常见危急重症处理
常见危急重症处理方案
范县中医院脑病科姜生友整理
第一节心脏骤停
【病史采集】1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状； 2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。
【检查】 1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况； 2. 心电图检查及进行心电监护。
【治疗原则】
1. 院前急救（第一期复苏）
（1）畅通气道：输氧。
（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。
（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。每次按压和放松时间相等。
2. 院内急救措施（第二期复苏）
（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。
（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。
（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：
1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。
2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。
3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。
3.重症监护室处理（第三期复苏）
心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：
（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。
（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。
（3）防治脑缺氧及脑水肿：
1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。
2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。
3) 应用镇静剂。
4) 促进脑细胞代谢药物：应用ATP 、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。
（4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。
（5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。
【疗效标准】 1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效。 2. 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。
第二节心律失常
阵发性室上性心动过速
【病史采集】 1. 常有既往多次发作病史。2. 突然发作，突然终止。
【检查】1.神志、血压、脉博、心率、心律、心音。2.心电图检查及心电监护。
【诊断】1. 心悸突然发作及突然终止病史；2. 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；3. 心律快而绝对规则；4. 心电图示：（1）心率150～240次/分，节律绝对规则；（2）QRS?波形态基本同窦性；（3）逆行P波。
【治疗原则】 1. 院前急救措施刺激迷走神经：方法:
（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；
（2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)；
（3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧5～10秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；
（4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。
2. 院内急救治疗原则：（1）抗心律失常药物：
1）异搏定2.5～10mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；2）普罗帕酮(心律平)1～2mg/kg静注；
3）普萘络尔(心得安)0.05～0.2mg/kg静注；4）胺碘酮：5～10mg/kg，缓慢静注(＞20分钟)。
（2）升压药：（高血压病人不宜使用）。
肾上腺素0.5～1mg稀释后静注；2）甲氧胺10～20mg稀释后静注；（3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。（4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者；（5）射频消融术。
阵发性室性心动过速
【病史采集】 1. 有无器质性心脏病史； 2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。
【检查】 1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律； 2. 心电图检查及心电监护。
【诊断】 1. 心悸、晕厥症状与原发病有关； 2. 心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)； 3. 心电图：
（1）连续三个或以上的室性异位激动；（2）心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；（3）QRS波群增宽(＞0.12s)，有继发ST-T改变；（4）房室分离；（5）心室夺获，室性融和波。
【治疗原则】 1．院前急救措施：（1）吸氧；（2）平卧；
2．院内治疗原则:（1）直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100～200J；（2）药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因1～4mg/kg静注；（b）普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分钟静注完；（3）经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；（4）射频消融术；（5）预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。
3．特殊类型室性心动过速治疗：（1）尖端扭转型(Q-T间期延长)：1）对因治疗；2）补充镁盐；3）除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；4）试用异丙肾上腺素；5）临时心室起搏抑制室速。
4．由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：（1）用阿托品，异丙肾上腺素；（2）心室起搏纠正。
心房纤颤
【病史采集】1询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史2.询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。
【检查】1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏； 2. 心电图检查。
【诊断】1. 心悸、乏力、焦虑；2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍；3. 体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压； 4. 心电图：（1）P波消失；（2）出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350～600次/分；（3）R-R间期绝对不等。
【治疗】 1. 院前急救措施：吸氧；
2. 院内治疗原则:（1）寻找病因，对因治疗；（2）减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类(心律
平)，β-受体阻滞剂；（3）复律：1）电复律：临床症状严重者电复律，能量为200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律； 2）药物：奎尼丁、乙胺碘呋酮； 3）射频消融术。
Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞
【病史采集】1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全； 2. 有无Adams～Stokes综合征病史。
【检查】1. 神志、血压、脉搏、心率、心律； 2. 心电图检查及心电监护。
【诊断】1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史； 2. Ａdams-Stokes综合片病史； 3. 心室率缓慢；
4. 心电图示：
（1）二度Ⅰ型房室传导阻滞：1）P－R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；2）R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；3）包含受阻P波的R－R间期小于两个P－P间期之和。
（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞：1）有间歇受阻的P波和心室脱漏；2） P～R间期恒定，可正常、可延长；3）可伴有QRS波间期延长。
（3）三度房室传导阻滞：1） P波与QRS波群无关；2）心房速率较心室速率快；3） QRS时限可正常或延长；4）心室速率常小于40～60次／min。
【治疗原则】
1. 院前急救措拖：1）吸氧；2）平卧。
2．院内急救治疗原则：
（1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、β－受体阻滞剂等；纠正高血钾；
（2）药物：异丙肾上腺素1mg加入5％GS500ml中静滴，控制心室率在60～70次/min；但过量会导致室速、室颤；
1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h；
2）糖皮质激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；
3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者；
4）安置心脏起搏器：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有Adams～Stokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。
控制心律失常药物治疗的注意事项
一、警惕抗心律失常药物的副作用
1．对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能；
2．致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致；
3．与其它药物的相互作用：1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度； 2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用； 3）异搏定与β－阻滞剂合用产生严重心动过缓等。
4. 其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。
二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗
1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗；
2. 恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。
三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治
1. 严格掌握用药指征；
2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗；
3. 对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测；对于有心功能不全，电解质紊乱，Q～T间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕；
4. 一旦发生致心律失常作用，即刻停药；
5. 抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引起的，可补钾，静注苯妥英钠。室速可用利多卡因，尖端扭转型室速可用硫酸镁2g静注，或（和）人工起搏；
6. 抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常，可采用阿托品和／或异丙肾上腺素如无效，可用人工心脏起搏。
第三节急性心肌梗塞
【病史采集】1. 最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。2. 病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。3. 老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。
【体格检查】1. 体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。2. 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。
【实验室检查】
1. 迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4导联。要注意超急性期的Ｔ波
改变（高耸Ｔ波）以及ST段、T波的演变过程。 2. 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶（GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）学检查。 3. 放射性核素心肌显像。 4. 彩色超声多谱勒检查。 5. 二十四小时动态心电图检查。
【诊断】典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；
心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。
【治疗原则】
1. 心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。
2. 低脂流质饮食，保持大便通畅。
3. 迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。
4. 持续低流量吸氧。
5. 扩张冠状血管药物：（1）硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中静滴10～20ug/分钟。低血压者慎
用。（2）消心痛：10mg 一日三次，口服。（3）心痛定：10mg 一日三次，口服。
6. 静脉内溶栓治疗，可选用：（1）尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。（2）
链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，3～5分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为此 100mg。（4）溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常500～1000单位/小时，连用五天。
7. 有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。
8. 心源性休克的治疗：（1）密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。（2）根
