患者自费项目知情同意书

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据有关规定，下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担。有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。

疼痛诊疗知情同意书

疼痛科诊疗知情同意书 姓名_________ 性别年龄_____________ 岁科室________ 门诊（住院）号____________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；□局部注射；□神 经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外（骶管）阻滞；□其它： _____________________ 医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。患者（家属）选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者： 1.治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。 2?患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。 3. 治疗过程中可能诱发、加重已有（或潜在未知）疾病，导致重要脏器功能衰竭等情况。 4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。 5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。 6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。 7. 治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止治疗。 8. 有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。 9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情况。 10. 治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方案。 11. 其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。 12. 其它：_____________________________________________________________________ 医师签名：_________________________ 时间：201 _____________ 年_月_日_________ 时 上述情况已明知，同意进行上述治疗。 患者本人签名：_____________ 患者家属签名：____________ （关系）：__________ 时间：201 ____ 年—月—日______ 时

医疗知情同意书汇编

重症医学科（ICU） 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院

疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM. IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。

3、血液透析知情同意书

诊疗知情同意书1解析汇总

胸腔积液诊疗知情同意书 姓名：性别：年龄：病历号： 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告诉我患有胸腔积液，需要在内科病房进行化验检查及治疗。 拟实施的医疗方案名称： 1、拟实施的检查方案： （1）一般常规化验检查： 血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹 部B超；乙肝三系； （2）胸腔积液相关检查： 胸腔积液B超定位；结核菌素试验；肿瘤标志物测定；胸水常规；胸水生化； 拟实施的胸腔积液治疗措施： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 （1）胸腔穿刺：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。 （2）根据胸液化验结果，采取不同的病因治疗，包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。 （3）防治并发症的发生：要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能不受影响。 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。根据病因不同，胸腔积 液可分为漏出性和渗出性。 （1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。 （2）胸腔积液相关检查：主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。为确定进一步的治疗方案。 二、诊疗潜在的风险和对策 医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。 我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出胸腔积液的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。

医院常用表格、知情同意书大全

xxxx 医院 病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院 号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号： A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基 本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理 有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上 情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医 疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行 各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患 者关系 3、单位负责人签名：职务工 作单位 医师签名：/ 日期： 2014-05-17 xxxx 医院

患者病情知情书 姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科 入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000 你好！ 我是本科症状体征转归： 2. 辅助检查结果： 3. 治疗效果判断： 出院诊断： 出院医嘱： 1. 出院带药： 2. 给病人建议： 3. 复诊时间： 经治医生：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 上级医师：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 xxxx 医院 出院证 姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：身份： 入院日期：2014-05-17 出院日期：住 院天数：天 治疗经过： 出院情况：

!!!介入诊疗答辩明细

二十一、介入诊疗管理与持续改进 评审标准评审要点 4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。 4．21．1．1 介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。【Ｃ】 1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临 床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入） 获取准入资格。 2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并 发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。 4．有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急 预案与工作流程(介入诊疗管理档案1--应急预案部分- 见目录）。 5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程(培训手册 P122)。 1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入 诊疗项目（如心血管介入）准入资格批文； 2、至少应开展心、脑血管疾病，肝肾肺等实质脏器疾病 等介入诊疗； 3、提供相应介入病历，反映相关临床科室为介入诊疗的 并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持情况； 4、提供介入诊疗应急预案与工作流程； 5、现场检查相关科室和人员对协作职能和工作流程的知 效率。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷 有总结（介入管理档案1--经目录查找），有改进措施。 提供主管部门对开展项目及质量的监管记录，对存在问 题与缺陷有总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。 2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。 现场检查介入科24小时连续工作制度落实情况和相关科 室配合情况。

(完整word版)医疗知情同意书汇编

--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)

8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31

10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89

医院胃肠镜诊疗知情同意书

胃肠镜诊疗知情同意书 患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗： 胃肠镜下息肉/ 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术 经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险: 1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血. 2．胃、肠穿孔 3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变 5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害 6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况 病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗. 病人签字： 家属签字： 谈话医生签名：与病人关系： 谈话日期：年月日签字时间：年月日

