FactoryTalk报警和事件服务平台产品概述

综合信息平台整体方案

第一章系统背景、范围及目标 1.1.系统背景 为全面掌握信息服务工作情况，通过从相关部门获取的调研数据发现，我市信息化建设虽然取得了很大成效，但信息化发展不平衡，面向城市居民、涉农部门和基层农民的信息服务体系不够完善，基础设施建设资金投入不足，涉及百姓生产生活的信息资源缺乏有效整合，各级管理与服务部门信息化意识不强的矛盾依然突出；为了提高政府对公共信息服务质量的管理力度和水平，决定建立公共信息综合服务平台，整合各类实用型服务信息资源，利用方便、快捷的信息化传送手段，向社会各行各业、大众群体提供信息服务，树立政府便民服务形象，促进本地信息化的发展，达到方便城市居民衣食住行、农民增产增收的目的。 1.2.系统范围 ?系统信息展示平台提供涉农信息（种养殖、农产品加工、市场行情、农用物资供求、农村医疗、灾害预警等）展示功能； ?系统信息展示平台提供新闻、惠农政策、新农村建设、涉农企业、专家咨询等信息展示功能； ?系统信息展示平台提供城市民生信息（衣食住行、水、电、煤等）查询、展示功能； ?系统应用平台为农户、涉农企业、涉农专家等提供信息的发布功能； ?系统应用平台提供农户、涉农企业、涉农专家、城市市民等之间的交流互动功能；交流的方式有手机、农村信息机、网站门户论坛、网站视频下载等； ?系统平台为同构或异构的数据采集、处理、转换提供统一的适配协议或接口； ?系统平台为同构或异构的数据提供多样化的采集、处理、转换方式；包括：手工录入、批量导入、数据接口访问、专用数据通道访问等； ?系统平台为建立起涉农信息资源库、农业信息专家知识库、城市民生信息资源库提供支持； ?系统平台提供移动无线应用业务（包括短信、彩信、远程广播等）支持。

2018年第二季度不良事件总结分析

2018 年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴 露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析： 具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术 更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。 本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。 查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定 程度上减轻了超声科检查负担。

7.医疗器械不良事件分析总结

7.医疗器械不良事件分析总结 2017年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件5例。2017年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。 一、不良事件统计： （一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共0例；2、一次性使用无菌注射器（带针）共5例；3、一次性使用2腔无菌导尿管共0例；4、一次性使用3腔乳胶导尿管共0例；5、一次性使用无菌注射器共0例；6静脉留置针0例（二）透析及透析管路：共0例。 （三）其他医用耗材：1一次性使用心电电极共0例。2输液泵使用0例；2高频电刀使用0例；3麻醉机使用0例；4骨科钢板0例；5人工晶体0例；呼吸机使用0例 二、原因分析： 1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。 2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。 3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。 三、改进方法： 1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。 2、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。工作时做到井然有序，减少因操作不当引起的不良事件。 3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时，在选用医疗

不良事件汇总分析2015

2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起， 意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医 嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管 意外拔管2例 具体 内容 王新周 男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者 自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。 胡章文 男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。 原因分析 （鱼骨图） 病人因素 行为因素 依从性差 不耐受置管 宣教不到位 呃逆不适 拒绝约束 烦躁不安 防范措施不足 意外拔管 过分依赖陪护 夜间人力不足 对高危患者重视不足 巡视不够 预见性差 置管时间长 认知因素 其它因素

不良事件分析(有图)

201４年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在得安全隐患、保障患者安全、促进医学发展与保护患者得利益,医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则(２0１2年版）》要求,制定了非处罚性得《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,提高了医护人员得医疗安全不良事件报告意识与积极性,现将20１4年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 2014年第一季度我院共上报不良事件23件,全院临床医技科室共有36个,12个科室有不良事件上报。其中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件,内一科4件,CT室１件,神经内二科２件，内二科１件,产科3件,外四科2件,妇科1件，神经内一科1件。 其中重大事件２件,一般事件21件。 按事件发生对病人或家属得影响:

潜在不良事件:1、内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。 2、妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。轻度伤害:１、外三科股骨头置换导致股骨劈裂 2、儿科患儿输液出现２例输液反应 3、内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱 4、外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部 5、儿科肺炎患者意外跌倒 6、产科产妇经阴分娩出现头皮血肿 中度伤害:产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式 极重度伤害:1、儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡; 2、神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。 一、我院出现不良事件原因分析; 1、科室对制度执行情况管理不严,医务人员责任心不强,对患者处置不仔细,观察不到位。如:发卡压伤枕部,医嘱停止但护士仍执行医嘱,流产病人插管后流血医师未及时发现。 2、医务人员对病情估计不足，如:外三科股骨劈裂,产科经阴分娩出现头皮血肿,胎心变缓未及时决定分娩方式,儿科病人及神经内二科患者出现死亡。 3、医院对应急预案处理不到位,如:氧气停止，患者跌倒。 4、医务人员与患者缺乏沟通，没有很好执行知情同意签署制度,如两位死亡患者,都未签署请假条私自回家。 ５、部分科室不良事件上报仍较少,不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医

如何高效处理报警事件

如何高效处理报警事件—报警联动视频控制 作者：郭松 安防报警事件 安全防范包含主动预防和被动报警，主动预防是通过安保人员巡查和视频监控来主动发现异常线索，预防和避免可能的恶性事件的发生，被动报警事件是指异常事件已经发生，需要及时获知和有效处理将报警事件造成损失降至最低。 安防报警事件主要包括防盗报警、周界防入侵报警、紧急事件报警、防恐怖破坏报警、设备报警、有害气体等传感器报警、电梯等特种安全设备报警等报警事件。 安防报警系统最重要的是及时发现报警事件，有效排除误报警，高效处理报警事件。安防报警系统起什么作用？ 安防报警是通过报警探测器、紧急报警按钮、各种传感器探测到异常事件发生，发出报警信号。报警信号的传输方式主要有常开/常闭开关量，RS232/485和CAN等现场总线信号，奥，无线报警信号、PSTN电话总线信号、TCP/IP网络报警信号等。报警信号通过报警主机或控制电脑及管理软件接收处理，并可发送至远程联网报警管理中心，由安保人员处理报警事件。 现在安防报警系统的主要作用是报警事件的处理，它包含2个部分，一是获取报警事件信息，二是处理报警事件。在报警事件处理中，获取视频感知图像是最重要的，报警时联动的音视频图像决定了是否能准确复核报警事件，有效排除误报警，了解报警第一现场情况，辅助报警现场安保人员处理报警事件。 由于大部分安防报警系统和视频监控系统等其它弱电系统是相互独立系统，无法用统一的管理软件管理。因此报警视频联动通常采用的方法是将报警的开关量信号接入到硬盘录相机或音视频矩阵联动一个摄像机图像，而单摄像机图像监控的视角和范围有限，会出现监控盲区，不能确定是否为误报警事件，以及很好了解现场情况；而在报警事件处理过程中，不能充分发挥视频监控系统作用方便快捷调用与报警事件相关的视频监控图像，不能控制其它系统的硬件设备，不能很好辅助安保人员高效处理报警事件。 用户花钱建设安防报警系统目的一是要预防或减少报警事件发生的主动安全防范，二是在报警事件发生时要高效处理报警事件。而现在的报警系统具有阻吓作用但不具有主动预防作用，可实现视频联动功能但不能充分利用视频监控系统的图像资源，可实现对设备控制但 1