据血流动力学监测结果来决定补液量。（3）应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（4）纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。（5）纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。（6）有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。
第四节急性左心衰竭
【病史采集】 1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心脏损害病史：1）急性弥漫性心肌损害；2）急性机械性梗塞；3）急性容量负荷过重；4）急性心室舒张受限；5）严重的心律失常。
【体格检查】病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。
【实验室检查】1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。2. 心电图示各种心律失常。
【诊断】1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。3. X线检查示肺门增大，心界增大。
【鉴别诊断】应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。
【治疗原则】1. 体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。 2. 给氧:高流量
(6～8L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。 3. 镇静:皮下或肌注吗啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。
4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡
萄糖20ml中缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg。 5. 利尿:可用速尿20～40mg静脉推注。
6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。
7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。 8. 静脉注射地塞米松10～20mg。
第五节高血压急症
【病史采集】1. 原有高血压病或继发性高血压病史；2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、心悸、视物不清、意识障碍、少尿； 3. 诱因: 焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。
【物理检查】1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。2. 专科检查:（1）血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高，?舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上；（2）眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿；（3）神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射；（4）心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。
【辅助检查】1. 实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。2. 器械检查：（1）头颅CT(视病情而定)；（2）胸部X线摄片(下位+侧位吞钡，病情稳定后）；（3）心电图。
【诊断】
1. 高血压危象：（1）以收缩压升高为主，＞26.7kPa(200mmHg)，甚至可高达33.3kPa(250mmHg)；（2）出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等；（3）生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。
2. 高血压脑病；（1）血压以舒张压升高为主，＞16.0kPa(120mmHg)；（2）出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等；（3）脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。
3. 恶性高血压：1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高，＞17.3kPa(130mmHg)；2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿；3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。
【鉴别诊断】1. 脑血管意外；2. 急进型肾炎。
【治疗原则】
1. 迅速降压：（1）药物：硝普钠20～200ug/min 静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平；（2）降压要求指标：收缩压降至21.3～2
2.6kPa(160～170mmHg)，舒张压降至1
3.3～1
4.7 kPa(100～110mmHg)或稍低即可。
2. 控制抽搐；
3. 降低颅内压；
4. 治疗心脑肾并发症。
第六节脑血管意外（中风）
【病史采集】1．突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。2．有无高血压、糖尿病、心脏病史。3．是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。
【诊断】
1．脑出血:
（1）病史：中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。
（2）症状与体征：常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。
1）基底节出血：表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。
2）小脑出血：常见枕部痛、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。
3）桥脑出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。
4）脑室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。
5）脑叶出血：意识障碍轻，可有癫痫发作。
（3）辅助检查：头颅CT扫描，显示出血灶的高密度信号。
2．蛛网膜下腔出血:
（1）病史：多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。
（2）症状和体征：剧烈头痛呕吐，多无意识障碍，查体脑膜刺激征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。
（3）辅助检查1）头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血
2）脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。
3．脑血栓形成:
（1）病史：多发于老年人，有高血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。
（2）症状和体征：意识多清醒，血压正常或偏高：
1）颈动脉系梗塞：常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语（优势半球病变）。
2）椎基底动脉系梗塞：吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。
（3）辅助检查：头CT扫描，24～48小时后可见低密度梗塞区。
4．脑栓塞:
（1）病史：起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。
（2）症状与体征：可有短暂意识障碍，常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。
（3）辅助检查：1）头CT扫描：梗塞部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗塞，在低密度区可见高密度影。2） ECG可发现心律失常等。
5．短暂性脑缺血发作（TIA）：
（1）病史：发作突然，持续时间短，症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。
（2）症状与体征：1）颈内动脉系统TIA：一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。2）椎基底动脉系统TIA：眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。
（3）辅助检查可参照脑血栓。头CT、脑电图、诱发电位等协助诊断。
【治疗】
1．院前急救处理:
（1）急救人员赴现场后，即作初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅及正确头位（+30°），吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。（2）在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。
1）20%甘露醇250ml快速静点。（合并心脏病人可给半量）。2）血压高、有心衰的病人予速尿20mg 静注，25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。3）抽搐、烦燥病人予安定10mg肌注。
2．院内处理：在生命体征稳定、病人情况允许情况下，应立即送检头颅CT或MRI，以明确出血性还是缺血性中风。
（1）急性缺血性中风:
1）保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。
2）血压过高（30～60分钟反复测量血压≥29/16Kpa）应适当降压。利血平1mg肌注，速尿20mg静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。
3）急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次
4）低分子右旋糖酐500ml+复方丹参（或维脑路通）静点，每日一次。（颅内压明显增高者禁用）。
5）钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。
6）有抽搐发作可给予安定10 mg静点或肌注。
7）发病6小时内，有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。
8）脑栓塞治疗基本同脑血栓形成，有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。
9）快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。
10）细菌性心内膜炎应给大量抗生素。
11）动脉炎病人可用激素冲击治疗。
12）使用脑细胞活化剂：胞二磷胆碱、ATP、CoA、脑复康等。
（2）急性出血性中风：
1）绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH病人卧床至少一个月以防再出血。
2）头部物理降温，吸氧，有尿潴留者可给予留置导尿，如呼吸道分泌物较多，应争取早作气管切开，每2小时翻身、拍背防褥疮和肺部感染。
3）适当降低血压防止进一步出血。
4）积极控制脑水肿。20%甘露醇250 ml静滴每6～8小时1次，速尿20 mg静注2/日或与甘露醇交替使用。
5）预防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已发生，可给予洛赛克、凝血酶、云南白药鼻饲。
6）半球较大血肿，经CT定位明确者，可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术。
7）蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂：6-氨基已酸8～16g 静点1次/日。为防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫通10 mg缓慢静滴，1次/日。
8）年轻人蛛网膜下腔出血，应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能。发病24小时内行DSA检查，请神经外科会诊，有阳性发现且条件许可，宜及早考虑外科手术治疗。
第七节急性肾功能衰竭
【病史采集】1．了解尿量及尿量改变时间，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。2．了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。3．了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。4．细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。
【检查】1．全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。2．迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。3．B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。
【诊断】
1．有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。
2．突然发生少尿或无尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。
3．血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣异常，尿比重固定在1.010左右；尿钠＞40mmol/L；尿渗透压＜350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压＜1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）＞2。
4．对一些难以确诊病例，可进行下列试验：
（1）补液试验：快速补液250~500ml（30min内滴完）观察2小时尿量，输液后尿量＞30ml/h为血容量不足，尿量＜17ml/h则为急性肾衰。（2）甘露醇试验：20%甘露醇125ml快速静滴，观察2~3小时
尿量，如尿量＜30ml/则为急性肾衰。（3）速尿冲击试验：速尿240mg(4mg/kg)静注，观察2小时尿
量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍＜30ml/h为急性肾衰。
【治疗原则】总原则：积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。
1．记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。
2．积极控制原发病是治疗关键。
3．保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400~500ml。
4．多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。
5．纠正电解质与酸碱平衡紊乱：纠正钠平衡紊乱：（1）体液过多，严格控制入液量；（2）有失钠，可适当
补充钠盐。纠正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需静脉补碱。防治高钾血症：（1）限制含钾食物和药物的摄入；（2）治疗酸中毒；（3）10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉缓慢注射；（4）按每2~4g葡萄糖加lu胰岛素静滴。
