异地安置人员定点医疗机构登记表

许昌市城镇职工基本医疗保险

异地安置人员定点医疗机构登记表单位名称：（盖章）单位编码：

姓名

性别

年龄

人员

类别

照片

（一寸）

IC卡号

联系

电话

身份证号码

邮政

编码

居住地详细地址

选定的定点医疗机构︵

公立医院︶

医院

（二级或三级）

（盖章）

年月日

医保办联系人：

联系电话：

医院

（二级或三级）

（盖章）

年月日

医保办联系人：

联系电话：

居住地医保经办机构（盖章）

年月日

联系人：

参保单位所在地医疗保险机构

签字：（盖章）

年月日

联系电话：

说明：1、异地安置人员指参保单位在异地安置的离、退休人员和长期外派机构工作人员。

2、“人员类别”栏内填“离休干部”或“二等乙级以上革命伤残军人”或“退休”或“长期外派”。

3、已确认的定点医疗机构，要承诺在许昌市医疗保险参保人员住院期间按照医疗保险病人管理，提供入出院证明、病历复印件，医疗费用明细单及医疗费用结算正式发票。

4、参保单位所属医保经办机构盖章签注时间后，异地安置待遇生效。

5、此表一式三份，医保机构、用人单位、参保人员各留存一份。

异地安置人员办理异地安置手续及就医须知

1、离退休职工长期居住外地，需要办理异地安置手续的，需提供长期在外地居住的证明，如：居住地身份证、户口本或公安机关开具的暂住证等。

2、异地安置人员患病必须在本人选定的当地定点医疗机构（应为公立医院）就医，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

3、因患疑难病症，当地医疗条件所限需外转治疗的，必须由选定的最高级别的定点医疗机构提出转诊转院理由并开具当地医疗保险转诊转院审批表，由科主任签字，该医院医保办或医疗行政科批准，方可转往上级医院（医保定点医院），否则，发生的医疗费用不予报销。

4、异地安置人员门诊医疗费用先由个人垫支，愿意用个人帐户支付的，按季或年由单位负责持定点医疗机构医疗处方、费用清单、医疗机构开具的有效收据，报市医疗保险经办机构结算，并核销个人帐户金额。异地安置的离休干部及二等乙级以上伤残革命军人和重症慢性病人员的门诊医疗费用每季由单位汇总报医保经办机构按有关规定审核结算。

5、异地安置人员因病住院或转诊转院发生的医疗费用，由单位负责每月5日前持入出院证明、加盖医院印章的病历复印件（病历包括病历首页、入出院记录、临时和长期医嘱单、化验单、医学检验报告、手术及麻醉记录、诊断证明等，使用医用特殊材料的应提供国产或进口证明资料，使用血液、白蛋白的，应提供血常规、白蛋白化验单等）、盖章的费用汇总清单、转诊转院证明和医疗费用有效收据，报市医疗保险经办机构审核结算。

6、异地安置人员指定的定点医疗机构，必须能够电脑打印医疗费用有效收据及医疗费用汇总清单。

基本医疗保险定点医疗机构协议书【模板】

基本医疗保险定点医疗机构协议书 甲方: __市医疗保险基金管理中心 乙方: 为保证广大城镇职工参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕___号）的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省有关基本医疗保险政策规定和市政府颁布的城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为,共同防范医疗保险道德风险。 第三条乙方应树立基本医疗观念，依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，将医保管理工作纳入综合目标管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便、快捷、人性化服务；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职结算、审核及管理人员，与市医疗保险基金管理中心共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问

当事人等，乙方应予以合作。 第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”及医保服务窗口，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。 第六条乙方所有使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求，计算机系统应由专人负责，按时准确录入传输有关数据，并保证完整。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。 第二章就诊 第七条 1.乙方诊疗过程中应严格执行“首院、首科、首诊”负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。2.乙方应严格执行物价部门制定的医疗收费标准（《______省医疗服务价格》03版）和药品价格标准，收费项目及药品价格应明码公示。3. 乙方在参保职工住院时应按规定向医保中心报告，执行住院报告制度。对意外伤害等特殊情况应随时报告。4.乙方应严格执行特殊医疗审批手续，对体内置放安装的高档卫生材料应执行限额结算，并严格执行审批制度。 第八条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起十五日内通知甲方，乙方如多次发生医疗责任事故

