8--科室的持续改进记录1

沭阳县人民医院骨三科2014年第1季度

出院病人管理持续改进记录

按照医院下发的文件对出院病人管理的要求，2014年第1季度骨三科出院病人相关统计记录如下：

1.第1季度科室出院病人总数为295，医院要求出院病人数为345，未达到医院要求，随访登记人数295人，病人出院指导及随访率100%，达到医院要求。

2出院病人中有均按照“出院便民服务措施流程”办理出院手续。

3.出院病人满意度调查，平均满意度为：100分。

4.医院对我科室的出院病人监管满意，达到医院要求。

针对以上存在的问题我们的整改措施：

1.病人出院数未达到要求，需要继续提高服务质量及医疗技术条

件，争取下季度能提高出院病人数量及增加病房周转率。

2.针对医院对我科室监管有些地方需要改进，虽然我科评测满意度较高，但我们是基层医院，针对的病人群体文化程度普遍不高，所以病人评测有时不能完全主观提出自己的对医疗的需求，因此我们仍需加强医务人员的医德医风教育和培训核心制度，加强“三基三严”训练，实行科室自纠自查，始终坚持“一切为了病人”的服务宗旨，进一步改善与提高服务态度。

骨三科：张成亮

2014年4月15日

7.科室的持续改进记录教学教材

7.科室的持续改进记 录

单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 年度：2013年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；

医院科室持续改进记录表.doc

（抗菌药物管理）持续改进记录表 负责单位药剂科 项目名称抗菌药物管理持续性改进 改进方法PDCA循环 从2011 年5 月全国开展抗菌药物专项整治，我院对2011 年1—4 月相关 来源描述抗菌药物临床应用进行调查，与相关要求差距比较大。如住院患者抗菌 药物使用率；I 类切口抗菌药物预防使用率；门急诊抗菌药物处方使用比例。 通过相关调研，召开抗菌药物专题会议，从制度、人员、方法等多角度 进行分析： 1、缺少相关抗菌药物临床应用规范及抗菌药物管理制度 2、无责任制，无相应监管 原因分析3、部分医师抗菌药物临床合理应用认识不高，习惯性应用抗菌药物 4、缺少信息支撑，之前人工抽样汇总统计指标缺乏全局性、客观性、时 效性，针对性，不能满足指标改进要求。 5、指标改进涉及全院多个科室，单一部门无法完成该项工作，需要多部 门协作。 1、召开抗菌药物管理工作会议，对抗菌药物临床应用指标现状进行分析， 查找原因，开展专题讨论，制定抗菌药物专项整治方案。 2、召开抗菌药物临床应用专项整治动员大会，签署抗菌药物合理使用责 任状。 3、制定抗菌药物临床应用相关制度，指导临床合理应用抗菌药物。 计划（Plan）4、注重人员培训考核，提高抗菌药物临床合理应用意识。 5、严格管理抗菌药物品种采购，用量监测管理。 6、抗菌药物临床应用分级管理，明确各级医师处方权限。 7、加大监管力度，定期检查及时干预不合理用药 8、落实医师抗菌药物处方、医嘱专项点评工作 9、持续开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 10、引进抗菌药物管理软件不断加强信息化管理 11、完善信息数据统计汇总工作，及时反馈指标信息 2011—2013 1、召开全院动员大会，落实责任，与临床各科室签署抗菌药物合理使用责任状 2、制定抗菌药物相关管理制度，指导临床合理使用抗菌药物 实施（Do）3、院长为第一责任人，医务科牵头，药剂科等部门配合管理 4、加强人员培训考核，明确医师抗菌药物处方权限，落实抗菌药物分级管理 5、医务科、药剂科加强抗菌药物临床应用情况调查及督察、监管。 6、抗菌药物临床应用监测情况及时上报医务科，由医务科及时反馈给临床各科室 7、各项指标纳入绩效考核，加大奖惩力度。

7.科室的持续改进记录

单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 年度：2013年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录容的规性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；

科室日常医疗质量及持续改进记录范文文本.docx

精品文档科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查 检查日期2016、1、25 人员 主要检查 医务人员职责落实 内容 医疗质量存 在问题（包括各级医务人员能认真履行各自的岗位职 患者姓名、住责，做得不够的主要是学习新业务、新知识 院号、存在问的主动性不够，科研能力不强。 题、相关责任责任人：主任、各级医生 人等） 1、提高认识 改进措施2、加强学习 3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等。 效果评价有所改进 质控员签字2016年 1 月 25 日 科主任签字2016年 1 月 25 日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查 检查日期2016、2、28 人员 主要检查 病房管理 内容 医疗质量存 在问题（包 1、陪人较多，存在管理问题。 括患者姓 2、长明灯、长流水问题。 名、住院号、 3、清洁工不称职，病房不够清洁。 存在问题、 责任人：主任、护士长 相关责任人 等） 1、加强管理 改进措施2、落实责任 3、经济处罚 效果评价有所改进 质控员签字2016年 2 月 28 日科主任签字2016年 2 月 28 日

科室日常医疗质量与持续改进记录 检查 检查日期2016、 3、 30 人员 主要检查 急救药品、器械的管理制度 内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓1、监护仪连接线有破损现象。 名、住院号、2、氧气管道有渗漏现象。 存在问题、责任人：全体护士 相关责任人 等） 1、加强检查 2、明确责任 改进措施 3、加强教育、经济处罚 4、及时修理 效果评价有所改进 质控员签字2016年 3月 30日科主任签字2016年 3月 30日

科室日常医疗质量与持续改进记录 检查 检查日期2016、 4、 28卢林赵志轩卢统庆 人员 主要检查 清洁、消毒、灭菌执行情况 内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。 名、住院号、 责任人：全体护士 存在问题、 相关责任人 等） 1、加强管理 改进措施 2、加强检查 效果评价有所改进 质控员签字2016年 4 月 28日 科主任签字2016年 4 月 28日

7科室的持续改进记录

精选文档 单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 2013年度：年 精选文档 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控

员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 精选文档

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

精选文档 2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

科室日常诊疗质量和持续改进记录文本

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：施启国主任 成员；李梦 质控员：刘福萍 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 施启国主任：对科室的医疗质量负总责。 刘福萍主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 李梦医师：协助管理。

2018年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； （三）医院感染管理 1.各班职责落实情况； 2.急救药品、器械的管理； 3．手卫生与自身防护落实； 4．抗菌药物合理使用； 5．医疗废物的管理；

6．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

新版科室日常医疗质量管理与持续改进记录.pdf

科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2013．3.13 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内 容 病历书写 医疗质量存在问题1、病历不及时完成 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简单欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善 改进措施1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价病历书写规范，病例质量有所提高

科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2013.6.19 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题1、主任没有按时查房 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高 认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 效果评价有所好转，得到改善

科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2013.9.10 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内 容 急救药品、器械的管理制度 医疗质量存在问题1、吸痰机清洁不到位。 2、氧气管道有渗漏现象。 改进措施1、加强检查 2、明确责任 3、加强教育、经济处罚 4、及时修理 效果评价有所改进

科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2013.11.12 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内 容 清洁、消毒、灭菌执行情况 医疗质量存 在问题 病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。 改进措施1、加强管理 2、加强检查 效果评价有所改进

科室的持续改进记录

科室的持续改进记录(总12 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 年度：2013年

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。