现将结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选取2013年10月～2015年12月在我科住院的心衰患者107例为研究对象，按入院顺序随机分为两组治疗组54例与对照组53例。 1.2 入选标准 ①NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；②LVEF0.05）。见表1。 1.3 方法 研究前有心衰急性发作者接受常规药物治疗一周，使心率、血压基本稳定，心衰症状、体征基本控制。分组前行血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、超声心动图等检查以及心功能评价。符合入选标准者随机分为对照组和治疗组，在同时应用ACEI、β受体阻滞剂的基础上，对照组加用氢氯噻嗪片25 mg/d。治疗组加用螺内酯片20 mg/d、呋塞米片 20 mg/d、缓释钾片0.5 g；两周后减量为呋塞米片10 mg、缓释钾片0.5 g，每周2次，螺内酯片20 mg/d长期应用。

对常用利尿剂患者的观察和护理 在许多疾病中都需要应用利尿剂，不同的患者对不同的利尿剂有着不同反应，临床上常遇见个别右心衰竭的患者在肌内注射利尿剂导致心衰加重，因使用利尿剂后小便是突然站起而出现心跳骤停的现象等。因此对使用利尿剂的患者都认真的观察和护理。 利尿剂是一种促进肾脏排尿功能的药物，同时降低细胞外液容量，消除水肿。静脉滴注后能保留在血浆中，提高血浆渗透压而产生组织脱水及利尿作用。临床上常用于脑水肿、肺水肿，肝硬化腹水等。利尿剂分为强效，如速尿;中效，如双氢克尿塞；弱效，如氨苯舒通等。还有脱水剂，常用的有甘露醇、山梨醇、尿素，高渗葡萄糖和甘油。 1 不良反应及特点 强效利尿剂的利尿作用迅速而短暂。口服30min左右见效，1~2 h达到高峰，持续4~6 h时。静脉滴注3~5min见效，维持2~3 h。强效利尿剂可引起水和电解质紊乱。可发生胃肠道反应。如恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、上腹痛，甚至会出现胃肠道出血。可产生耳鸣听力下降、眩晕。在肝病患者可诱发肝昏迷。糖尿患者可使血糖增高，及个别人会出现过敏性皮炎。粒细胞减少和血小板减少。尤其重要的是大剂量久用利尿剂可引起肾小管、肾小球等损害。 2 护理要点 交待要清，对使用利尿剂时，要告诉患者及家属，讲清使用后会增加排尿次数，站立时要缓慢，稍后再走。不能下床的患者要备好小便器。保留导尿的患者要立即插好导尿管。交待清楚使用所有利尿剂有什么样的特点，如口服氨苯喋啶后小便会是淡蓝色。以便消除患者心理的恐惧和不安。 检查要勤，对使用利尿剂的患者一定要经常巡视病房，查看小便的数量，次数及颜色的变化。查后使用利尿剂后有什么不良反应，程度如何。检查补钾患者是否按时、按量的服用。如一例患肾病的患者使用利尿剂和皮质激素一周后突然出现心悸，双下肢发软，不能站立。当时怀疑低血钾，立即查电解质、心电图后证实为低血钾。然后查阅病历一看，口服氯化钾3次/d，每次10 ml。追问患者后才知道患者只喝了两次再没喝。这一件事的发生说明对口服氯化钾的患者要勤检查是十分重要的。对保留导管的患者要经常检查尿管是否通畅，有无脱落。 观察要细，严格执行特记医嘱。使用特效利尿剂的患者易发生水和电解质的紊乱。要注意四大生命体征的变化。可以发现失水、电解质紊乱，酸中毒等问题，使之进行必要的处理。观察患者的体质变化，尤其是肝硬化的患者要注意这一点。肝硬化腹水患者利尿剂极容易出现电解质紊乱，诱发肝昏迷。如1例肝硬化腹水的患者，口服了1 d的双氢克尿塞，护士发现患者到处乱串，滔滔不绝与病友聊天。怀疑此患者有早期肝昏迷的可能。由于发现及时，报告医生后立即补钾，