北京市基本医疗保险定点医疗机构申报须知

事项名称：申请基本医疗保险定点医疗机构 事项依据：《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（就劳社医发〔2001〕11号） 办理对象及范围：辖区内营利性和非营利性医疗机构 办理条件： 一、符合本市区域医疗机构设置规划； 二、符合医疗机构评审标准； 三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。 1、制定并执行符合北京市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规； 2、有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度； 3、准确提供门（急）诊、住院、单病种费用等有关资料。 四、严格执行国家及本市面上物价部门制定的医疗服务和药品价格政策、收费标准，并经物价部门检查合格（价格备案及营利性定点医疗机构对参保人员必须执行《北京市统一医疗服务收费标准》规定）。 五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。 1、根据业务量配备合理数量的专（兼）职管理人员，并有主管院长负责的医疗保险办公室； 2、配备必要的计算机等设备，满足医疗保险信息系统要求； 3、及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表； 4、执行医疗保险的医疗费用结算办法； 5、参加医疗保险药品管理的监测网。

六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。 七、对医疗机构（对内服务）医务人员和服务人数的要求，按照《关于认定在京中央机关、事业单位及北京市属机关、事业单位基本医疗保险定点医疗机构事项的通知》（京医保发[2001]13号）和《关于认定在京中央企业基本医疗保险定点医疗机构有关事项的通知》（京医保发[2002]2号）的有关规定执行。 提供材料： 1、定点医疗机构申请报告。 2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件。 4、医疗机构评审的合格材料及复印件。 5、药品和物价部门监督检查的合格证明材料。 6、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格。 7、市物价局单独批准医疗机构开展《北京市统一医疗服务收费标准》以外的收费价格证明材料。 办理程序 符合规定、材料齐全上报医保科核准，经实地考查符合条件后上报市医保中心。 办理时限：30个工作日 办理结果状态：材料上报市医保中心待审批，不符合规定、材料欠缺、项目填写不全或欠规范者，立即告之，退回材料。 办理部门名称：医疗保险管理科318室

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好

新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!

深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表

第一联：社保机构留存 定点医疗机构登记表 姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：

第二联：参保人留存 定点医疗机构登记表 姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：

定点医疗机构资格申请表(填写样表)

南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表 申请单位XXXXXX医院 申请时间年月日 南京市人力资源和社会保障局印制

填表说明 一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。 二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。 三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。 四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。 五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。 六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。 八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。 九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。 十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件； （二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）； （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表； （五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料； （六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明； （七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录； （八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

异地安置须知

城镇基本医疗保险 异地安置（长期驻外）申报须知 一、异地安置办理手续 我市参保人员长期（一年以上）在异地居住，符合以下情况的可以申请办理异地安置手续。 1、退休人员投奔子女：户口已迁入居住地的需提供户口簿、身份证原件及复印件。户口未迁入居住地的需提供户口簿原件及复印件、居住证、其子女居住地户口或居住地房产证，并提供我市公安户籍部门出具的子女与其关系证明。 2、退休人员异地购房：需本人或其配偶居住地房产证明和户口簿原件及复印件。 3、个体参保人员长期在异地工作：户口已迁入居住地的需提供户口簿、身份证原件及复印件。在异地购房的需提供房产证明和居住证。在异地有工作单位的须提供单位证明和居住证，个体经营者须提供营业执照副本和居住证。 4、学龄前儿童随父母在异地居住：其父母户口已迁入居住地的需提供户口簿、身份证原件及复印件。异地购房的需提供房产证明和父母在异地的居住证。其父母在异地工作的需提供单位证明和父母在异地的居住证。 二、长期驻外办理手续 1、单位在职人员长期派驻外地，外派时间超过6个月以上方可

办理，办理时需提供单位开具的长期驻外证明以及派驻地工作机构开具的函或证明，须由单位统一办理。有效期为一年，超过一年以上的须重新办理，否则将自动取消长期驻外待遇。 异地安置（长期驻外）仅限于以上5种情况人员申请办理，除以上情况外的其他人员不予办理。 三、申报办理手续 1、请如实填写个人信息，粘贴照片。 2、办理异地安置最多只能选择两所当地定点医院（可同时选择两家同等级医院），医院医保科盖章。 3、异地居住地的医保机构盖章。 4、如因精神病、传染病住院，可不受定点医院限制，办理异地安置手续后，可直接到当地专科医院住院治疗。 5、异地安置后需转院治疗，需由异地备案的最高等级医院办理转诊手续。 6、有门诊慢性病、特殊病的患者需要办理异地慢性病、特殊病备案手续。 7、自办理异地安置备案之日起，次月1日开始享受医保异地安置待遇。 *在已选定医院住院，现金垫付，出院后携带出院诊断书、住院病历复印件、住院收据、住院费用明细汇总（以上医院出具的手续均必须加盖医院公章）、医保卡、异地人员登记表原件及复印件、患者本人和经办人身份证原件及复印件、患者本人营口工商银行卡或