6．重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗。
（1）防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。
（2）营养支持：低蛋白（0.3~0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高热量（50k cal/kg/d）、高维生素，辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。
（3）早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率，透析疗法的指征为：1）血K+＞6.5mmol/L。2）血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酐＞530.4u mmol/L。3）二氧化碳结合力＜15mmol/L。
4）少尿期＞3天。5）明显水钠潴留表现。6）明显尿毒症表现。
第八节呼吸衰竭
【病史采集】1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。 2. 呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。 3. PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。
【体格检查】1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾）。2. 专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。
【实验室检查】1. 血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。2. 器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。
【诊断和鉴别诊断根据基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。
1. 患有损害呼吸功能的疾病。
2. 呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。
3. 口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。
4. 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等,?慢性缺氧多有智力或
定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。
二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。
6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。
7. 血气分析:PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。
【治疗原则】
1. 院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。
（1）畅通气道：1）痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。2）急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。3）张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。4）哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨茶碱0.125～
0.25及地塞米松5～10mg稀释后缓慢静注。
（2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂。
（3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。
（4）迅速安全转运病人回医院。
2. 院内:
（1）建立通畅的气道:1）用多孔导管通过口腔、鼻腔、?咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。2）扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素。3）上述处理无效,?则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。
（2）氧疗:1）单纯缺氧可吸入较高浓度氧(35～50%)或高浓度氧(＞50%),吸氧浓度＞60%?至100% 仍不能
纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO2＞8.0kPa,?并结合病情调低吸氧浓度,?以防止氧中毒。2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(〈35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。
(3）增加通气量改善二氧化碳潴留:1）呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.375～0.75g静推,随即以3～3.75g加入500ml液体中静滴,4～12小时无效或有严重副反应时停用。 2）机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括: ①有肺性脑病的表现；②无自主排痰能力；③呼吸频率＞30～40/分或＜6～8/分;④潮气量＜200～250ml; ⑤ PaO2＜4.66～6kPa(35～45mmHg)、PaCO2＞
9.3～10.6kPa(70～80mmHg)需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更有意义; ⑥严重失代偿性呼吸性
酸中毒,pH＜7.20～7.25。建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式(IMV)或压力支持通气(PSV)。
（4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱: 1）严重酸中毒pH＜7.25,?在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/3～1/2,?然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。 2）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化钾。
（5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果选用有效抗生素
（6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射。
（7）防治消化道出血:口服硫糖铝。
（8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。
（9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,?以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。
第九节急性呼吸窘迫综合征
【病史采集】1. ARDS发病大多隐匿，容易被误认为是原发病的加重。有的可急性起病。 2. 典型症状为呼吸频数，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水样痰。神志表现为烦躁、恍惚或淡漠。
【体格检查】呼吸频数、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫绀显著，早期肺部无特殊，随着病情的发展可出现“三凹征”、肺部干湿罗音。
【实验室检查】需作外周白细胞计数与分类、血气分析、Ｘ线检查和呼吸系统总顺应性测定。
【诊断】依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，尚无统一标准。主要诊断依据：1. 具有可引起ARDS的原发疾病。2. 呼吸频数或窘迫＞28次/分。 3. 低氧血症：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指数(PaO2/FIO2)＜300(PaO2单位为mmHg)。4. X线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴影。5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。
典型的ARDS临床过程可分为四期： 1）Ⅰ期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。2）Ⅱ期：潜伏期(外观稳定期)。多发生于原发病后6～48小时内，呼吸频率增加，PaO2轻度降低，PaCO2降低，肺部体征及胸部X线无异常。3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸极度窘迫，肺部有干、湿罗音，胸部X线有小片状浸润影，以后可融合成实变影，PaO2明显下降。4）Ⅳ期：终末期。进行性昏迷，PaO2急剧下降，PaCO2增高，继之心衰，周围循环衰竭，以至死亡。
须与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗塞及特发性肺间质纤维化相鉴别。
【治疗原则】
1．控制感染：严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。
2．通气治疗：
（1）鼻导管和面罩吸氧多难奏效,当FiO2＞0.5、PaO2＜8.0kPa、动脉血氧饱和度＜90%时，应予机械通气。
（2）呼气末正压通气(PEEP)是常用模式，所用压力从0.3～0.5kPa开始，最高不超过2.0kPa，PaO2达到10.7kPa(80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤0.4且稳定12小时以上者，可逐步降低PEEP至停用。推荐使用的
方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适度PEEP；低潮气量通气加适度PEEP；改良体外膜氧合器(ECMO)等。
3．对于急性期患者应控制液体量，保持较低的血管内容量，予以液体负平衡，在血液动力学稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。补液量应使PCWP维持在1.87～2.13kPa（14～16cmH2O）之间。
4．药物治疗，调控全身炎症反应：如布洛芬及其它新型非类固醇类抗炎药；应用山莨菪碱治疗ARDS患者，
10～20mg，每6h静脉滴注一次，收到较好疗效；不主张常规应用皮质激素以防治ARDS，但对多发性长骨骨折和骨盆骨折患者，早期应用甲基强的松龙可减少脂肪栓塞综合征的发生。
第十节重症支气管哮喘
【病史采集】1．详细了解症状的发生发展过程及严重程度、有鉴别意义的有关症状及治疗经过。2．重点了解急性重症哮喘形成的诱因，包括有无哮喘触发因素持续存在、激素使用不当、呼吸道感染、精神因素以及并发症等。
【体格检查】1．紫绀、呼吸频率＞30次/分。2．辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸运动。 3．广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失，表现为“沉默胸(silent chest)”。 4．多有心动过速，心率＞120/分，可出现奇脉。
5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表达一句完整的句子甚至单词。6．发作时间持续24小时或以上，经一般治疗不缓解者称哮喘持续状态。
【实验室检查】1．肺功能：FEV1＜25%预计值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜1.0L应视为严重哮喘发作。血气分析：PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa (45mmHg)；单纯性呼吸性碱中毒最常见，进一步加重可见呼吸性酸中毒。2．胸部X线检查：表现过度充气，监测有无气胸、纵隔气肿发生。3．检测血清电解质、尿素氮和肌酐。
【诊断和鉴别诊断】根据病史，典型的症状、发作时的体征，肺功能检查和用药效果，不难确定诊断。诊断哮喘发作分为轻、中、重和危重四度。应该牢记的是，哮喘急性发作最重要的危害不是它的时间，而是它的严重性。严重的哮喘发作可能是致命的，必须认真确定发作的严重程度，避免低估。急性重症哮喘需与急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鉴别。
【治疗原则】 1．院前：1）鼻导管给氧。2）尽快使用沙丁胺醇(舒喘宁)吸入。3）强的松30～60mg口服或(和)氢化考的松200mg静脉滴注。
2．院内1）继续吸氧，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗使PaO2＞8.0kPa，氧饱和度在90%以上。
2）定量气雾剂(MDI)和雾化吸入沙丁胺醇或叔丁喘宁，无高血压、心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.25～0.5mg，必要时可静脉给药。
3）对未用过茶碱的患者可于20分钟内静脉输入5mg/kg氨茶碱，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量0.8～1.0mg/kg.h，严密观察其毒副作用。
4）用MDI吸入异丙溴化托品60～80ug，每日4次。
5）糖皮质激素：静脉给予氢化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要时可达1000mg 以上；酒精过敏者可用甲基强的松龙40～80mg，每4～6h重复一次；缓解后可改为口服。吸入性皮质激素不适用于重症患者。
6）补液及纠正酸碱失衡：不能经口摄入时，静脉补液2500～3000ml/24h，足够纠正脱水，无脱水者一般情况下1500ml生理盐水可维持水化，过多液体反会增加肺水肿的危险性。pH＜7.2时需要补碱，可补小剂量5%碳酸氢钠(40～60ml)，切忌矫枉过正。
7）伴感染者使用抗生素。
8）严重呼吸衰竭时需机械通气治疗。
第十一节休克
感染性休克
【病史采集】有无感染性疾病病史如胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、败血
症等。
【检查】1. 一般检查：1）生命体征：T、P、R、Bp；2）神志改变：烦燥、淡漠或昏迷；3）皮肤变化：苍白或湿冷；4）尿量：单位时间尿量多少。
2. 辅助检查：1）血常规：白细胞计数大于20×10/L，中性粒细胞显著增加，有中毒性颗粒；感染严重时白细胞反而降低；2）血气分析和血生化测定。
【诊断】1. 休克代偿期：常有寒战、高热，病人烦燥，皮肤苍白，湿热，血压正常或稍低，收缩压在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脉压低于2.66kPa（20mmHg），脉搏快而弱（100～120次/分），白细胞增多，核左移，尿量正常。
2. 休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二种。暖休克表现为血压下降，面色潮红，皮肤干燥，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。冷休克表现为血压低，皮肤苍白，末梢紫绀，脉细速，四肢厥冷，尿量减少，并有电解质失调及代谢性酸中毒。白细胞升高或低于正常，但有极明显核左移、血小板减少等。
3. 休克晚期：病人出现神志淡漠，谵妄或昏迷，血压下降明显，脉细速摸不清，体温持续上升，全身湿冷，皮肤紫绀，出现瘀点或瘀斑，或出现皮肤粘膜出血倾向。
【治疗原则】应迅速建立二条以上静脉输液通道，补充血容量，疏通微循环，迅速控制感染，增强心肌收缩力，纠正酸中毒，力争在1～3小时内将血压升至接近正常，6～12小时稳定于正常，体征改善，尿量大于20～30ml/小时，尽量在24小时内纠正休克。
1. 控制感染：（1）处理原发病灶：原发病灶的存在是发生感染性休克的主要原因，应近早及
时处理，才能纠正休克和巩固疗效。因此，对必须用手术去除的原发病灶，经过短期的积极抗休克治疗后，即使休克未见好转，也应及时进行手术。（2）应用抗菌药物：应大剂量联合使用广谱抗生素。（3）改善病人一般情况，增强病人抵抗力。