内镜下诊疗知情同意书 患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗： 1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术 2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术 3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术 4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗 5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术 经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险： （1）麻醉意外。 （2）下頜关节脱位。 （3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。 （4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。 （5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。 （6）手术失败活疗效不理想：包括病灶切除不完全，术后复发或多发息肉不能全部切除；狭窄扩张不完全、再狭窄或手术失败；曲张静脉不能消除等。 （7）异物嵌顿：切除物取出困难，切除病灶根部恶变；术后肺、脑、肾等重要脏器栓塞。 （8）原有疾病加重，术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器损害、心肺骤停等意外。 （9）其他难以预料的意外。

冠脉介入知情同意书

邛崃市医疗中心医院 冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1.感染及放射线损伤。 2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。 3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：沟通日期：年月日点分 患方知情选择： 1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查□冠脉CTA检查 2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗□冠脉溶栓

医疗知情同意书

医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在

诊疗ERCP知情同意书

诊疗ERCP知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我：患有 □胆总管结石；□化脓性胆管炎；□胆管癌; □梗阻性黄疸； □胆总管扩张；□胆总管狭窄；□医源性或外伤性胆漏；□胰管结石； □慢性胰腺炎；□胰腺癌；□胰管扩张；□SOD； 需要进行 □十二指肠镜检查；□ERCP；□EST胆道取石术；□ERBD □ENBD；□ERPD；□内镜下胆胰管气囊扩张术；□其他。 治疗预期： （1）十二指肠镜检查及ERCP预期将有助于对上述疾病的进一步诊断 （2）EST将预期达到解除胆管或胰管梗阻及进一步取出肝外胆管或胰管结石的目的（3） ERBD、ENBD或ERPD预期将达到解除胆管或胰管梗阻和胆胰管引流的目的 如果不及时治疗上述疾病，将导致黄疸、胆系感染、感染中毒性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下诊疗ERCP术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策： 该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 1)过敏反应、过敏性休克（造影剂或麻醉药等） 2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 3)食管贲门撕裂 4)消化道穿孔 5)上消化道出血（特别是合并食管胃静脉曲张、凝血功能异常的情况下） 6)各种严重心律失常、急性心肌梗死 7)迷走神经兴奋综合征 8)急性脑血管病 9)猝死 10)胆系感染（总的发生率为0.1％－2％） 11)ERCP术后胰腺炎（总的发生率为3％－20％） 12)十二指肠及胆胰管损伤 13)偶有胆胰管支架及鼻胆胰管移位、脱落之可能 14)乳头括约肌切口即时或迟发性出血（总的发生率为0.2％－3.5％，尤其是服用

冠脉介入知情同意书

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—

上门医疗知情同意书

— 上门医疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况： 家庭住址：联系人：联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）： 更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□ ￥ 康复理疗□其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患 者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗 意外，由患者及家属承担相应的责任。 一、医务人员职责： 1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。 2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗 时间。 3、严格遵守操作规程及查对制度。 4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。 5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。 6、） 7、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。 二、患者及家属职责： 1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况 下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。 2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、 心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；

3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。 4、按要求妥善保管治疗所需的药品。 5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求： （1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。 （2）》 （3）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。 （4）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。 三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症： 1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。 2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至 死亡等风险。 3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心 律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。 ） 5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。 6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。 7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书 乐平第二医院 介入诊疗手术知情同意书 患者姓名性别年龄住院号 术前(拟)诊断: 可替代治疗方案: 建议(拟)实施: 手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他 预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制 3.症状完全缓解部分缓解为缓解 4.症状加重，死亡 5.其他 介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或 死亡。 2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处 理。 3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。 4.导管、导丝扭结或折断。 5.胆道出血，严重出血可占1-2%。 6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。 7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。 —————————————————————————————————————————————————————