安庆市基本医疗保险异地安置人员登记表

安庆市基本医疗保险异地安置人员登记表 注：本表一式二份，一份由市医疗保险经办机构存档，一份由参保单位或参保人员个人存档。

异地安置人员须知 1、参保人员如因退休后回原籍定居、退休后随子女居住、因公长期驻外工作（须提供单位证明）并打算今后在外地居住一年以上的均可申请办理异地安置。 2、申请办理异地安置时，需在安置地选择两家当地医保定点的公办医院作为约定定点医院，今后在此两家医院发生的医疗费用可按本地就诊的医疗保险待遇进行补助或报销，而在安庆市发生的医疗费用则不予补助或报销。 3、办理了异地安置后，可申请办理个人帐户转账业务，即先在安庆市中国银行办理可以在外地银行取款的能用于结算的有效银行卡或存折，以方便在外地使用个人帐户就诊。 4、申请办理或变更异地安置，均三个月以后生效，且一年内不可再次申办或变更异地安置。 5、在安置地定点医院发生的医疗费用先由个人先垫付，其中属医保支付范围内的，在本年度内，凭发票(就诊医院盖章后有效)、费用清单(就诊医院盖章后有效)、出院小结(就诊医院盖章后有效)、门诊费用明细清单(慢性病补助)、医保证、身份证复印件、异地安置人员登记表，参保人员本人有结算功能的银行卡或存折复印件并注明开户行全称，代理人身份证复印件，由参保职工或其代理人到医保中心报销住院医疗费用或慢性病门诊医疗费用。 6、住院期间使用了血液或蛋白制品的还需提供血常规和血蛋白测定化验报告单复印件(就诊医院盖章后有效)，以便于对此类物品进行医保分类。因外伤住院的还需提供门诊病历和住院病历复印件（就诊医院盖章后有效）。 7、医保中心联系电话：5897115、5897108。

异地安置人员定点医疗机构登记表

许昌市城镇职工基本医疗保险 异地安置人员定点医疗机构登记表单位名称：（盖章）单位编码： 姓名 性别 年龄 人员 类别 照片 （一寸） IC卡号 联系 电话 身份证号码 邮政 编码 居住地详细地址

选定的定点医疗机构︵ 公立医院︶ 医院 （二级或三级） （盖章） 年月日 医保办联系人： 联系电话： 医院 （二级或三级） （盖章） 年月日 医保办联系人： 联系电话： 居住地医保经办机构（盖章） 年月日 联系人：

参保单位所在地医疗保险机构 签字：（盖章） 年月日 联系电话： 说明：1、异地安置人员指参保单位在异地安置的离、退休人员和长期外派机构工作人员。 2、“人员类别”栏内填“离休干部”或“二等乙级以上革命伤残军人”或“退休”或“长期外派”。 3、已确认的定点医疗机构，要承诺在许昌市医疗保险参保人员住院期间按照医疗保险病人管理，提供入出院证明、病历复印件，医疗费用明细单及医疗费用结算正式发票。 4、参保单位所属医保经办机构盖章签注时间后，异地安置待遇生效。 5、此表一式三份，医保机构、用人单位、参保人员各留存一份。 异地安置人员办理异地安置手续及就医须知 1、离退休职工长期居住外地，需要办理异地安置手续的，需提供长期在外地居住的证明，如：居住地身份证、户口本或公安机关开具的暂住证等。 2、异地安置人员患病必须在本人选定的当地定点医疗机构（应为公立医院）就医，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 3、因患疑难病症，当地医疗条件所限需外转治疗的，必须由选定的最高级别的定点医疗机构提出转诊转院理由并开具当地医疗保险转诊转院审批表，由科主任签字，该医院医保办或医疗行政科批准，方可转往上级医院（医保定点医院），否则，发生的医疗费用不予报销。 4、异地安置人员门诊医疗费用先由个人垫支，愿意用个人帐户支付的，按季或年由单位负责持定点医疗机构医疗处方、费用清单、医疗机构开具的有效收据，报市医疗保险经办机构结算，并核销个人帐户金额。异地安置的离休干部及二等乙级以上伤残革命军人和重症慢性病人员的门诊医疗费用每季由单位汇总报医保经办机构按有关规定审核结算。 5、异地安置人员因病住院或转诊转院发生的医疗费用，由单位负责每月5日前持入出院证明、加盖医院印章的病历复印件（病历包括病历首页、入出院记录、临时和长期医嘱单、化验单、医学检验报告、手术及麻醉记录、诊断证明等，使用医用特殊材料的应提供国产或进口证明资料，使用血液、白蛋白的，应提供血常规、白蛋白化验单等）、盖章的费用汇总清单、转诊转院证明和医疗费用有效收据，报市医疗保险经办机构审核结算。 6、异地安置人员指定的定点医疗机构，必须能够电脑打印医疗费用有效收据及医疗费用汇总清单。