2. 补充血容量：先以平衡盐溶液或等渗盐水快速补液，改善组织细胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐
或血浆，贫血者可输血；低蛋白血症者输白蛋白。
3. 纠正酸中毒：先用5％碳酸氢钠200ml，再根据二氧化碳结合力和血气分析结果予以补充。
4. 血管活性药物的应用：毒血症时心功能受到损害，必要时可慎用西地兰强心治疗；血容量补足和酸
中毒纠正后，休克仍不好转，应采用血管活性药物：多巴胺、阿拉明等，剂量视血压而定。以改善微循环。
5. 皮质激素的应用：感染性休克时，应早用大剂量短疗程皮质激素。氢化考的松每天可用20～
50mg/kg，甚至可达50～150mg/kg；地塞米松0.5～1.5mg/kg也可高达3～6mg/kg。
【疗效标准】休克经处理后，血压恢复正常并稳定，神志清楚，体征明显改善，尿量大于20～30ml/小时，各重要脏器功能基本恢复正常，为休克治愈；未全部达到以上标准者为好转；临床症状继续恶化，进入休克晚期者为无效。
失血性休克
【病史采集】有无外伤和各种疾病引起的大出血，如门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃疡大出血、支气管扩张大咯血、肝癌自发性溃破等。
【检查】1. 一般检查： 1）生命体征：T、P、R、Bp； 2）神志改变：烦躁、淡漠或昏迷；
3）皮肤变化：苍白、湿冷或厥冷； 4）尿量减少。 2. 辅助检查：血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降；尿常规：尿比重增高。
【诊断】1. 轻度休克：失血量达总血量20%左右，病人神志清楚，诉口渴，皮肤苍白，出现体位性低血压，收缩压可正常或稍高，但脉压变小，脉搏快而有力。
2. 中度休克：失血量达总血量30%左右，病人神志淡漠或烦燥不安，口渴明显，皮肤苍白，皮肤温度
降低，体表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，脉细速（大于120次/分），血压下降，脉压变小，低于2.66kPa （20mmHg）,尿量减少。
3. 重度休克：失血量达总血量40%以上，病人反应迟钝，甚至昏迷。皮肤呈青灰色，出现瘀血，皮肤
冰冷，呼吸急促，心音低钝，脉细速或摸不清，血压可测不到，毛细血管充盈时间异常迟缓，少尿或无尿。
后期可并发MSOF。
【治疗原则】 1. 补充血容量：这是治疗的关键。如在休克发生后４小时内处理，抢救的成功率大大增加。中度以上休克的病人应马上输血，如未能输血时，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；输血输液速度应根据失血情况、中心静脉压、血液浓缩情况以及心肺功能等来决定。
2. 止血：在补充血容量的同时，尽快施行止血措施，如一般表浅伤口出血可局部加压包扎；四肢动脉
出血可上止血带临时止血；门静脉高压症食管曲张静脉破裂大出血可先用三腔二囊管压迫止血等。待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但在难以用暂时止血措施控制出血时（如肝脾破裂），应在快速输血输液的同时，尽早施行手术止血，决不能因病人血压过低，情况不好而犹豫不决，以致失去抢救时机。
3. 一般治疗：镇静、止痛、保暖，骨折固定，全身应用止痛药物。
【疗效标准】同感染性休克。
过敏性休克
【病史采集】1. 有注射易过敏药物（如青霉素、链霉素、ＴＡＴ等）病史； 2. 有喉头阻塞感、胸闷、气喘、头晕、心悸等过敏现象。
【检查】1. 病人面色苍白，出冷汗，四肢冰冷； 2. 血压急剧下降，甚至不能测出；脉细弱甚至不能触及； 3. 常伴有全身荨麻疹。
【诊断】根据使用了易过敏药物后立即出现的休克表现，诊断一般不难。
【治疗原则】 1. 立即皮下或肌肉注射肾上腺素1mg，严重者可用肌肉注射量的２/３稀释于50％葡萄糖溶液40ml静脉注射；首剂不见效果时可隔10～15分钟重复注射。
2. 抗过敏药物使用：氢化考的松200～300mg静脉滴注；或地塞米松10～20mg静滴；异丙嗪25～50mg
肌注；10％葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓慢注射。
3. 呼吸困难或喉头水肿时，可给氧或作气管切开。
4. 维持血压：血压下降明显时，应给予升压药，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要补充血容
量；必要时可用洋地黄类药物加强心肌收缩力。
【疗效标准】同感染性休克。
第十二节糖尿病昏迷
糖尿病酮症酸中毒
【病史采集】1．糖尿病史及类似发病史； 2．诱因：急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病，其它应激； 3．症状： 1）原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体重下降等； 2）纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛； 3）酸中毒症状：呼吸改变（Kussmaul respiration），呼气中的酮味； 4）意识障碍； 5）诱发病的表现。
【体格检查】1．生命体征； 2．脱水与休克体征； 3．酸中毒体征：呼吸深大，有酮味。
【实验室检查】1．急查血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血气分析，尿糖、尿酮、血常规、血酮； 2．心电图、胸部Ｘ线片（必要时）。
【诊断】对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或二氧化碳结合率，若前三者均升高，且血PH下降，无论有无糖尿病史均可诊断。
【鉴别诊断】应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经系统疾病鉴别。
【治疗原则】
1．一般治疗：1）吸氧； 2）昏迷者置尿管，记出入量； 3）生命体征的监测； 4）监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、二氧化碳结合力或PH；
2．补液： 1）急诊送实验室查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水； 2）视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心衰，最初2小时可输入1000~2000ml，从第2、6小时约输入1000~2000ml，第一个24小时输液总量可达4000~6000ml。病人清醒，则鼓励饮水。
3．胰岛素治疗： 1）目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法，即0.1U/Kg /ｈ，若血糖极高如大于
33.3mmol/L，可考虑给负荷剂量胰岛素； 2）２小时后血糖无明显下降，胰岛素加量并寻找其他原因； 3）
血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖与胰岛素比例4：1或3：1加入胰岛素，维持血糖在11.1mmol/L左右； 4）监测尿酮转阴，病人可规律进食，则转入平时治疗。
4．补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始可静滴补钾；
5．补碱：PH〈7.1或CO2－CP〈10mmol／L，经输液及胰岛素治疗后无改善者，考虑小剂量补碱；
6．消除诱因，防治并发症：1）抗菌素防治感染；2）防治脑水肿、心衰、肾衰。
高渗性非酮症糖尿病昏迷
【病史采集】
1．诱因：1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等；2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等；3）糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。
2．多发生在50岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿病史。
3．症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。
【体格检查】1．全身检查；2．脱水征；3．精神神经体征。
【实验室检查】1．血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体；2．心电图、胸部Ｘ线，必要时头颅CT。
【诊断】对中老年病人，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论有无糖尿病史都应考虑本病之可能。
1．血糖＞33.3mmol/L；2．血钠＞150mmol/L； 3．血渗透压＞330mOsm/L； 4．尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
【鉴别诊断】1．糖尿病酮症酸中毒；2．乳酸性酸中毒；3．低血糖性昏迷；4．其它原因引起的昏迷。
【治疗原则】
1．一般治疗1）吸氧2）监测生命体征与液体出入量3）监测血糖和血浆渗透压4）消除诱因，积极抗感染。
2．补液：1）胃肠道补液：鼓励病人饮水或插管分次注入水；2）静脉补液：一般先输0.9％氯化钠液，以等渗盐水为主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高者（＞350mosm／L）可输
0.45~0.6％氯化钠液；3）小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理；4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒； 5）防
治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。
低血糖危象
【病史采集】1．过去病史、进食情况、运动； 2．糖尿病治疗情况；3．症状：1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢进、手足颤动。2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。
【体格检查】1．生命体征、瞳孔、神经系统检查；2．其它。
【实验室检查】1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查；2．B超、CT（必要时）、心电图。
【诊断】1．低血糖症状、体征；2．血糖＜2.8mmol/L；3．立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。
【鉴别诊断】与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。
【治疗原则】
1．急诊处理：1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；2）开放静脉首剂静注50％葡萄糖40~60ml，然后继用5％~10％葡萄糖静点，直到病人清醒、血糖正常；（3）定时监测血糖。
2．严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物： 1）皮下或肌注肾上腺素； 2）静点氢化考的松； 3）肌注胰高血糖素。
3．低血糖的病因治疗：病人恢复后尽快查明低血糖的病因和诱因，治疗原发病和消除诱因。
乳酸性酸中毒
【病史采集】1．糖尿病病人服用双胍尖九糖药特别是降糖灵史；2．肾功不全的表现；3．呼吸的改变；4．酸中毒、缺氧的表现等。
【辅助检查】1．尿糖及尿酮体：（－）~（＋）；2．血渗透压正常；3．血气与电解质：血ＰＨ明显降
阴离子间隙明显扩大；4．血乳酸水平显著升高，超过5mmol/L（正常0.6～1.8mmol／L）；5．血常规、肾功、肝功。
【诊断】2月内没有特殊临床表现。凡可疑病人，特别有慢性缺氧疾病，肝、肾功能障碍和DBI应用史者应进一步作实验室检查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氢钠〈20mmol／L，阴离子间隙＞18mmol ／L，血PH〈7.35，即可诊断。
【鉴别诊断】1．糖尿症酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷；2．尿毒症酸中毒：慢性肾病史，Bun、Cr升高；3．其他原因酸中毒：原发病病症。
【治疗原则】
1．立即给碱性药，纠正酸中毒，一般用等渗碳酸氢钠，总量500~1500ml／4h，监测血钠、血钾、血PH；
2．在中心静脉压（CVP）监护下大量补生理盐水，必要时输适量的新鲜血或血浆；
3．吸氧；
4．可同时用二氯乙酸；
5．腹膜透析；
6．对糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰岛素和碳酸氢钠同时静脉滴注。
第十三节甲亢危象
【病史采集】
1．具有甲亢的明确诊断依据；
2．症状发生的诱因、时间、发展过程及程度： 1）发热：体温在37.2～420C之间；
2）心率快：心率多大于140次／分；
3）中枢神经系统：焦虑不安，感觉迟钝，谵妄，昏迷或淡漠；
4）消化系统：腹痛、腹泻、恶心呕吐、黄疸；
5）充血性心衰：下肢水肿，两肺底湿鸣，黄疸；
6）房颤：心室率100次分以上，甚至140次／分以上。
【体格检查】具有甲亢的体征，并出现以下体征者： 1．体温：37.7～42℃，极少数可小于37℃；
2．心脏：
（1）心室率常大于140次／分；
（2）心律：1）窦性心率，心率大于100次／分；2）室上速；3）房颤，心室率大于100次／分，甚至140次／分以上。
（3）心衰体征：下肢水肿，肝大，肝颈返流征（＋），两肺底湿鸣音。
3．中枢神经系统：焦虑不安或淡漠，重者昏迷；
4．消化系统；皮肤黄染。
【实验室检查】具有甲亢诊断的实验室依据，如病人临床表现符合甲亢危象，应立即进行治疗，不应等待化验结果。目前尚无针对危象的特异的实验室检查。
【诊断】除具备诊断甲亢的依据外，应有以下表现：
1．典型甲亢危象诊断标准：体温40℃以上，心室率140次／分以上，焦虑，昏睡，腹泻，呕吐；
2．Burch诊断标准： 1）分数＞45 甲亢危象； 2）分数25~44 甲亢前期；3）分数＜25 无危象。
【鉴别诊断】1．脑血管意外； 2．急性胃肠炎；3．冠心病、心律失常。
【治疗原则】
1．甲亢的处理：
（1）阻断T3、T4的合成：PTu为首选。首剂600mg，以后每４小时200mg，直至症状消除。无PTu时可用他巴唑60mg，以后每４小时20mg，至症状消除。甲状腺手术后发生的危象不需使用，抗甲状腺药过敏者酌情。
（2）抑制T3、T4的释放：服PTu1~2小时后再加用复方碘溶液。首剂30~60滴，以后每6~8小时5~10滴。碘化钠0.5~1.0加入10％葡萄糖盐水中静滴12~24小时，视病情好转渐减量。一般碘剂使用3~7天停药。碘禁忌时可用碳酸锂，口服或静滴。首剂300mg，以后每６小时300mg使其血浓度稳定于1mEq/L。
（3）降低周围组织对T3、T4的反应：心得安20~50mg，每6~8小时口服一次，β受体阻滞剂可用于
伴心衰及哮喘者。心衰伴高血压者，可选用利血平1mg肌注，6~8小时一次，严密监测血压和心率。
（4）拮抗应激：氢化可的松100mg加入葡萄糖500ml中静滴，每6~8小时一次，也可用地塞米松。
（5）降温：1）物理降温：冰袋、冰毯；2）对乙酰氨基酚，应避免使用阿斯匹林。
【临床治愈标准】心室率降至100次／分以下，急性心衰控制，神智正常。腹痛、腹泻、呕吐消失。
第十四节弥散性血管内凝血
【病史采集】1．有无易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病，尤其是感染、组织创伤、手术、产科意外和肿瘤； 2．有无外伤或手术后出血情况； 3．有无使用抗凝药物，入院前肝素使用情况，血液制品使用情况。
【体格检查】1．全身检查：体温、脉博、呼吸、血压、神志以及与心、肺、肝、肾、脑相关体征；
2．专科检查： 1）多发性出血倾向，尤其注意有无注射部位和切口的渗血及皮肤大片瘀斑； 2）多发性微血管栓塞的体征(皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死和早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全)。
【实验室检查】1．血、尿、粪常规，肝肾功能，血电解质； 2．诊断DIC应送检的项目包括血小板计数、血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、3P试验；溶栓二聚体II(D-Dimer)。并根据病情变化，动态观察上述结果； 3．有条件时，可查纤溶酶原、血、尿FDP，血浆β—TG或PF4及TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血浆因子ⅤⅢ:C活性等。