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

综合信息平台建设报告

*******关于综合信息平台建设项目的报告 *****信息办： 为落实集团公司****经理今年在集团信息化工作会议上关于“*********”的讲话精神，我*****党委高度重视，要求在*********等各项工作中逐步实行信息化管理，学校信息办在校办公室部署下，结合我校实际情况，制订了“校园综合信息平台”建设方案，现将建设方案主要内容报告如下： 一、功能实现： 校园综合信息平台以“电子学生证”为载体，通过构建学生管理与服务平台，实现学校、老师、学生、家长在管理、沟通、学习、生活等方面的数字化、智能化服务，其服务功能主要体现在如下几个方面： 1、教学管理系统，主要包括：教学计划管理、教师管理、学籍管理、成绩管理、教务管理、招生管理、学费管理等，通过一个平台，将学校三大教学部门的教务、学生管理统一起来，便于集团公司及学校领导层统一查询、科学管理与决策。 2、智能考勤系统：支持走读、寄宿分类管理，安装远程和近距离门禁等两种方式，对电子学生证实现自动识别，并与家校通平台对接，自动发送离校通知，对非正常离校等行为加强管理。 3、校内消费一卡通系统：实现用餐、用水、用电及其它消费项目与校门出入、宿舍出入等考勤管理，全部使用“电子学生证”一卡式管理。

4、短信平台系统：通过公共短信平台，实现教务信息、一卡通信息、出入信息的通信接口，构建学校、家长、学生三者互联的免费网络短信平台。 5、无线局域网络系统：建立覆盖全校各个角落的无线局域网络系统，适应当前Mac、Android、Win8等系统的发展需要，为学校教学、办公等提供优质的无线网络平台。 6、教学、安全监控系统：在校园各角落及各间教室建立起覆盖全校的无视觉盲点的监控系统，为提高教学质量、健全监督机制、保证校园安全提供信息服务。 二、经费预算： 按照设计方案要求，根据目前市场价格，对需要投入的软件硬件及资金需求，预算如下表：

指南-第七章-报警和事件

220 第七章报警和事件 力控能及时将控制过程和系统的运行情况通知操作人员。力控系统支持“过程报警”、“系统报警”和“事件记录”的显示、记录和打印。过程报警是指过程情况的警告；系统报警是有关系统运行错误报警以及I/O设备运行错误或故障报警等；而事件记录则是系统对各种系统状态以及用户操作等信息的记录。 报警产生时首先由实时数据库处理和保存，然后可由界面系统显示和确认。力控的数据库与界面系统可以分布运行在不同网络结点上，任意一台工作站的人机界面系统都可以显示和确认运行在其他网络工作站上的实时数据库产生的报警数据。而分布式的报警信息对于操作人员是透明的，操作人员不必清楚报警来自于本地数据库或远程网络数据库。 7.1 报警和事件 力控通过这些报警和事件，用户可以方便地监视和查看系统的报警、操作和各个工作站的运行情况。报警是控制过程状态出现问题时发出的警告，同时要求操作人员做出响应。当一过程值超出用户定义的某种界限时，譬如模拟量超出了上限值，报警即被触发。它触发了未确认报警状态，可以通知操作人员发生了什么问题。 事件记录了系统各种状态的变化和操作人员的活动情况，不要求操作人员作出响应。当产生一特定系统状态时，比如某操作人员登录到力控时,事件即被触发。事件由运行系统View 来记录和显示。 7.2 报警类型 我们在第三章已经详细介绍了实时数据库的报警类型，我们在这里作一个汇总。

第七章报警和事件221 7.3 报警优先级 报警优先级是处理和显示各类报警先后顺序的依据。它标志着报警的严重程度，您可以在动作脚本中利用脚本函数GetCurAlm来获取当前报警的优先级，然后根据优先级来进行其它处理。 下表汇总了各种类型的报警优先级： 优先级的不同取值分别代表各类报警优先级的不同级别： 0：无动作，即不关心该类型报警，也不生成报警记录 1：低级 2：高级 3：紧急报警 这4个级别从0到3优先级顺序从低到高。