xxx定点医院备案表

xxx驻外地工作人员和异地定居参保人员定点医院备案表

慰问信 xxx驻外地工作人员和异地定居参保人员： 你们好！首先我们医保局全体工作人员向你们表示亲切的慰问，感谢大家对我市医疗保险管理工作的支持。 我市医疗保险制度改革已渡过了五个年头，经过大家的共同努力，已逐步形成健康、平稳的良好局面。因你们居住地不在xxx地区而是分散在全国各地，所以在医保政策宣传及服务方面和你们联系不太方便，造成有些参保人员对与自己切身利益相关的医保政策不太了解。我们对工作或居住在xxx以外的参保人员就医采用定点医院的管理方式，即你们以后就医要到你们相应的定点医院去，出院后将相关票据寄给医保局核报，否则不予报销。为了更好地让大家了解政策、方便就医、规范管理，我们给大家寄来了《定点医院备案表》及医保宣传资料，希望大家认真阅读并尽快完成《定点医院备案表》的填写。由此可能给你带来一些麻烦和不便，我们表示歉意。 下面对《定点医院备案表》的填写作如下说明： 1、认真填写相关项目，不得涂改、潦草。 2、定点医院由参保人员根据自己的需要在同一地点选择，但所选择的医院必须是当地医保定点医院，没有启动医保的地区请选择公立医院。 3、表中“医院等级”一栏根据实际填写“一级”、“二级”或“三级”；“医院联系人”一栏填写医院医务处或收费处工作人员的姓名；“医保个人编号”一栏如本人不知道可以不用填写。 4、《定点医院备案表》填完后于2005年12月15日前寄到医保局。今后因变更居住地等原因须更改定点医院，可及时向我局索要《定点医院备案表》并重新填写，定点医院当年内不得更改。 地址：xxxx医保局（xxx路44号农行院内） 此祝 健康幸福! xxx医保局 2010.9.1

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置

情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表

定点医疗机构申请表

1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配 置、营业面积等，内容必须详尽。 2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、 管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。 3. 最后说明已满足申请条件，望批准。 以下举例说明： 关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示 **医保中心（劳动局）： **药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽） **具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化） 故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。

鞍山市城镇居民基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位 申请时间 鞍山市人力资源和社会保障局统一印制

填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置； 3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）； 4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单； 5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书； 6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 7、符合医疗机构评审标准的证明材料； 8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 9、对医疗保险的内部管理制度； 10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况； 11、常见疾病诊疗常规及护理常规； 12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度； 13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。

城镇职工基本医疗保险异地人员登记表

城镇职工基本医疗保险异地人员登记表 说明：1、此表一式三联； 2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人； 3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。 4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销； 5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。 6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。第一联：医保业务科留存

说明：1、此表一式三联； 2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人； 3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。 4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销； 5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。 6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。第二联：医保结算科留存

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制

填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日

定点医药机构协议管理申请表

附件 烟台市基本医疗保险 定点医药机构协议管理申请表 单位名称 单位地址 邮政编码法定代表人姓名及身份证号 联系人联系电话 医疗机构 大型医疗设备配置情况名称数量所有制类型□公立□民营 类别□综合□中医□专科 性质□营利□非营利 基本药物制度情况□实行□不实行 医疗机构等级□三级□二级□一级□无等级 床位数张 固定资产万元 《设置医疗机构批准书》批准文号 《医疗机构执业许可证》登记号 《营业执照》注册号 《事业单位法人证书》证号 《税务登记证》证号 《民办非企业单位登记证书》证号 等级评审批准文件文号 卫生技术人员情况（按附表1内容及要求填写） 申请医保医师名（执业医师每人需按附表2内容及要求填写、申请） 零售药店 经营模式□连锁□单体GSP认证证书核发时间年月日药品品种种基本药物品种种申请前6个月的药品销售情况万元《药品经营许可证》证号 《营业执照》注册号 《药品经营质量管理规范证书》编号