【诊断标准】
1．临床存在易引起DIC的基础疾病,并有下列一项以上临床表现：（1）多发性出血倾向；（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；（3）多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。
2．实验室检查：同时有下列三项以上异常。
1）血小板计数＜100×109/L或呈进行性下降。
2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降。
3）3P试验阳性或血浆 FDP＞20mg／L(肝病 FDP＞60mg／L)，或 D—二聚体水平升高(阳性)。
4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上(肝病者凝血酶原时间延长5秒以上)。
5）周围血破碎红细胞＞2%。
6）纤溶酶原含量及活性降低。
7）抗凝血酶Ⅲ(AT—Ⅲ)含量及活性降低。
8）血浆因子Ⅷ： C活性低于50％。
9）血浆凝血酶—抗凝血酶试验(TAT)浓度升高。
10）血浆纤溶酶和纤维酶抑制物复合物浓度升高。
11）血(尿)纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。
【鉴别诊断】 1．原发性纤维蛋白溶解症。 2．重症肝病出血。 3．Vit K缺乏症。
【治疗原则】
1．对病因及原发病的治疗是终止DIC的根本措施。
2．肝素的应用：肝素治疗急性DIC，成人首次可用5000u静脉推注，以后每6小时静滴500u～1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。一般将APTT维持在正常值的1.5～2倍，TT（凝血酶时间）维持在正常值的两倍或试管法凝血时间控制在20～30分钟较为适宜。近年来肝素用量已趋小剂量化。
3．抗血小板药物：潘生丁每日400～600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml静脉滴注。
4．补充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明显减少，可输浓缩血小板；如凝血因子过低。可输新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀物及纤维蛋白原制剂。
5．抗纤溶治疗：抗纤溶药物在DIC早期忌用，只有当继发性纤溶亢进成为出血主要原因时才可与肝素同时应用。常用药有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。
第十五节上消化道出血
【病史采集】1．有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。2．有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非甾体类消炎药）史。3．呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。4．有无周围循环衰竭表现。
【检查】1．全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。2．实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。
【诊断】1．过去史：如有慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等；有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血；有胆系疾病史，应怀疑胆道出血；有剧烈呕吐者，应想到食管贲门粘膜撕裂综合征；长期大量使用损伤胃粘膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。
2．临床表现：上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑便。一般出血量＞50～70毫升即可出现柏油样便，胃内储血量＞250 ～300毫升即可出现呕血。
（1）呕血与假性呕血的鉴别：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血快，且有咽血史。
（2）呕血与黑便的特点：食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血；胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物；胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。
（3）出血后表现：出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓解者多见于胃炎；右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。
3．体检：
（1）出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。
（2）出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血。
（3）出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。
（4）皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张，应想到遗传性毛细管扩张症。
（5）伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。
4．辅助检查:
（1）实验室检查: 1）大便潜血试验：可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果。2）红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3～4小时开始减少，白细胞常升高；门脉高压症并脾功能亢进者，则贫血加重，白细胞及血小板进一步减少；上消化道大量出血时，可引起肠源性或肾性氮质血症。
（2）急诊内镜检查:近10年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为：急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。
（3）小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。
（4）双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。
（5）ECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血患者也可采用。
（6）选择性动脉造影：必须在持续出血，且出血＞0.5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。
（7）吞线试验:一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在。
（8）活动性出血的判断: 1）反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。2）外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。 3）血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者。4）补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。5）内镜下表现为喷血或渗血不止者。6）选择性动脉造影阳性者。
【治疗原则】
1．院前急救： 1）现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。2）采取平卧位并将下肢抬高，呕血病人注意保持呼吸道通畅。3）吸氧，保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。4）建立静脉通道，静脉
输注生理盐水、葡萄糖盐水等。5）反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。
2．院内处理：
（1）一般处理：卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂（肝病时慎用）；食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2～3天。?其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。
（2）输血、补液：
1）可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。
2）一般认为输血的指征有：①烦渴、冷汗、休克者；②收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉率在120次/分以上者；③?血红蛋白在70g/L以下且继续出血者。
3）应该注意，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜用右旋糖酐类及不宜过多使用库血，亦不宜输液输血过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。
（3）止血措施：
1）药物止血：
①去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经过鼻胃管注入。②根据出血性质选用云南白药、维生素Ｋ、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等③垂体后叶素20～40u加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。（高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年来采用生长抑素，可使内脏血流减少及门脉压降低，但不伴有全身血流动力学改变。④抑酸剂的应用：可选用Ｈ2受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。
2）三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张出血。
3）内镜下止血：①内镜下药物注射止血。②内镜下激光、微波、电凝止血。③内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。
（4）手术治疗：对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效，但出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。
第十六节癫痫持续状态
【病史采集】1．有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。2．既往有无抽搐发作史。3．抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。4．抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。
【诊断】典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。
【治疗】 1．院前急救处理： 1）患者置卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。并用开口器将上下齿分开，避免舌咬伤。2）吸氧。3）立即给予安定10 mg肌注，并给予安定50～100 mg稀疏于生理盐水500ml中缓慢滴注（成人24小时安定总量≥100mg为宜）。同时护送到有条件医院进一步检查治疗。
2．院内处理：
（1）情况允许下，立即行头颅CT检查或腰穿，寻找病因进行病因治疗。
（2）安定静点维持治疗。
（3）为弥补安定失效较快的缺点，根据病情，应补以长效药物：鲁米那0.2mg肌注1次/8小时或氯硝安定1～4mg静注 1次/日。苯妥英钠500～1000mg静滴1次/日。
（4）10%水合氯醛20ml保留灌肠。
（5）采用以上治疗1小时后癫痫持续状态仍不能控制应考虑全身麻醉（已醚、硫喷妥钠等）。也可用利多卡因50mg静脉推注。
（6）如抽搐过久，应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。
（7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。
（8）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。
第十七节肝性昏迷
肝性昏迷又称肝性脑病。是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，以意识改变和昏迷为主要表现的中枢
神经系统功能紊乱的综合征。引起肝昏迷的原发病因有各型肝硬化、原发性肝癌、重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、门—腔静脉分流术后。临床一般可分急性和慢性肝昏迷两大类。慢性肝昏迷或门—腔静脉分流术后等引起。急性肝昏迷多由于重症肝炎肝脏发生广泛肝细胞变性、坏死或严重的肝细胞脂肪变性所引起。
【病因及诱因】
(一)病因
1．各型肝硬化见于各型肝硬化的晚期，主要由有功能的肝细胞总数减少和肝血流改变引起。
2．重症肝炎在我国主要是重症病毒性肝炎；其次有中毒性肝炎、妊娠期脂肪肝，主要由肝细胞坏死所致的暴发性肝功能衰竭引起。
3．门体静脉分流主要是门—体静脉分流术后，少见的有先天性门腔分流。主要是由于肠道吸收的物质未经肝脏代谢，直接进入体循环和脑而造成肝性脑病。
4．其他原发性肝癌终末期、严重胆道感染都可出现肝性脑病。
(二)诱因急性阳常无明确诱因，慢性者约半数可寻到诱因。
1．饮食不节慢性肝病伴有明显门体分流的患者，对食物蛋白质尤其是动物蛋白耐受性差，如一次大量进食高蛋白食物，则可能诱发HE。
2．医源性诱因给予含氮药物(氯化铵)、含硫药物(蛋氨酸、甲硫氨基酸、胱氨酸等)，输注库血、富含芳香族氨基酸的复合氨基酸注射液，强烈利尿，大量放腹水，镇静安眠药(巴比妥类、氯丙嗪等)以及麻醉剂的使用等。
3．严重症肝炎病的并发症①上消化道出血是服最常见的诱固；②感染；③电解质紊乱及酸碱失衡．常见者为低钾、低氯性碱中毒，促进氨的生成与吸收增加；④功能性肾功能衰竭：在肾功能衰竭后，原应由肾排出的氨及尿素反向进入体循环，使血氨升高。
4．其他便秘可致结肠中产氨增加；手术创伤及麻醉可加重症肝炎损害而诱发HE。
[临床特点]
(一)分型
1．急性型多由急性或亚急性重症肝炎引起，起病急、进展快，数日内进入昏迷，多无诱因，死亡率高。
2．慢性复发型多由肝硬化、弥漫性肝损害、门体分流术后引起。一般起病缓慢，呈间断复发。有诱因的预后较好，慢性肝病终末期预后较差。
3．肝脑变性型慢性肝病中，特别是自发性或手术后的门—体分流患者，肠源性毒性物质不断随肝内、外分流注入体循环，患者中枢神经系统经常暴露于毒性代谢产物或代谢失杨作用之下，逐渐出现不可逆的一些精神、神经症状，如抑郁、健忘、语无伦次、情志异常以及共济失调等锥体外系统等症状，但无明显意识障碍，因与脑组织变性有关，故称为肝脑变性型或称获得性肝脑变性。
〔诊断依据〕
（一）病史有急慢性肝脏病(肝硬化、重症肝炎和肝癌等)病史。极少数病人可为隐匿性肝便化突然发生肝昏迷。诱发因素主要有上消化道出血、高蛋白饮食、过度应用利尿剂、放腹水、急性感染以及某些
对肝脏有毒性的药物等。
（二）症状及体征临床一般将肝昏迷的表现分为4期。
1期(前驱期) 性格改变相行为异常。可表现为表情欣快，行为偶失常态(如随地大小便)，应答尚难确．但有时吐字不情或缓慢，可出现扑冀样震颤。
2期(昏迷前期) 意识模糊，行为失常，定向力和理解力减退，计算能力降低，不能辨认物体形状。言语不清，举止反常。有明显神经系统体征，如肌张力增高濒反射亢进，巴彬斯基征阳性，扑
冀样震颤明显，脑电图出现异常馒波。
3期(昏睡期) 以昏迷及意识障碍为主。病人大部分时间处于昏睡状态，但可叫醒。精神错乱，常有精神运动兴奋，扑翼样震颠仍存在，肌张力增强，胞电图异常。
4期(昏迷期) 浅昏迷时肌张力及腿反射亢进；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，可有抽掐。病人呼出的气体有肝臭味，常伴少尿及氮质血症，且易发生支气管肺炎、败血症。