中国医学论坛报2013-12-06发表评论分享 河北省人民医院郭艺芳袁静 噻嗪类利尿剂应用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实，此类药物降压效果好，价格低廉，且能够降低心脑血管事件的发生率和总死亡率。因此，国内外相关权威指南均肯定了利尿剂在降压领域的地位。但在目前临床实践中，利尿剂的作用尚未得到充分发挥，在降压治疗方面尤为如此。基于现有临床研究证据及相关指南推荐，利尿剂应作为降压治疗的基石。充分、合理地应用利尿剂，对于改善降压效果、提高血压达标率具有重要意义。 从一个病例谈起 主诉患者男性，76岁。间断头痛、头晕30余年，加重1周。 病史患者30余年前被诊断为高血压病，曾应用多种药物治疗，血压控制仍不满意。3个月前至今，患者一直服用美托洛尔25 mg，1天2次；厄贝沙坦150 mg，1天1次；氨氯地平5 mg，1天1次。 查体血压（BP）170/80 mmHg，心率（HR）72次/分。未见其他阳性体征。 诊疗经过根据患者病情，为其调整治疗方案如下，停用美托洛尔，加用氢氯噻嗪25 mg，1天1次。继续服用厄贝沙坦与氨氯地平。2周后患者血压降低至156/74 mmHg，但因患者血压仍未达标（老年人血压目标值＜150/90 mmHg），遂在原方案基础上加用螺内酯20 mg，1天1次。2周后复诊，患者血压降低至142/72 mmHg。 Q1临床上常用的利尿剂有哪些？ 表常用利尿剂的分类

Q2噻嗪类利尿剂通过怎样的作用机制实现降压作用？ 噻嗪类利尿剂的降压机制仍在深入探讨之中。据目前所知，可将其作用机制分为初始效应和长期效应。 初期即给药的1-2周内，尤其是给药后48小时内，主要通过竞争性结合远曲小管始端Na+-Cl-同向转运体的Cl-结合位点，减少Na+和Cl-重吸收，促进Na+、Cl-和水的排出。此时机体血容量、细胞外液量、心输出量和血压明显下降，但总外周阻力代偿性增加。在血压下降的同时，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统激活。 随着交感神经系统兴奋和RAS系统激活，6~8周后血容量、心排血量逐渐恢复至服药前水平。此时继续增加其剂量，利尿作用增强，但降压效果并不增加，提示降压作用基本与利尿作用无关，其降压效果主要是通过降低外周血管阻力实现的，但具体机制仍未完全明确。可能与因排Na+，降低血管平滑肌内Na+浓度，并可能通过Na+-Ca2+交换使胞内Ca2+减少，降低血管平滑肌对缩血管物质的亲和力和反应性，增强对舒血管物质敏感性有关。 有研究发现氢氯噻嗪可以直接抑制血管平滑肌细胞内的碳酸酐酶，使细胞内PH升高，从而使Ca2＋激活的K＋通道开放，使细胞膜超极化。噻嗪类利尿剂的作用还包括：①部分阻滞电压依赖性钙通道的作用，从而使细胞内Ca2＋含量减少，血管平滑肌舒张；②降低血管平滑肌细胞内RhoA和Rho激酶（Rho kinase）的表达，通过Rho/Rho kinase通路减弱血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和去甲肾上腺素的缩血管效应；③下调心肌、肾脏组织的AngⅡ受体。此外RAS系统有关基因的多态性也可影响氢氯噻嗪的降压作用，例如，AGT-6基因GG型、醛固酮合成酶（CYP11B2）基因CC型、CYP11B2 CC型联合ACE基因DD型对氢氯噻嗪的降压反应优于其他基因型。 Q3噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位如何？

常用利尿剂及注意事项 利尿剂的作用主要是影响尿液生成的过程，特别是抑制肾小管重吸收和分泌功能。 利尿药的分类可分为五类 袢利尿药又称为Na+-K+-2Cl—同向转运体抑制药和高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段隨质部和皮质部，抑制Na+-K—-2Cl—同向转运体，利尿作用强。如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。 一【袢利尿药】 呋塞米：属于磺胺类化合物，是邻按基本甲酸衍生物 【药理作用】 ①利尿作用利尿作用迅速、强大、短 暂。呋塞米可使肾小管对Na+的重吸收 由原来的99.4%下降为70%-80%。