要求：1.该表反正面打印。2.该表一式三份。

附表1 医药机构人员名单 姓名性别身份证号人员类别资格证号执业（注册）证号执业类别执业范围职称所在科室备注

要求：1.人员类别分别填写：执业医师、执业护士、执业药师、药师、其他医技人员。 2.执业类别、执业范围请按照附表3的相关代码填写。 附表2 烟台市医疗保险执业医师申请表 要求：1.前面带*号的内容为必须录入内容，请正确填写。 2.出生日期，请以“YYYY.MM ”格式填写。如1978年2月12日出生，填1978.02.12。 3.医师编号为医疗机构为医师分配的编号或者工号，请正确填写。 4.执业类别和执业范围请按照附表3的相关代码填写。 一吋 近照

门诊定点医疗机构信息登记表

附件1： 门诊定点医疗机构信息登记表

张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件2：

定点零售药店信息登记表

《门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明 1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。 2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》 《营业执照》中内容据实填写。 3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（） 内容根据实际情况，符合的“√”。 4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。多层营业场 所面积合并计算，不含楼梯、过道。 5、未使用药品进销存软件的，填写无。 6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方 即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。 7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。不规范 是指未按照《处方管理办法》执行。 8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训 制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。 9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。 10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容 发生变更的时间及相关内容。 11、所填表中内容较多时可以另附页。 《定点零售药店信息登记表》填表说明

1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。 2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内 容据实填写。 3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（） 内容根据实际情况，符合的“√”。 4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。多层营业场 所面积合并计算，不含楼梯、过道。 5、未使用药品进销存软件的，填写无。 6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方 即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。 7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》调剂、保管处方。不规范是指未 按照《处方管理办法》执行。 8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训 制度、医保POS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。 9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。 10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《药品经营许可证》中内容发生 变更的时间及相关内容。 11、所填表中内容较多时可以另附页。

参加社会保险人员情况登记表及说明

参加社会保险人员情况登记表及说明 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

参加社会保险人员情况登记表社会保险登记证编码：单位名称：

备注：此表作为过录表使用，即进行基本信息的初次填写登记，不作为正式上报表之用。 《参加社会保险人员情况登记表》数据项填写说明 1、社会保险登记证编码：参保人员所在单位的社会保险登记证编码。 2、单位名称：参保人所在用人单位的全称并与工商登记或有关部门批准的名称一致。 3、姓名（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。 4、公民身份号码（必录指标）：本市城镇或农村户口参保人员必须填写经公 安机关进行升位处理后的18位号码（以户口簿内容为准）；在本市参加基本医疗保险的外埠人员和异地安置的退休、退职人员，原则上应填写公安机关进行升位处理后的18位号码，如无法提供18位的号码，可填写原15位号码。 5、性别、出生日期、民族：与公民身份证和居民户口簿内容一致。此三项指标均为必录指标。 6、缴费人员类别（必录指标）：依据参保人员实际情况，按照以下类别选择填写中文含义。 1-本市城镇职工 6-退职人员 2-外埠城镇职工 7-离休人员 3-本市农村劳动力 8-非缴费人员 4-外埠农村劳动力 9-其他人员 5-退休人员 7、医疗参保人员类别（必录指标）：依据参保人员实际情况，按照以下类别选择填写中文含义。 11-在职；12-在职长期驻外；14在职二等乙级伤残军人；21-退休；22-退休异地安置；23-退职二等乙级伤残军人；24-退休二等乙级伤残军人；25-退职；26-退职异地安置；31-离休；91-其他人员（其他略）

定点医疗机构申请书

附件4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表 单位名称

单位地址 邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参加社会保险人数机构类型所有制形式 医院等级主管部门 机构性质营利（ )非营利（）医疗机构开业时间服务对象内部（）社会（）医疗服务面积 申请医保定点 类型城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）城镇职工生育保险（） 开户银行 及账号 是否独立法人是（）否（） 基本医疗保险管理部门 负责人联系电话专职人数兼职人数 卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医生 护士 医技人员 其他人员 合计 医疗机构情况表

城镇职工基本医疗保险异地人员登记表

城镇职工基本医疗保险异地人员登记表城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC 卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间 第邮政编码联系电话一联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保业居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 务科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院 三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院: (盖章) (盖章) (盖章) 联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人: 居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联; 2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人; 3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。 4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单(必须有价格和用量以及医院签章)、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销; 5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用;参保人门诊和住院

就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。 6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。 城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC 卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间 第邮政编码联系电话二联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保结居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 算科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院 三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院: (盖章) (盖章) (盖章) 联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人: 居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联; 2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人; 3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。 4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单(必须有价格和用量以及医院签章)、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销;