（三）实验室检验
1)血氨测定约75％HE患者的血氨浓度呈不同程度增加，以慢性HE患者增高者居多，急性HE患者增
高较少。血氨浓度增高音，并不一定出现邢，因此，血氨对HE的诊断仅为参考。
2)脑电图脑电图的变化对诊断与预后有一定意义。前驱期患者脑电团在正常范围内。昏迷前期和昏
睡期出现每秒4—7次的θ波，或有每秒1—3次δ波．昏迷期则为对称、高波幅的每秒1．5—3次的8波。
3)视觉诱发电位为通过大脑分析仪测定由光刺激眼睛而引起的大脑电位变化，能较脑电团更精确地
反映大脑电活动，可用于检出潜在的肝性脑病。
4)肝功能肝功能各项指标均有明显异常
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
肝性脑病的主要诊断依据为：①有急性或慢性肝病病史，包括门—体分流术史，并有相应肝病的临床表现及肝功能异常；②有HE各期的临床表现；③有血氨升高；④有脑电图或视觉诱发电位的异常变化，能排除其他原因者；⑤有引起肝性脑病的诱因。临床诊断常以①②②项为主要依据，④⑤项作参考。
(二)鉴别鉴别典型HE的诊断一班并无困难，但应注意以下几点：①肝性脑病前驱期症状不为人所注意，
极易漏诊，故对严重症肝炎病患者应提高对本病的认识；②在以精神症状为唯一突出表现而肝病史不明的患者，易误诊为精神病；③已陷入昏迷的HE，应与脑血管意外、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、镇静剂过量，以及脑膜炎、脑炎等病鉴别。
[西医治疗]
(一)去除诱因
急性感染和上消化道出血是肝昏迷的重要诱发因素，必须及时有效地予以治疗。处理少尿及腹水时，要避免使用快速大量利尿剂和放腹水。由于肝硬化患者药物半衰期延长，廓清率减少，大脑敏感性增加，多数不能耐受安眠、镇静、麻醉、止痛等药物。这类病人如不选择地给予安眠镇静药，可使其迅速昏唾，甚至进入不可逆的昏迷。因此，禁用吗啡、杜冷丁及速效巴比妥类药物。如病人烦躁不安或有抽搐时，可注射少量安定，苯巴妥钠，用时减少剂量(常用量的l／3—1／2)或减少给药次数。
(二)减少肝内有毒物质的产生和吸收
1．饮食中止蛋白质饮食，给予碳水化合物为主的食物，如稀饭、面条、藕粉等。每日热量不低于8368J 。
禁食蛋白质不宜过久，随病情的改善，可逐步增加蛋白质至30一50g／d。昏迷不能进食者，可插胃管鼻饲，每日可用25％的蔗糖或多糖溶液1000m1，必需氨基酸3—6g。若胃部不能排空则宜改用静脉滴注25％葡萄糖溶液以维持营养。
2．抗生素应用抗生家抑制肠内细菌，有利于乳酸杆菌的繁殖，减少游离氨和其他毒性物质的形成。一般口服或鼻饲新舀素l一1．5g，每B 4次，或1％水溶液400nd保留酒肠，每g1次。灭滴灵、卡那霉素、巴龙霉素。除抗生家外，非吸收性磺胺药也可应用。
3灌肠或导泻用生理盐水或微酸性溶液(生理盐水加少量的醋)溜肠，酸性环境不利于氨及埠胺的吸收。忌用碱性溶液(如肥皂水)灌肠因其能促进氨的吸收，加重肝昏迷。亦可口服或鼻饲50％硫酸镁40m1导泻。
4．嗜酸乳杆菌口服嗜酸乳杆菌冰冻干燥制剂，每次20g，每日3—4次。嗜酸乳杆菌在结肠繁殖，抑制大肠杆菌生长，从而减少氨形成。但90g嗜酸乳杆菌冰冻干燥制刑约含30g蛋白质，大量给予反而诱发肝昏迷，应慎重使用。
5．半乳搪成果搪口服后大部分直接进入结肠，在其中直接被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，减少氨的吸收，并有轻泻作用。一般每日45—60g，分次服或鼻饲，也可灌肠。
[三]纠正氨中毒
当血氨＞58．72umol/L时，可选用谷氨酸钠、谷胺酸钾、精氨酸、γ—氨基酸、乙酰谷酸胺等降氨药。
昏迷病人用谷氨酸钾和谷胺酸钠，每次用量23g左右，稀释于葡萄糖内静滴，钾钠比例视病情而定。尿少时镇用钾剂，水肿或腹水时慎用纳剂。同时宜补充维生素C及ATP。如病人有兴奋症状，可选用20％Y—氨酪酸10一15m1／次加入10％葡萄糖250一500m1静脉滴注，注意要充分稀释和缓慢滴入。乙酰谷酸胺易于通过血脑屏障，常用该药1g加入10％葡萄糖溶液250m1，静脉滴注，每日1—2次，对早期病例有苏醒作用。应用降氨药时，宜同时肌注ATP20mg及25％硫酸镁溶液2—5ml，神志转清后，改服谷氨酸片，每日l0g。
(四)纠正氨基酸代谢紊乱
输注支链氨基酸为主的氨基酸混合液，以纠正氨基酸代谢的不平衡。常用有：14—AA--800注射液250m1与等量10％葡萄糖混合液静脉滴注，每日2次。
(五)胰高糖素—胰岛素疗法
能促进DNA合成及肝细胞的再生。高糖素1mg加普通胰岛素10u稀释于5％葡萄搪500ml，于l一2小时内静脉滴注，每日1—2次，7—10日为1疗程。
(六)对症治疗
纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，保护脑细胞功能，保证呼吸道通畅，防止脑水肿、感染、出血及休克。〔辨证应用中成药〕
1．清开灵注射液每次20一40d，溶于200m1等渗葡萄糖液中静滴，每日1—2次。有清热开窍作用。
2醒脑静注射液每次10—20ml，溶于500mt等渗葡萄糖液内静滴。每日1次。
3．石菖蒲注射液本品含0.5％石菖蒲挥发油，每次20一40ml，溶于10％葡萄糖液静滴，每日1次。有较好的开窍醒神作用。
4．参麦注射液每次40一60ml，静脉滴注，溶于5％葡萄糖200m1中。或用10ml静注。有益气敛阴固脱之功效。
5．参附注射液每次40一100m1，加入5％葡萄糖200一500m1中静滴。
6．临床辨证选用“三宝”首选紫雪丹，每次3—6g，每日2—3次口服或鼻饲，直到清醒为止。也可服用苏合香丸，每次1粒，每日1—2次口服，或者选用安宫牛黄丸，每次1九，每日1—2次口服。
[三)外治法
1．针灸主穴人中、十宣、劳宫、涌泉；配穴：神门、内关、气海、关元。
2．取嚏用皂角6g、冰片1g研末，每次少许放人鼻孔中取嚏。
3．保留灌肠大黄芒硝枳实各30g 板蓝根20g 丹皮20g，煎取400ml，加入少许米醋，每次200ml，保留灌肠，保留20一30Min，每日1一2次。
（附）肝性脑病治疗
【治疗】
肝性脑病的治疗目前均强调采取综合治疗措施。基础疗法在肝性脑病的治疗中具有举足轻重的意义。
(一)去除诱因大多数肝性脑病发生都有明显的诱因，而这些诱因是可避免或可治疗的，因此治疗诱因来避免肝性脑病的发生和发展是最基本的策略。在患者狂躁不安或有抽搐时，可减量使用安定、东莨菪碱碱(常量的1／2或1／3)，井减少给药次数，异丙嗪、扑尔敏也可应用。禁用吗啡、副醛、水合氯醛、哌替定及速效巴比妥。
(二)基础疗法
1．饮食疗法
饮食宜清淡，有肝昏迷倾向病人，应暂停进食蛋白，进食碳水化合物食物(稀饭、面条、果汁、藕粉)。昏迷病人应廖伺，可在米汤中加葡萄糖粉及果汁，每次150—200ml，6—8次／d。苏醒后，可改半流质，2周后加用适量蛋白。首先以豆制品及乳类为主。
2．维持正氮平衡每日热量为1200—2000kcal，液体量1500—2000ml(不包括脱水药)或前1d尿量加500—700ml。供给足够的热量，对维持正氮平衡极为重要，热量不够时，机体蛋白质分解代谢增强，氨基氮生成及产氨相应增加，诱发肝性脑病的出现。供给热量，一般用高糖溶液(15％—20％)，进食极少者，每日应从静脉输注200—300g葡萄糖。如尿糖阳性，可酌加胰岛素[(4—6g)：1u正规胰岛素]。但单纯应用高糖，难以满足热量需要，可适量补充支链氨基酸，每日500ml．能口服的亦应口服。同时，还可应用脂乳液，应用剂量应控制在1g/kg以内，并要慢速输人。因过量、过速输注可导致脂肪负荷过重综合征及中枢神经系统并发症。前者主要表现为急性发热、黄疽、易怒、自发性出血和高脂血症，最后可出现多器官功能衰竭；后者可表现为软弱无力、精神状态异常、癫痫发作和昏迷。
3．维持电解质相酸碱平衡
⑦低钠血症：重症肝炎病人在无投钠诱因时，多为稀释性低血钠．治疗应以限制入水量为主，酌情静脉滴注，28．75％谷氨酸钠40ml(相当于生理盐水450刮ml)，或酌情应用渗透性利尿剂如甘露醇250ml，使排水多于排钠；②低钾、低氯性碱中毒：如每日尿量超过500ml，即使无低钾血症，在输注高渗葡萄糖时，应补充氯化钾3—6g／d，在有低钾血症时，每日应补6—9g。在明显低氯时，还可给精氨酸(10—20 g／d，加则500ml液体静脉滴注)、氯化钙(5％氯化钙30—60ml，加500—1000ml液体静脉摘注)；⑦低镁血症：低镁、低钾、低钙血症之间，有较密切的关系，镁离子是Na*，K’—ATP酶的激活因子，低镁血症时，该激活因子活性降低，细胞内钾离子外逸，细胞内低钾，肾排钾增多，血清钾浓度降低，因此在低钾血症补钾后效果不好时，应注意补镁。另外，低镁血症时，抑制甲状旁腺激素的作用，使血钙向骨筋转移，导致低血钙，此种低钙血症，应镁、钙同时补。补镁可用10％硫酸镁10ml加入葡萄糖液500ml内静脉摘注，或10％硫酸镁5ml肌内注射，每日2次。应用镁剂时，应注意血压。
4．输注血制品
少量多次韧注新鲜血或新鲜血浆、人体白蛋白是支持疗法中的重要措施。新鲜血制品可补充多种凝血因子，防治出血，提供调理素，增强机体抗感染能力。每日可给予200—400ml。白蛋白能提高胶体渗透压，减少体内原有蛋白的消耗，防止肝细胞坏死，因价格昂贵，可与新鲜血浆交替使用，每次10—20g。即使在肝性脑病抢救中，静脉输注适量的白蛋白以及少量的新鲜全血，对血氨一般无重大影响．毋须过虑。
5．维生素
重症肝炎均有凝血机制障碍．应常规补亢维生素K110—20mg，每日肌内注射或静脉给药。另外维生素c
急危重症护理学重点(自己整理)
急危重症护理学的概念: 急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。 院外急救:pre-hospital emergemcy medical care）是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护. 急诊医疗服务体系:（Emergency Medical Service System, EMSS）包括院前救护、院内急诊科救治、危重症监护（ICU）和各专科的“生命绿色通道”为一体的完整体系。 加强医疗病房（intensive care unit ,ICU） 是应用现代危重病医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗、监测及护理，以取得最为有效的救治效果的一种特殊场所。 床位设置一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的2％~8％，床位使用率以75%为宜，ICU每张床位占地面积15~ 18平方米，室温保持在22.5~25.50C，湿度以55％~65％为宜 人员编制医生:床位为0.8~1:1 护士:床位为 2.5~3:1 ICU质量管理的基本原则以患者为中心的原则以质量为第一的原则全面质量管理的原则以预防为主的原则 院外急救：广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征或减轻痛苦的医疗活动和行为的总称 狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动 区别：有否公众参与 猝死－－最佳抢救时间4min 严重创伤－－抢救的黄金时间1h 特点：突发性紧迫性艰难性复杂性灵活性 院外急救的原则：先排险后施救 先重伤后轻伤先施救后运送急救与呼救并重转运与监护急救相结合紧密衔接、前后一致验伤与颜色标记卡：绿色标记卡—轻伤员 意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗； 黄色标记卡—重伤员 需手术治疗，但可拖延一段时间； 红色标记卡—危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者 黑色标记卡—死亡 我国院外急救的组织形式：广州模式重庆模式上海模式北京模式深圳模式香港模式 电击除颤的时机——尽早除颤原则 ●室颤、无脉性室速应迅速除颤 除颤位置：胸骨右缘锁骨下方，另一个在左乳头外侧即左腋前线第五肋间 能量选择： 单相波非同步，直接360J
内科急危重症的现场处理
内科急危重症的现场处理 佛山市中医院急诊科 24小时急救电话：82229111 82286256 一、高热 通常指腋探体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。 现场急救： １、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处（注意不能用酒精檫拭胸部、腹部、足底、耳廓、阴囊），喝冷水或冰冻饮料。但不能使体温下降太快，以免虚脱。 2、针刺十指尖出血可泻热降温。 3、启动急救医疗服务系统（EMSS）-120或即送病人到医院抢救。 二、昏厥 昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。 引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。 现场急救： 发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。针刺或用手指掐人中、内关穴（掌面腕上横纹上2寸的两筋间），同时喂服热茶或糖水，一般经过以上处理，病人很快恢复知觉。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。 三、昏迷 昏迷是大脑中枢受到严重抑制的表现，病人意识丧失。昏迷是临床上极其严重的一种现象。广义的昏迷包括不同程度的意识障碍，通常分为觉醒障碍。觉醒障碍分为1.嗜睡 2.昏睡3.浅昏迷；意识内容障碍分为1.意识混浊2.精神错乱3.谵妄状态。 现场急救： 必须严密观察，细心护理，清除病人鼻咽部分泌物或异物，保持呼吸道通畅。取侧卧位，
最新 常见危急重症处理
常见危急重症处理方案 第一节心脏骤停 【病史采集】1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状； 2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。 【检查】 1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况； 2. 心电图检查及进行心电监护。 【治疗原则】 1. 院前急救（第一期复苏） （1）畅通气道：输氧。 （2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。 （3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。每次按压和放松时间相等。 2. 院内急救措施（第二期复苏） （1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。 （2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。 （3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面： 1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。
2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。 3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。 3.重症监护室处理（第三期复苏） 心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理： （1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。 （2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。 （3）防治脑缺氧及脑水肿： 1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。 2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。 3) 应用镇静剂。 4) 促进脑细胞代谢药物：应用ATP 、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。 （4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。 （5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。 【疗效标准】 1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效。 2. 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。 第二节心律失常