正常 状态下，持续给予大剂量呋塞米可使成 人24h小时内排尿达50-60L。②扩张血 管扩张小动脉，增加肾血流量，这在 呋塞米的利尿作用中具有重要意义，也 是预防预防急性肾功能衰竭的理论基 础；还可扩张小静脉，减轻心脏负荷， 降低左心室充盈压，减轻肺水肿，也有 助于急性左心衰的治疗。作用机理尚未 完全阐明。 【体内过程】 口服吸收不完全，吸收率为60％。口服后15～60分钟内起效，60～120分钟血药浓度达峰值，作用持续4～6小时。静脉注射作用更快，5分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时。血浆蛋白结合率为95％～99％，急性肾功能衰竭时结合率可减少9％～14％。呋塞米可通过胎盘，并可经乳汁分泌。主要经肾小管有机酸分泌机制分泌，主要以原形经尿排出。因排泄较快，反复给药不易在体内蓄积。 【临床应用】 ①严重水肿对心、肝、肾性水肿等均有效，因易引起电解质紊乱，主要作用于其他利尿药无效的严重水肿。 ②急性肺水肿和脑水肿静注呋塞米能迅速扩张容量血管，使回心血量减少，在利尿作用发生之前即可缓解急性肺水肿；治疗脑水肿是继发其利尿剂用，使血容量减少，血液浓缩，血浆渗透压升高，有利于减轻脑水肿。 3.急性肾功能衰竭早期应用呋塞米，对急性肾功能衰竭有较好的防治作用。主要通过利尿、增加肾血流量，以维持一定的尿量，并减轻肾小管萎缩、坏死。 4.高钙血症抑制Ca2+的重吸收，降低血钙，通过联合应用袢利尿药和静脉输入生理盐水而大大增加Ca2+的排泄，这对迅速控制高钙血症有一定的临床意义。 5.加速毒物排出可用于巴比妥类、水杨酸类等药物中毒的抢救处理，配合输液可促进药物从尿中排出。这一作用仅对以原形或活性代谢产物经肾排泄的药物或毒物有效。 【不良反应】 1.水与电解质紊乱为最常见的不良反应。常因过度利尿引起，表现为低血容量、低血钾、

再谈利尿剂的临床应用 中国医学论坛报2013-12-20发表评论(1人参与)分享 河北省人民医院郭艺芳 12月18日最新发布的《2014年美国成人高血压管理指南（JNC8）》中，噻嗪类利 尿剂仍为一线降压药，可作为降压治疗首选。为此，特别呈上河北省人民医院郭艺芳教授撰 写的《再谈利尿剂的临床应用》一文，以期帮助大家更好的使用利尿剂。 在2013年12月6日发布的《利尿剂临床应用中的三个问题》文中，郭艺芳教授从1 例高血压病30余年、曾应用多种降压药物治疗但血压控制仍不满意的病例展开，介绍了利 尿剂的临床应用，具体讲解了临床上常用的利尿剂的分类、利尿剂的降压机制及其在高血压 治疗中的地位。本文中郭艺芳教授将继续根据该病例，从优势人群、不良反应及处理、联合 用药等方面继续介绍利尿剂的临床应用。 链接：利尿剂临床应用中的三个问题 Q 利尿剂降压的优势人群有哪些？ 老年高血压 利尿剂适合用于老年人，与年轻人相比，一方面老年人对盐更加敏感，而利尿剂可以 促进水钠排泄；另外一方面，老年人肾素-血管紧张素（RAS）系统反应能力下降，低肾素 型高血压多见，利尿剂对低肾素型高血压效果更好。 上期病例中的患者是老年高血压患者且表现为单纯收缩压增高，若无禁忌证，利尿剂 应作为其优选的降压药物之一。因此，该患者来诊时为其换用氢氯噻嗪，随后又加用螺内酯， 得到了满意的降压效果。 研究1：老年收缩期高血压研究（SHEP）是一项大规模、多中心、随机双盲的安慰剂对照试验。该研究入选了4736例年龄≥60岁的老年收缩期高血压患者，平均随访4.5年，目的是评价氯噻酮对脑卒中及其他重要临床事件的预防作用。结果发现氯噻酮治疗可显著降低老年收缩期高血压患者脑卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死的发生率。 研究2：高龄老年高血压患者降压研究（HYVET）结果显示，以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利的降压方案，在降压同时显著降低高龄高血压患者的全因死亡率和致死性卒中发生率，并显著降低致死性和非致死性心力衰竭发生率。 难治性高血压 美国心脏学会（AHA）2008年发表的关于难治性高血压的科学声明指出，未应用利尿 剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压患者血压控制不佳的原因之一，增加利尿剂的剂量是控