医疗器械不良事件分析总结

医疗器械不良事件分析总结-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗器械不良事件分析总结2013年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。2013年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。 一、不良事件统计：（一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共4例； 2、一次性使用无菌注射器（带针）共2例； 3、一次性使用无菌导尿管共2例； 4、一次性使用乳胶导尿管共1例； 5、一次性使用无菌注射器共1例。（二）透析及透析管路：1、穿刺针（德朗）共1例。（三）其他周边医用耗材：1一次性使用心电电极共1例。 二、原因分析：1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。 三、改进方法：1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。2、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。工作时做到井然有序，减少因操作不当引起的不良事件。3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时，在选用医疗器械时，要提供符合安全标准的器具、材料或耗材。减少或者避免同类的医疗器械不良事件的发生。 2

组态王软件详细教程 第四讲 报警和事件

第四讲报警和事件 报警和事件窗口的作用 运行报警和事件记录是监控软件必不可少的功能，“组态王”提供了强有力的支持和简单的控制运行报警和事件记录方法。 组态王中的报警和事件主要包括变量报警事件、操作事件、用户登录事件和工作站事件。 通过这些报警和事件，用户可以方便地记录和查看系统的报警、操作和各个工作站的运行情况。当报警和事件发生时，在报警窗中会按照设置的过滤条件实时的显示出来。 为了分类显示报警事件，可以把变量划分到不同的报警组，同时指定报警窗口中只显示所需的报警组。（注：趋势曲线、报警窗口都是一类特殊的变量，有变量名和变量属性等。） 为使报警窗口内能显示变量的报警和事件信息，您必须先做如下设置： 定义报警组 切换到工程浏览器，在左侧选择“报警组”，然后双击右侧的图标进入“报警组定义” 对话框。 在“报警组定义”对话框中单击“修改”。 →在“修改报警组”对话框中将“RootNode”修改为“化工厂”。 单击“确认”，关闭“修改报警组”对话框。 单击“增加”按钮，在“化工厂”报警组下再增加一个分组“反应车间”。 在本课程您将： ?了解报警和事件窗口的作用 ?掌握报警和事件窗口设置方法 ?掌握运行的报警和事件窗口的操作方法

单击“报警组定义”对话框的“确认”按钮。结束对报警组的设置 设置变量的报警定义属性 设置变量“反应罐压力”的报警属性。 在工程浏览器的左侧选择“数据词典”，在右侧双击变量名“反应罐压力”，弹出“定义变量”对话框。 在“定义变量”对话框中单击“报警定义”配置页，弹出对话框如下图： 具体设置如下： 低：10 高：90 报警组名：反应车间。 优先级：100 单击“确定”，关闭此对话框。 采用同样的方法定义“原料油液位”，“催化剂液位”“成品油液位”的报警属性。

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进

（二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析： 改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

第四季度不良事件总结分析

2018年第四季度不良事件总结反馈 为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件。 一、2018年度不良事件数据汇总

（一）根据上报类型汇总：图 1 （二）按上报科室统计：图2

（三）按不良事件发生场所：图3 （四）按不良事件上报时间：图4

二、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比86.8%；27例Ⅱ级事件,占比约13.2%。其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医

疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,大众设施事件6例,信息西宫安全事件5例,交流事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。 （二）护理不良事件 2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤

11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。 （三）药品不良反应 我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢

2018年第二季度不良事件总结分析

2018年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事 件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占 9%。 2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件3 38% 47% 9% 6% 2018年第二季度各上报部门不良事件占比图 医务科 护理部 药剂科 设备科

例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。 3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 17% 25% 9% 8% 17% 8% 8% 8% 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图 治疗查对事件 其他事件 导管操作事件 医疗技术检查事件 诊疗记录事件 药品不良反应事件 基础护理事件 医疗处置事件 20% 20% 20% 13% 13% 7% 7% 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 跌倒 职业暴露 查对错误 管路滑脱 其他皮肤损伤 静脉输液意外 仪器设备故障

2015年护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析 一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不 良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可