儿科常见急危重症
儿科常见急危重症——感染性休克 [休克分类] 1．低血容量性休克（hypovolemic shock）：儿童最常见的休克病因为低血容量，如出血导致循环血量丢失、源于胃肠炎或多尿的液体丢失或液体转移至第三间隙。 2．分布异常性休克（distributive shock）：由于外周血管功能异常，导致血液在器官间和器官内的分布异常。儿童最常见的分布异常性休克为感染性休克。 3．心源性休克（cardiogenic shock）：由于心脏泵功能衰竭，使心输出量和组织灌注不足。 4．梗阻性休克（obstructive shock）：指内在和外在因素使心血管结构口径变小，从而限制血液流动。病因包括心包填塞和张力性气胸。 ［微循环结构和功能］ 1．正常结构：微循环是指500μm以下的微动脉与微静脉之间的微血管中的血液循环，属循环系统的基本单位，身体不同部位结构组成不同，以肌肉为例微循环的结构如图示。 微循环通路由直接通路、迂回通路、分流短路三部分组成。血液由微动脉、后微动脉、通血毛细血管到微静脉的通路属直接通路，经常处于开放状态，使血液能迅速通过微循环回到心脏，安静状态下，大部分血液经此通路回心，以免过多血液滞留在真毛细血管网内。血液由微动脉、后微动脉、真毛细血管到微静脉的通路，称迂回通路。在安静时仅有20％左右的真毛细血管根据需要轮流开放，物质交换主要在此处进行。血液由微动脉、通过动静脉吻合支到微静脉，称短路分流，一般处于关闭状态，在休克时则大量开放，使血液经短路回流心脏，因其管壁厚，血流迅速、无物质交换作用，能加重组织缺氧。 2．微循环的功能：可分为营养血管、阻力血管、容量血管三部分。 （1）微动脉周围平滑肌，受交感神经及血液中血管活性物质支配，是决定微循环血液灌注量的"总开关"。它还与小动脉一起决定周围循环的阻力，故称为阻力血管。 （2）真毛细血管仅由单层内皮细胞组成，外有少量结缔组织包围，不能舒缩，为进行物质交换的重要部位，故称营养血管。其血流量受毛细血管前括约肌调节。 （3）毛细血管前括约肌受体液因素、特别是局部代谢产物的调节而收缩、舒张，恰似微循环的"分开关"，决定相应毛细血管网中的血液灌注量。对儿茶酚胺颇为敏感，而对缺氧与酸中毒的耐受性差。 （4）微静脉能容纳较多血液，对静脉回流具有重要调节作用，故称容量血管。当其收缩时使毛细血管内血流淤积，恰似"后开关"。其静脉壁平滑肌受交感神经支配，耐酸，故在酸性条件下对缩血管物质仍能保持良好反应性。 （5）吻合支管壁则有完整的平滑肌，受交感神经支配，以β受体占优势。当开放时则形成动静脉短路分流。 综上所述，微循环的血流量取决于动脉压及微动脉与微静脉的管径(与管径的4次方成正比)。微循环的血流分布取决于毛细血管前括约肌的舒缩程度及微动脉、微静脉间吻合支开放的数量。 3．神经体液因素对微循环的调节： 微动脉、微静脉均受交感神经支配。管壁平滑肌多含α受体。交感神经兴奋时，微动脉、微
常见急危重症的快速识别要点与处理技巧
常见急危重症的快速识别要点与处理技巧一、常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7、有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） C. C1：Cardiopalmus 心悸或者C2 ：Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 ~10分钟） 二、急危重症的快速识别要点——生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。 1、体温（T）：正常值为36 ~ 37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。 2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：正常14 ~ 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4、血压（BP）：正常收缩压＞100 mmHg或平均动脉压＞70 mmHg （平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；
内科常见危重病
——内科常见危重病 一、休克 ――微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为 主要表现 （一）病因病理 1、脓毒性休克――严重损害以心血管系统为主的靶器官；抗凝及凝血障碍，以及低血压为主要表现。 2、心源性休克――心泵衰竭的极期改变；冠心病急性心梗――主要原因。 3、过敏性休克――全身急性周围循环灌注不足。 （二）表现 1、休克早期――代偿性休克阶段； 2、休克中期――失代偿性休克； 3、休克晚期――不可逆休克。 （三）治疗 1、脓毒性休克 激素：――休克发生后4－6小时之内用，首选甲基强地松龙，抑制细胞因子，并减少致炎物质的合成与释放；抑制血小板聚集；解除血管痉挛；增加心肌收缩力。 2、心源性休克 血管活性药物――首选多巴胺； 3、过敏性休克――首选肾上腺素 二、急性心力衰竭 主要表现――急性肺水肿，重者伴心源性休克。 （一）病理： 心脏收缩力↓↓↓，心排血量↓↓ 左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压急剧↑↑↑，肺静脉回流受阻，肺静脉压↑↑，肺毛细血管压↑↑→急性肺水肿； （二）中医病机――以心阳虚衰为本； （三）诊断：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰；双肺对称性布满水泡音和哮鸣音；有引起急性心衰的心脏病基础。 （四）治疗 原则：降低左房压和左室充盈压；增加左室心搏量；减少循环血量；减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。 1、吸氧； 2、吗啡――镇静，减慢呼吸，扩张外周静脉，扩张小动脉； 3、快速利尿――利尿，扩张静脉，缓解肺水肿； 4、血管扩张剂――降低心室前后负荷，缓解肺淤血，硝普钠――降低心室前后负荷；硝酸甘油――扩张小静脉，降低回心血量；酚妥拉明－以扩张小动脉为主，降低心室后负荷。 5、洋地黄类 西地兰――适于房颤伴快速心室率，并已有心室扩大伴左室收缩功能不全； 6、氨茶碱――扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用； 7、静脉结扎法――减少静脉回心血量。 三、急性肾衰竭 ――血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的综合征。 （一）中医病机 病位在肾，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱； 病机：肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外； （二）表现：急骤发生少尿 体征：水肿→全身浮肿，高血压，肺水肿 高血钾→心律缓慢，心律不齐，室颤，停搏；酸中毒，呼吸深大。 并发症：感染；循环系统并发症；电解质紊乱 检查：血肌酐每日上升44.2－176.8umol/L 血尿素氮上升3.6－40.7mmo/L （三）药物治疗 1、利尿剂――只应用于急性肾衰少尿期
常见危急重症处理
常见危急重症处理方案 范县中医院脑病科姜生友整理 第一节心脏骤停 【病史采集】1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状； 2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。 【检查】 1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况； 2. 心电图检查及进行心电监护。 【治疗原则】 1. 院前急救（第一期复苏） （1）畅通气道：输氧。 （2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。 （3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。每次按压和放松时间相等。 2. 院内急救措施（第二期复苏） （1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。 （2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。 （3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面： 1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。 2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。 3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。 3.重症监护室处理（第三期复苏） 心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理： （1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。 （2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。 （3）防治脑缺氧及脑水肿： 1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。 2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。 3) 应用镇静剂。 4) 促进脑细胞代谢药物：应用ATP 、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。 （4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。 （5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。 【疗效标准】 1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效。 2. 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。
内科急危重症护理常规
内科急危重症护理常规 内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点. 一、昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理. （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次. 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理. （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。(5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 (6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
危急重症护理学试题2教学教材
危急重症护理学试题 1、创伤的死亡3个高峰时间中受院前急救和医院急诊科救治影响较大的是（）A.第1死亡高峰B.第3死亡高峰C.第1死亡高峰和第2死亡高峰D.第2死亡高峰E.3个死亡高峰均很难改善 2、属于闭合性创伤的是（）A.擦伤B.震荡伤C.切割伤D.撕脱伤E.火器伤 3、符号危重伤条件的是（）A.收缩压80 mmHg、P122次/分和R36次/分B.胸部穿透伤、R28次/分、BP90/60 mmHg C.开放性股骨骨折D.脾破裂E. 收缩压90 mmHg、P112次/分和R28次/分 4、修正的创伤记分评分参数包括（）A.血压、呼吸频率和意识状态三项B.收缩压、脉率、呼吸频率和意识状态四项C.收缩压、毛细血管再充盈、呼吸频率和幅度、意识状态五项D.损伤部位和类型、循环、呼吸、意识状态五项E.收缩压、呼吸频率和意识状态三项 5、有关简明创伤分级法描述错误的是（）A.AIS是以解剖学为基础的损伤严重度评分法B.由诊断编码和损伤评分两部分组成C.伤员的伤情记为小数形式“XXXXXX.X”D.每一处损伤都应有1个AIS评分E.适合于单发损伤和多发伤 6、关于创伤评分系统描述正确的是（）A.创伤评分系统按病情评估作用，可分为医院前和医院内创伤分类法B.新损伤严重度评分是身体任何区域3个最高AIS分值和的平方C.TRISS评分法是一个预测存活率的方法D.DPACHE评分系统是目前常用的创伤院前评分方法E.严重创伤度评分法是以病理和解剖指标相结合的预后评估法 7、有关ISS评分方法的描述，正确的是（）A.把人体分为9个区域B.ISS分值越低，则创伤越严重，死亡率越高C.损伤最严重的3个区域之最高AIS值之和的平方D.损伤最严重的4个区域之最高AIS值的平方和E.适用于多部位、多发伤和复合伤者的伤情评估 8、有关创伤代谢反应的特征不包括（）A.能量消耗增加B.代谢率升高C.糖的利用增加，血糖降低D.脂肪分解加速E.蛋白质分解代谢增加，呈现明显负氮平衡 9、创伤后，机体的病理生理反应错误的是（）A.局部发生创伤性炎症反应 B.不伴有组织结构破坏，仅有邻近细胞坏死C.局部表现为红。肿、热、痛D.过强而广泛的炎症反应会导致严重的损害E.局部反应在伤后3-5日后趋于消退 10、有关创伤后的全身病理生理变化描述，正确的是（）A.神经内分泌系统变化是最早出现的应激反应 B.机体处于高分解代谢、低能量消耗状态 C.创伤后发热体温一般在38.5℃以上 D.免疫系统功能一般不受影响 E.创伤诱发MODS的机制是间接损害内皮细胞的结构和功能 11、下列哪一项不是多发伤的临床特点（）A.创伤后全身反应严重、伤势变化迅速，死亡率高B.失血量大，休克发生率高C.低氧血症发生率高伤D.多发伤等同于多处伤E.容易发生漏诊和误诊 12、评估创伤气道时可除外下列哪种方法（）A.问B.视C.听D.叩伤E.触 13、下列哪项不是多发伤初级评估的目的（）A.决定后续的治疗方案及优先次序B.判定处理伤员的优先次序C.确认是否存在致命性损伤并需要处理D.明确潜在的损伤E.根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后 14、创伤性休克病人到达急诊科后，首先给予的处理是（）A.立即行X线、B超检查，明确伤情B.建立静脉通路，补足血容量C.剖腹探查，了解有无腹腔脏器损伤D.应用血管活性药物E.防治感染 15、多发伤伤员出现下列情况，应首先抢救（）A.开放性气胸B.休克C.四肢开放性骨折D.大面积的颌面部严重创伤E.昏迷
急危重症护理学大纲
急危重症护理学》大纲 第一章绪论 第一节概述 教学目标： 1、了解急危重症护理学的起源与发展。 2、熟悉急危重症护理学的范畴。 教学内容： 一、急危重症护理学的起源与发展 二、急危重症护理学的范畴 1、院前急救 2、急诊科抢救 3、危重病抢救 4、急救医疗服务体系的完善 5、急危重症护理学的人才培训和科学研究工作 第二节急救医疗服务体系 教学目标：了解急救医疗服务体系的组成、任务、管理。 教学内容： 一、建立、健全急救组织，形成急救网 二、急救医疗服务体系管理 第二章院外急救 第一节概述 教学目标： 了解院外急救的重要性与特点；院外急救的任务与原则；我国院外急救的组织形 院外急式；救服务体系设置与管理。 教学内容： 一、院外急救的重要性与特点 二、院外急救的任务与原则 三、我国院外急救的组织形式 四、院外急救服务体系设置与管理
第二节院外急救护理 教学目标：掌握院外急救中的评估和救护要点。 教学内容： 一、现场评估与呼救 1、现场评估：意识、气道、呼吸、循环。 2、紧急呼救 二、现场救护 1、体位 2、检伤：头部体征、颈部体征、脊柱体征、胸部体征、腹部体征、骨盆体征、四肢体 征 3、分类 4、现场救护要点 5、分流 三、转运与途中监护 1、常用的转运工具与特点 2、转运中的监测与护理 第三章急诊科管理 教学目标： 了解急诊科的任务与设置；人员组成与工作制度；急诊护理工作特点和工作流程； 仪器设备维护。 第一节急诊科的任务与设置 一、急诊科的任务 二、急诊科设置 第二节急诊科人员与工作制度 一、人员组成 二、护理人员的素质要求 三、急诊科的工作制度 第三节急诊护理工作 一、护理工作特点 二、护理工作流程 三、护理程序 四、护患沟通 第四节仪器设备维护 一、仪器设备的基本配置 二、维护与管理
【基础】中医执业-内科学-常见急危重症练习