利尿剂的使用 利尿药的分类 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。按其效能和作用部位分为三类。 1．高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。该药能特异性地与C1-竞争K+ -Na+ -Cl-共同转运载体蛋白的Cl- 结合部位。高效利尿药使K＋的排泄增加，Cl-的排出量超过Na＋。主要经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排出。呋塞米能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还可降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。其不良反应有:①代谢性碱中毒; ②脱水与电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠和低氯碱血症等。③其他潜在不良反应包括耳毒性（尤其猫用高剂量注射）、大剂量可出现胃肠道扰乱和血液学扰乱。2．中效利尿药：主要作用于远曲小管近端；如噻嗪类、氯肽酮等。噻嗪类是广泛应用的一类口服利尿药和降压药。 氯噻酮虽无噻嗪环结构，但其药理作用与噻嗪类相似。药理作用为：①利尿作用。抑 制远曲小管近端K+ -Na+-Cl-共同转运载体。②抗尿崩症作用。主要与抑制磷酸二酯酶的作 用有关；还因增加NaCl的排出，造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量。③降压作用。其不良反应表现为：①电解质紊乱。②潴留现象，如高尿酸血症、高钙血症。③代谢变化与其抑制胰岛素的分泌或抑制肝脏磷酸二酯酶的作用有关，如高血糖、高脂血症。④其他，如溶血性贫血、血小板减少、急性胰腺炎等。 3．低效利尿药：主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，以及作用于近曲小管的利尿药，如乙酰唑胺等。 螺内酯的化学结构与醛固酮相似。螺内酯与醛固酮竞争醛固酮受体，阻碍蛋白质的合成，抑制Na+—K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+、留K+作用。其不良反应较轻，可引起头痛、困倦与精神紊乱等。有性激素样副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障碍，妇女多毛症等。 氨苯蝶啶及阿米洛利阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收。长期服用可致高钾血症。利尿药的临床应用：①消除水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、急性肺水肿及脑水肿。②慢性心功能不全的治疗。③高血压的治疗。④加速某些毒物的排泄。⑤尿崩症。⑥特发性高尿钙血症和钙结石。⑦高钙血症。 利尿剂的使用方法 袢利尿剂的使用方法：常用的袢利尿剂为呋塞米、托拉塞米及布美他尼，它们的等效剂量是40mg、20mg、1mg。急性失代偿性心力衰竭患者常呈现消化道血流灌注不足或（和）淤血，会影响口服药物吸收，所以此时袢利尿剂均应从静脉给药。现在临床上仍有不少医师在采用“弹丸”式方法给药，即将较大量袢利尿剂一次性加入输液小壶较快滴注，其实这会较弱袢利尿剂的利尿疗效。