8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。 9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。 10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。引流管阴塞、移位、脱落、感染。 11.逆行胆道感染。胆管的损伤。 12.急性胰腺炎。 13.穿刺道肿瘤播散。 14.各种原因导致手术失败。但相关费用需缴纳。 15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。 16.难以预料的其他情况。如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。 以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。 医师陈述: 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 手术者/第一助手签名: 患者知情选择: ————————————————————————————————————————————————————— 医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况

诊所必备【口腔知情同意书】大全

诊所必备【口腔知情同意书】大全 01 拔牙知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史 2、血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 6、在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1、紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2、24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3、24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5、一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 02 根管治疗同意书

患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 1 、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3 、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有

心脏电生理介入诊疗知情同意书

心脏电生理介入诊疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在xx下进行 □电生理检查术□射频消融术 □临时起搏器置入术□永久性心脏起搏器置入术□植入型心脏转复除颤器置入术□先心病介入性治疗（房缺室缺动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄其他） □冠状动脉造影□左心室造影（左室、左房） □瓣膜成形术□右心造影（右房、右室）□右心导管检查□周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉） □血管内超声□主动脉球囊反搏 □其他（含直流电复律、除颤）_______________手术。 手术简介： （1）心导管检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，根据心导管的走行路线，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果的技术。包括左、右心导管检查术和选择性心血管造影。其检查内容有血流动力学、压力测定、选择性血管造影（心房、心室、肺动脉等）、血氧含量、分流量以及心排血量的测定等。 （2）心脏电生理检查和射频消融治疗是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不

透X线的电生理导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息，根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断，为进一步射频消融治疗提供依据等。 （3）永久性心脏起搏器和植入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将具有特制的起 搏（和/或除颤）电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，与起搏器或植入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏（和/或）除颤治疗等。 （4）临时心脏起搏植入术是根据病人的实际情况将具有特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。 （5）先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上，将 特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置或扩张球囊，经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵或球囊成型，评价治疗效果等。 手术目的： 通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层； 通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常； 通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或降低猝死的发生，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心衰症状，降低死亡率；通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率；通过对先心病异常通道的封堵或狭窄瓣膜扩张成形，达到改善血流动力学或根治目的； 其他。 手术潜在风险和对策：

肿瘤血管介入诊疗知情同意书

血管介入诊疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：岁科室（区）：住院号/门诊号： 一、疾病诊断及拟实施医疗方案 1. 疾病诊断（注意本诊断为临床诊断） 2. 医疗方案的选择 □外科手术切除□介入放射治疗□局部消融治疗□内科治疗 患方签名： 3. 拟行医疗方案 □肝动脉造影+碘油栓塞□肝动脉造影+碘油化疗栓塞□肝动脉灌注化疗和/或化疗栓塞 □脾动脉栓塞□动脉药盒植入与持续性动脉灌注化疗 □出血性疾病的栓塞止血□局部消融治疗□其它 4. 拟行医疗方案的目的 动脉造影是肿瘤影像诊断的方法之一，肝动脉造影+碘油栓塞是原发性肝癌诊断的主要方法之一，可以同时达到诊断、治疗的目的。 经动脉灌注化疗可以明显增加肿瘤的局部药物浓度，提高治疗效果，同时药物通过体循环，兼顾全身治疗；动脉化疗栓塞在局部化疗的基础上通过闭塞肿瘤营养血管加强治疗效果；对于肝癌，经肝动脉化疗栓塞已成为临床治疗首选的方法之一。 □根治性治疗：完全灭活肿瘤组织 □姑息治疗：缩小肿瘤，改善患者生活质量，延长生存期。 □辅助治疗：在化疗、放疗、手术、消融及其它局部治疗的基础上，联合经动脉血管局部治疗达到根治或姑息治疗的目的。 □协助诊断 5.麻醉方式： □局部麻醉□全身麻醉□硬膜外麻醉□其它 6. 拟行医疗方案的常见并发症及风险 (1) 各种血管介入诊疗有时均可能出现的并发症及治疗风险 ①麻醉时出现过敏反应或其它意外反应，严重者出现休克。 ②术中造影剂过敏，严重者可产生休克。 ③穿刺点出血、血肿形成或血管壁撕裂，严重者可致失血性休克。 ④血管内膜受损，产生夹层动脉瘤。 ⑤术中导管、导丝等介入器械滑入血管或在血管内打结、断裂，需通过介入或外科手术等方法取 出，也可能因取出困难而残留在血管内产生相应的并发症以及引起其它严重不良后果。 ⑥术中及术后栓塞材料返流、游走到非靶血管或组织器官引起相关并发症或其它严重不良后果。 1 / 3（下页继续）