第九单元常见急危重症 一、A1 1、急性中毒者皮肤潮红，皮肤黏膜呈樱桃红色，见于 A、一氧化碳中毒 B、毒蕈中毒 C、阿托品中毒 D、吗啡中毒 E、甲醇中毒 2、有机磷杀虫药中毒时患者呼气的特异气味是 A、烂苹果味 B、氨味 C、肝臭味 D、大蒜臭味 E、汗臭味 3、急性中毒患者，瞳孔缩小，可见于 A、阿托品中毒 B、乙醇中毒 C、氰化物中毒 D、有机磷杀虫药中毒 E、麻黄素中毒 4、有机磷杀虫药中毒时瞳孔表现为 A、缩小呈针尖样 B、扩大 C、两侧大小不等 D、形状不规则 E、一侧缩小 5、低毒类的有机磷杀虫药是 A、马拉硫磷 B、敌敌畏 C、内吸磷 D、对硫磷 E、甲拌磷 6、口服有机磷杀虫药后中毒症状出现时间是 A、0.5～1分钟 B、2～4分钟 C、10～120分钟 D、0.5～1小时 E、1～2小时
7、上消化道出血患者仅有黑便，估计每天出血量至少是 A、10～20ml B、20～30ml C、50～100ml D、250～300ml E、>400ml 8、心肺复苏中胸外按压频率为 A、＞80 B、＞90 C、＞100 D、＞120 E、＞70 9、目前用于心脏骤停心脏复苏的主要药物是 A、肾上腺素 B、去甲肾上腺素 C、利多卡因 D、阿托品 E、多巴胺 10、关于休克的诊断要点，说法不正确的是 A、意识障碍 B、尿量<30mL／h C、收缩压<100mmHg D、脉压差<20mmHg E、高血压患者收缩压较基础血压下降30%以上 11、热射病关键性的治疗措施是 A、补充水、电解质 B、降温 C、保持呼吸道畅通 D、吸氧 E、以上均非 12、急性一氧化碳中毒的最有效治疗方法是 A、高压氧舱治疗 B、静脉滴注细胞色素C C、纠正电解质失衡 D、防治感染 E、心肺复苏 13、急性中毒者，瞳孔扩大，可见于 A、阿托品中毒
急诊科常见并发症、危急重症处理预案
急诊科常见并发症、危急重症处理预案 一、急性肺水肿应急预案 一、出现肺水肿征象，立即减慢或停止输液，并通知医生； 二、马上协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流。提供依 靠物如高枕、高被、小桌等以节省病人的体力； 三、给予高流量吸氧，可使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管 渗出液的产生，同时湿化瓶内加入25%~30%酒精，降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速减轻缺氧症状； 四、吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。但是肺水肿伴有颅 内出血、神智障碍、慢性肺部疾病时禁用吗啡； 五、快速利尿呋塞米20-40mg静推，于2min内推完； 六、四肢轮流结扎降低前负荷； 七、血管扩张剂可选用硝普钠或硝酸甘油静滴。当使用硝普钠静 滴时，输液管、输液瓶用黑色布或纸遮光，并注意药液超过6小时，应更换药液以保证药效； 八、强心苷适用于有心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴 左心室收缩功能不全者。禁用于二尖瓣狭窄伴窦性心律者； 九、氨茶碱对解除支气管痉挛特别有效； 十、病情稳定后加强巡视并重点交接班。
二、心跳骤停应急预案 一、【适用范围】“出乎意料”和“突然”死亡的患者。 二、【目的】尽快实施有效抢救，争取抢救时间，提高抢救成功率。 三、【抢救步骤】： 1．患者病情发生变化时，护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏，其最主要的特征为意识突然丧失，大动脉搏动消失。 2．紧急呼叫医生和其他医务人员进行抢救。 3．如患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区叩击，其他医务人员准备除颤仪进行除颤，若未转复为窦性心律可反复进行除颤。4．如患者为非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。 5．开放静脉输液通道，遵医嘱应用抢救药物。 6．及时采取脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。 7．抢救期间护士严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，及时报告医生采取措施，并有其他护士随时做好抢救记录。 8．若患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征平稳后护士要做好患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁。关心、安慰患者和家属，做好心理护理。 9．抢救结束后，由医生补开抢救医嘱。
危急重症护理学教学大纲
《危急重症护理学》教学大纲 《急危重症护理学》是护理专业的主干课程之一，是急诊医学的重要组成部分，它是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。学习《急危重症护理学》有助于学生适应现代护理发展的需要，建立整体护理观念和科学的思维方式；有助于强化学生急诊、急救意识，掌握急诊知识和急救技能；有助于培养学生对基础护理知识以及各专科理论知识的综合运用。通过学习目的使学生系统掌握急救护理学的基本理论、常用急救护理技术及各种临床常见急危重症的急救护理知识，熟悉急救护理的工作范围与特点，为今后从事和发展急救护理工作奠定基础。 本大纲适用于四年制本科护理学专业学生使用，为了使教师和学生更好地掌握大纲，现将大纲使用中有关问题说明如下： 一大纲每一章节均由教学目的、教学要求和教学内容组成。教学目的注明教学目标，要求学生通过学习后应具备的知识和能力；教学要求分掌握、熟悉和了解三个级别；教学内容是章节中的主要内容，与教学要求级别相对应，并统一标示（核心内容以下划实线，重点内容下划虚线，一般内容不标示）便于学生重点学习。 二教师在保证大纲核心内容的前提下，讲授重点内容和介绍一
般内容，并采用演示、讨论等方式，充分发挥学生的主观能动性，培 养学生观察、分析和解决问题的能力及动手能力。 三总教学参考学时为14 学时，其中课堂讲授14 学时，实验0 学时。 四教材：《急危重症护理学》，人民卫生出版社，周秀华， 2 版，2008年4月第2版。 II正文 第一章绪论 一教学目的 通过同学们的学习使之初步形成急危重症护理学的框架，领会急救医疗服务体系的内涵，掌握急危重症护理学的范畴,熟悉急诊医疗服务体系的构成，了解急危重症护理学的起源与发展。 二教学要求 （一）掌握急危重症护理学的范畴。 （二）熟悉急救医疗服务体系。 （三）了解急危重症护理学的起源与发展。 三教学内容 （一）急危重症护理学的范畴。 （二）城市医疗救护网。 （三）急救医疗服务的组织体系及其主要参与人员、城市救护站的条件、如何加强医院急诊科建设，提高应急能力。 第二章院外急救 一教学目的 通过讲授使同学能够明确院外急救的概念以及原则，熟悉院外急救的护理工作，了解院外急救服务系统设置与管理，并运用所学知识能够胜任急救护理工作。 二教学要求 （一）掌握急救的原则、各种急救技术的应用。 （二）掌握急救用品的配备、护理体检和护理要点。 （三）熟悉院外急救的概念、分类、不同转送工具转送特点与途中护理。
《急危重症护理学》试题及参考答案(一)
20XX 学年第二学期《急危重症护理学》试题及参考答案 注意事项： １．请首先按要求在试卷的标封处填写您的姓名、专业、学号。 ２．在试题后答题，写在其它处无效。 一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1.5分，共30分） 在每小题列出的五个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。 1．院前急救是指 A ．急危重病人的现场救护 B ．专业救护人员到来之前的抢救 C ．急、危、重症伤病员进入医院前的医疗救护 D ．途中救护 E ．现场自救、互救 2．一般要求，市区的平均反应时间为 A ．8min B ．10～15min C ．20min D ．25min E ．3～5min 3．大批伤员中，对于大出血的病人应用何种颜色进行标记 A ．黄色 B ．绿色 C ．棕色 D ．红色 E ．黑色 4．急救单元的郊区、县的服务半径为 A ．3～5km B ．5～8km C ．8～10km D ．10～15km E ．15～20km 5．急救运输工具的配备，哪项不正确 A ．原则上每5～10万人口配1辆急救车 B ．车辆应集中停在急救中心，以便于管理 C ．车辆性能要满足急救需要 D ．每辆车配备医护人员与驾驶员各5人 E ．定期检查维修，保持完好状态。 6．下列哪项不属于“生命链”的环节 A ．早期通路 B ．早期心肺复苏 C ．早期转送 D ．早期心脏除颤 E ．早期高级生命支持 7．一急诊胸前区疼痛病人你用分诊技巧是 A ．SOAP 分诊公式 B ．PQRST 分诊公式 C ．CRAMS 评分法 D ．QRS 分诊公式 E ．RSTRS 评分法 8．王某，女，18岁，感冒高热39℃，急诊输液体温没有下降，没有家属，护士在肌注降温药时，心理护理措施正确的是 A ．协助病人饮水 B ．指导病人高热饮食 C ．与病人交谈分散注意力 D ．用手触摸病人头部，安慰病人再注射 E ．注射后告知病人等待退热 9．ICU 病房的温度应保持在 A ．16～20℃ B ．18～22℃ C ．20～25℃ D ．25～28℃ E ．26～30℃ 10．ICU 病人最常见的感染部位是 A ．泌尿系感染 B ．消化道感染 C ．下呼吸道感染 D ．血液感染 E ．伤口感染 11．关于无创血压监测，下列不正确的是 A ．无创伤性，重复性好 B ．自动测压，省时省力，易掌握 C ．能间接判断是否有心律失常 D ．自动检测血压袖带的大小，测量平均动脉压准确 E ．可引起肢体神经缺血、麻木等并发症 12．某女士，45岁，慢支病史20余年，计划于次日行胆总管切开取石术，做好术前准备。因心脏病发作，出现心衰，而入外科ICU ，做了如下处理，哪项不必要进行 A ．连续测血压 B ．血氧饱和度监测 C ．心电示波监测 D ．中心静脉压监测 E ．肢体活动功能监测 13．动脉血二氧化碳分压正常值 A ．15～25mmHg B ．25～35mmHg C ．35～45mmHg D. 45～55mmHg E ．30～40mmHg 14．使用呼吸机时出现高压报警的常见原因不正确的是 A ．管道扭曲 B ．呼吸道分泌物过多 C ．支气管痉挛 D ．高压报警上限设置过高 E ．自主呼吸与呼吸机对抗 15．病人心肺复苏后，脑复苏的主要措施是： A ．维持有效的循环 B ．确保呼吸道通畅 C ．降温和脱水疗法 D ．加强基础护理 E ．治疗原发疾病 16．判断口对口人工呼吸法是否有效，首先观察： A ．口唇紫绀是否改善 B ．瞳孔是否缩小 C ．吹气时阻力大小 D ．看到病人胸廓升起 E ．剑突下隆起 17．患儿曹某，家中进食中突发吸气性呼吸困难伴刺激性干咳，最可能的原因是 A ．哮喘发作 B ．自发性气胸 C ．气管异物 D ．肺水肿 E ．心衰 18．重度有机磷农药中毒急性肺水肿，最重要的抢救措施是 A ．肌注杜冷丁 B ．肌注速尿 C ．静注大剂量阿托品 D ．静注大剂量解磷定 E ．静注西地兰 19．气管插管时间不宜超过 A ．6h B ．12h C ．24h D ．36h E ．72h 20．绷带包扎顺序原则上应为 A ．从上向下、从左向右、从远心端向近心端 B ．从下向上、从右向左、从远心端向近心端 C ．从下向上、从左向右、从远心端向近心端 D ．从下向上、从左向右、从近心端向远心端 E ．从上向下、从右向左、从近心端向远心端 专业＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿＿＿＿＿ 学号＿＿＿＿＿＿ ……………………………………密……………………………封………………………………………..
神经内科常见急危重症抢救流程
神经内科常见急危重症抢救流程 出血性脑卒中诊疗流程 1．明确病因，以便选择合理的治疗方法 脑出血 有高血压 高血压脑出CVST、A VM、CAA，血常见部位moyamoya病等 高血压性脑出血瘤卒中，血液病，抗 凝药物及抗血小板药物的使用等 2．内科治疗 2．1一般治疗： 卧床休息2-4周。保持呼吸道通畅，昏迷患者将头歪向一侧，必要时气管切开。有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者给予吸氧。昏迷、或吞咽困难者在发病2-3天应鼻饲。昏迷患者酌情使用抗生素预防感染。躁动不安的患者使用镇静药物。便秘者使用泻药。留置尿管时应做膀胱冲洗。病情危重时，监测生命体征。加强护理，定期翻身，防止褥疮。维持水电解质平衡，加强营养。 2．2脱水降颅压： 脑出血后3-5天，脑水肿达到高峰。脱水剂包括甘露醇、甘油果糖及速尿。降颅压目标是ICP小于200mmH2O。 2．3控制高血压： 当收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg时，应降血压治疗，使血压略高于发病前水平。收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg时，可不必使用降血压药物。
2．4亚低温治疗： 局部亚低温治疗实施越早越好，建议在脑出血发病6小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续48-72小时。 2．5并发症的防治： 肺部感染、上消化道出血、吞咽困难及水电解质紊乱见缺血性脑卒中抢救标准操作规程。中枢性高热，给予物理降温治疗。 2．6抗纤溶药物： SAH患者酌情选用抗纤溶药物：EACA，初始剂量4-6g，溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，15-30分钟滴完，以后静滴1g/h，维持12-24小时，以后12-24g/d。持续7-10天，逐渐减量至8g/d，共用2-3周；PAMBA，0.1-0.2加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日2-3次，共2-3周。 2．7钙通道阻滞剂： SAH患者，易出现脑血管痉挛，早期使用钙通道阻滞剂，尼莫地平口服，40-60mg，每日4-6次,，共服21天。 3．外科治疗 针对不同脑出血病因，主要采用：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。壳核出血量≥30ml，丘脑出血量≥15ml，小脑出血量≥10ml，或小脑血肿直径≥3cm，可酌情手术治疗。重症脑室出血，需脑室穿刺引流术。SAH多由颅内动脉瘤破裂所致，可选择手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤，早期（3天内）或晚期病情稳定后手术，目前多主张早期手术。 4．康复治疗 只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早进行。
危急重症分级管理
急诊患者中危重症的判别标准 急诊病人病情评估结果分为四级。 表1急诊病情分级标准 注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依 据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源》2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源w 1。 1级：濒危病人 病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。 临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：无呼吸/无脉 搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人
（如气管插管病人），这类病人应立即送入急诊抢救室。 2级：危重病人 病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致 残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。 病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要随时关注，病人有可能发展为1级，如急性意识障碍/定 向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分》7/10 ）,也属于该级别。 3级：急症病人 病人目前明确在短时间内没有危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。 病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（参见表2）者，病情分级应考虑上调一级。 4级：非急症病人 病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（w 1个）（参见表3）的病人。如需要急诊医疗资源》2个，病情分级上调1级，定为3级。