因为袢利尿剂的半衰期很短（布美他尼约1 小时，呋塞米约2 小时，托拉塞米也仅3～4 小时），在“弹丸”式给药的间期，髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值，而且髓袢还会出现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留”，减低利尿效果。所以现在多主张将袢利尿剂溶解至葡萄糖液中，用输液泵持续缓慢泵注，不过为使髓袢中的利尿剂浓度能较快达到利尿阈值，泵注前仍应给一次负荷量。以呋塞米为例，首先从小壶一次性滴入20～40mg，然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注，速度约为5～40mg/h，头6 小时用量一般不超过80mg ,全日总量不超过200mg。

常见五种利尿剂之临床妙用大盘点 利尿药是一类作用于肾脏，增加Na+，Cl- 等离子及水分的排出，产生利尿作用的药物。临床应用利尿药主要治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿，也用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病的治疗。 袢利尿药 袢利尿药，又称高效能利尿药，主要作用于髓袢升支粗段，通过袢利尿药抑制Na+-K+-2Cl- 同向转运，影响尿液稀释和浓缩过程而发挥强大的利尿作用。经典的袢利尿药呋塞米（速尿），属于高效利尿药。在临床上常用于急性肺水肿、脑水肿、严重水肿、高钙血症和心衰患者的治疗，及用于其它利尿药无效的严重病例。其与血浆蛋白结合率为91%-97%，几乎均与白蛋白结合。这种结合形式使得呋塞米到达肾脏近端小管并分泌到管腔内，才能到达它的作用靶点。 临床应用特点 呋塞米利尿作用强大、迅速，存在明显的剂量- 效应关系：随着剂量加大，利尿效果明显增强，而且在增加肾小管液流量的同时并不会造成肾小球滤过率下降。静脉注射后2~5 分钟尿量开始增多，0.5~1.5 小时后尿量达到高峰，药效可持续4~6 小时。静脉使用1 天的用量最高可达120 mg，一般多与甘露醇合用，可增强相互间的降颅压作用。由于不明显增加心脏负荷，对有心功能不全的患者可酌情使用。因其利尿作用迅速、强大，应用中要特别注意防止过度利尿引起水电解质紊乱。 噻嗪类利尿药 噻嗪类利尿药，又称中效能利尿药，主要作用于远曲小管，通过抑制Na+-Cl-同向转运，影响尿液稀释过程而发挥中等的利尿作用。

氢氯噻嗪是噻嗪型利尿药，最主要的作用机制是在肾小管减少尿液中钠重吸收，这样使得尿中的渗透压高，排出体外，利尿作用中等。 临床常用于各种原因引起的水肿、高血压、尿崩症。 临床应用特点 氢氯噻嗪利尿作用和降压作用温和、持久，属于基础降压药，降压过程平稳，能增强其他降压药物的作用。多制成复方降压药物如赖诺普利氢氯噻嗪、替米沙坦氢氯噻嗪等复方降压药用于治疗高血压。但需要注意长期大量应用会导致水、电解质平衡紊乱，高尿酸血症、代谢性障碍等。 保钾利尿药 保钾利尿药，又称低效能利尿药。主要作用于集合管和末段远曲小管，利尿作用弱。主要代表药为螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。保钾利尿药有两种作用机制，螺内酯拮抗醛固酮的作用，氨苯蝶啶和阿米洛利抑制上皮细胞Na+通道。螺内酯是人工合成的醛固酮拮抗剂，又称安体舒通，作用于肾脏远曲小管和集合管，属排钠保钾利尿剂，具有利尿、降压作用。常用于肝硬化腹水、高血压、慢性心力衰竭患者，还能够辅助治疗高血压、诊断和治疗原发性醛固酮增多症以及预防低钾血症等。 临床应用特点 螺内酯为低效利尿药，起效慢、作用久。利尿作用依赖于体内醛固酮水平。适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿。与噻嗪类、袢利尿剂合用减少K+排泄，增强利尿效果。久用可引起高血钾，有性激素样副作用，可引起男性乳房发育和性功能障碍，妇女月经不调和多毛症等。 渗透性利尿药 渗透性利尿药通过提高血浆及原尿渗透压，稀释血液，增加肾小球滤过，减少肾小管重吸收而发挥利尿作用。渗透性利尿药，又称脱水药，