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

针灸治疗知情同意书

彭州市中医医院康复科 针灸治疗知情同意书 患者姓名：_________ 性别：______ 年龄_______ 床号：________ 住院号: ____________________ 目前诊断：______________________________________________________________________________ 目前方案：电针: W—普通针刺: W—头皮针: W―TDP^ /天天天天其他： 针灸疗法是比较安全、有效的治疗方法。但如果患者存在体位不适，过于饥饿、疲劳、精神紧张等原因，也可能导致一些异常情况出现，特向患者及家属作如下告知。 治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策： 医生告知我如下针灸治疗过程中需要注意的问题及可能发生风险等，同时说明此方法也并非百分之百有效的治疗手段，有些不常规的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 进行针灸治疗的过程中，需要注意的问题及可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1、针灸疗法主要针对脑卒中、脑外伤后期稳定期和恢复期、面瘫、脊髓损伤、颈腰椎基本、周围神经损伤等。在我部门常规的治疗包括：（1）电针；（2）普通针刺；（3）头皮针（4） TDPo 2、针灸疗法具体有相应的适应症和禁忌症，患者家属应当对患者基础疾病和既往病史如实叙述，如果隐瞒病情发生意外，后果由患方承担。 3、针灸治疗结束后，由医生和患者家属或陪护双方共同确认针具已取完。 4、针灸疗法常见并发不良反应包括：晕针、滞针、漏针、弯针、断针、血肿、疼痫、金属过敏等。尤其是眼周、面部、头 皮等血管 丰富、组织疏松处常可能岀现出血、皮下血肿、瘀斑等；肩、肘、腕、膝、踝等关节、肌腱处常存在弯针、滞针、断针等风险。 尤其提醒，一旦发生断针，则可能须由外科手术取出，其手术费用、术式及相关风险等事项，由外科专科医师告知。 5、特定电磁波治疗（TDP）、拔罐、艾灸等相关热疗法常见并发不良反应包括：张力性水疱，烫伤或烧伤甚至继发感染。 烧伤或烫 伤的程度一般为一度或浅二度。经规范处理后，一般1-2周愈合，除少数可能遗留色素沉着外，一般无严重后遗症。 6、放血疗法常见并发不良反应包括：出血、皮下血肿、疼痛、继发感染等。 7、在治疗过程中，患者家属或陪伴必须在场，协助观察及询问患者（尤其是存在名族语言差异或言语、认知、情绪相关障碍等的患者）治疗和耐受情况，以确保患者在治疗过程中的安全。 8、在治疗过程中，参与诊治的医师及治疗师会根据患者病情变化及其他具体情况调整治疗方案。其治疗方案会作为非常规治疗项目单独告知及沟通。 9、在传统康复治疗过程中，还可能存在其他难以预料或避免的不良情况。 一旦发生上述不良反应，我们会及时上报管床医师、医疗组长、治疗师、护士及相关人员，积极协助采取相应诊治措施，但期间所 发生医疗及其他相关费用，须由患方承担。 患者知情选择 我的医生已经告知我病情和将要采取的治疗措施、治疗中需要注意的事项及可能发生的并发症和风险、可能存在的 其他治疗方法，并解答了该治疗的相关问题。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行，包括实习、进修医生或治疗师。我并未得到痊愈的许诺。我明白在针灸治 疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者 的生命安全实施必要的救治措施，我愿意承担全部所需费用。 我已详细阅读并理解以上内容，对医师告知的各种风险及事项表示理解，经考虑，我愿意选择针灸治疗。