行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足） 护理部邱春梅 2015年7月30日

农村综合信息服务平台建设方案

农村综合信息服务平台建设方案（此文档为word格式,下载后您可任意修改编辑！）

目录 前言 (4) 第一章项目可行性分析 (4) 1.1某某市某某区农业综述 (4) 1.2项目的研究依据和研究范围 (5) 1.2.1研究依据 (5) 1.2.2研究范围 (5) 1.3项目的可行性和必要性 (6) 1.3.1农村信息服务平台是农业业发展的需要 (6) 1.3.2农村信息服务平台是提升传统产业发展高度的需要 (6) 1.4某某市某某区农化信息化现状分析 (7) 1.5效益分析 (8) 1.5.1社会效益 (8) 1.5.2经济效益 (9) 第二章农村信息服务平台总体概述 (11) 2.1系统组成 (11) 2.2系统设计原则 (12) 2.3系统总体功能 (13) 2.4系统总体技术构成 (14) 2.4.1指导思想 (14) 2.4.2软件技术 (14) 2.4.3硬件技术 (16) 第三章农村信息服务平台的设计方案 (17) 3.1农村信息服务平台构架 (17) 3.1.1农村信息服务平台建设的意义 (18) 3.1.2农村信息服务平台功能 (19) 3.1.3农村信息服务平台实现方式 (20) 3.2农村信息服务平台方案 (24) 3.2.1网站信息系统设计方案 (24) 3.2.2村级门户网站栏目内容 (24) 3.2.3 涉农企业网站栏目内容 (25) 3.2.4农家乐网站栏目内容 (26) 3.2.5网站存在形式 (27) 3.2.6网站数据结构类型 (28) 3.2.7后台应用系统接口 (29) 3.3中心数据库方案 (30)

3.3.1概述 (30) 3.3.2数据库产品选型 (30) 3.3.3中心数据库软件结构 (30) 第四章农村信息服务平台的建设步骤 (30) 第五章开发团队及技术优势 (31) 5.1.某某某某网络科技有限公司简介 (31) 5.2.企业产品基础及技术优势 (32)

不良事件分析(有图)

2014年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 2014年第一季度我院共上报不良事件23件，全院临床医技科室共有36个，12个科室有不良事件上报。其中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件，内一科4件，CT室1件，神经内二科2件，内二科1件，产科3件，外四科2件，妇科1件，神经内一科1件。 其中重大事件2件，一般事件21件。

按事件发生对病人或家属的影响： 潜在不良事件：1.内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。 2.妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。 轻度伤害：1.外三科股骨头置换导致股骨劈裂 2.儿科患儿输液出现2例输液反应 3.内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱 4.外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部 5.儿科肺炎患者意外跌倒 6.产科产妇经阴分娩出现头皮血肿 中度伤害：产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式 极重度伤害：1.儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡； 2.神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。 一、我院出现不良事件原因分析; 1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位。如：发卡压伤枕部，医嘱停止但护士仍执行医嘱，流产病人插管后流血医师未及时发现。 2.医务人员对病情估计不足，如：外三科股骨劈裂，产科经阴分娩出现头皮血肿，胎心变缓未及时决定分娩方式，儿科病人及神经内二科患者出现死亡。

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1. 1-12月上报例数：图1 W1-2016年1J2月上报例数

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类:

医疗不良 事件,2& 8% 4. 2016年与2015年不良事件对比，见图 4 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2015 - 2016^ 护理不良事件 ,117, 38% Z 蠶:切一不良事件分类 ■药品不良反应 □护理不良事件 ■戻疗不良事件 □器械设备事件 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 5.不良事件发生场所，见图6 图&不良事件发生场所 □病房 ■急诊病区 □卫生间 ■肾透析中心 ■手术室 ■门诊科室 ■电梯内 ■病房楼外 Y —药品反应 -■-医疗事件 r-护理事件 —设备事件 282

二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 2.医疗不良事件分级: 图8—氏疗安全不良事件分级 m级事件 27% IV级事件， 19, 73%■ W级事件in级事件 1.医疗不良事件分类:

2016年护理不良事件总结分析

2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下 一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1护理不良事件分类构成

2、事件原因构成： 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比

5、事件发生时间分析： 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢

固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。

综合信息门户平台

综合信息门户平台 一、概述 近十年以来，信息产业在中国得到了蓬蓬勃勃地发展，而且随着中国进入WTO，各个机关事业单位、银行、企业为了提高自身的工作效率，迎接新的挑战，更是加快了信息化建设的进程。比如：办公自动化系统以及各个机构相关的业务系统。 但是，目前比较普遍的现象是：各个业务系统相互独立、数据不一致；信息共享程度不高、管理分散；工具落后，管理维护工作量较大……使得机构内的应用纷繁复杂，头绪很多，形成了一个个“应用孤岛”。 项目组经过长期地调查研究，考察了大量的用户需求，针对国内事业机构存在的共同问题，结合最新的web技术，建立了一个通用的综合信息门户平台。“综合信息门户平台”是一个跨平台、与数据库无关的信息发布/查询系统，不仅有丰富、灵活的系统功能，而且有完善的安全管理措施，每一级栏目均可以由系统管理员定制，对于不同权限级别的用户都有不同的系统功能和数据访问范围。该信息平台最大范围地考虑到了用户的普遍要求。同时，作为一个平台，可以在它的基础上，扩展很多个性化的应用。 二、特点或达到的效果 综合信息系统自2000年10月起开发，经过一年多的开发和性能优化，目前已经达到了比较稳定和高效的运行状态。下面将分别介绍该系统中应用的关键技术。 1.强大的可扩展性 本系统是基于web应用的信息平台。该系统具有非常灵活的应用。 从系统本身来讲，该系统集中考虑了多种应用所共有的特性，提供了信息发布、信息管理、权限控制、高度定制的功能，因此将该系统应用到不同的领域，将衍生许多新的应用，目前，采用该系统已经成功地实施了防病毒网站、某公司内部工作管理等系统，实施周期最少的只需要2~3个小时。 从系统功能上讲，在该系统上可以集成多种应用，可以集中机关、企业内部的web应用于该系统中，同时可以根据业务发展的需求提供很多新的功能，比如：全文检索功能、业务数据发布和浏览、办公自动化、网上书店、网上订票、远程培训、客户关系管理、与数据仓库结合起来还可以实现领导决策系统等功能。 目前，在该系统上已经成功实施了全文检索、业务数据发布与浏览、网上书店功能，实践证明在系统功能扩充方面，该系统具有强大的功能。 2.高度灵活的定制功能 内容定制：页面上的所有动态信息，包括栏目、信息单元、信息等都可以通过管理程序进行完全控制，内容的更新、位置的移动通过管理程序配置就可以实现； 版式定制：提供版式定制工具，对于每个部门甚至每个栏目都可以定制自己的首页版式。 权限定制：机构发表的信息，该机构的系统管理员可以决定什么用户对该栏目具有浏览、发布、删除、修改等权限。 3.采用J2EE架构，实现跨平台 本系统采用JA VA作为主要的开发语言，保证了系统具有很好的跨平台性。开发的web程序主要采用了JSP,JavaBean,Servlet,Applet等Java应用；后台的管理程序通过Java Application实现。因此，对于所有支持J2EE规范的应用服务器上，web程序可以方面移植；管理程序可以运行于任何具有JA VA 虚拟机的CPU 上，而且因为没有涉及到操作系统的功能调用，因此可以适应多种操作系统。 4.严密的权限管理 本系统中一方面要求所有的用户都能访问本系统的信息，另一方面，信息内容的覆盖范围很广，一些敏感信息不允许部分用户浏览。即，本系统要求具有严格的权限机制。 系统分为页面部分和系统管理部分。在系统管理部分，分为一级系统管理员和二级管理员。二级管理员负责本机构人员、单位信息的维护，负责页面的展示和布局，负责对本机构的栏目进行授权等。一级管