胸腔镜肺叶切除手术程序
胸腔镜肺叶切除术----根据王俊标准化全腔镜肺叶切除手术录像整理
一、胸腔镜肺叶切除手术包
二、“王氏手法”技术特点介绍
1、王氏手法。
独创的吸引器与电凝钩同时经同一切口的协调操作模式：使用特制的具有两个弯角的吸引器，利用吸引器的自然角度，使电凝钩始终位于吸引器的弯角内侧进行操作，术者左手握持吸引器，右手握持电凝钩，同时经主操作口进行操作。
2、全部血管采用鞘内分离，血管分离“骨骼化”。
全部肺动脉与肺静脉均采取血管鞘内分离的方式：吸引器与电凝钩配合操作，电凝钩打开血管鞘后暂不切开，将其钩起后用吸引器钝性向个方向最大程度推开鞘内疏松的结缔组织，再切开血管外鞘，血管游离达到骨骼化。
3、隧道式叶间裂分离技术。
从血管鞘内层次，建立沿肺动脉层面向前或向后的叶间隧道，结合内镜直线型缝合切开器，可以轻松的完成发育不全叶间裂的分离。
4、优先处理支气管动脉。
在全部肺叶切除操作中，游离肺下韧带后，先打开肺门后方纵膈胸膜，切断支气管上下缘的支气管动脉。
5、打开全部肺门周围胸膜协助操作。
6、肺血管与支气管处理的多方向多程序操作。
打开血管鞘清扫淋巴结，淋巴结与血管粘连多数仅与血管鞘粘连
紧密，很少侵犯鞘内，因此在鞘内层次操作时，这种粘连的分离和淋巴结的清除可以迎刃而解。
7、近距离视野显露。
三、胸腔镜肺叶切除术的适应症
1、早期原发性肺癌。虽然近来越来越多的临床病例和文献报道都
证实胸腔镜下肺门及纵膈淋巴结清扫是完全可行且行之有效的，因而部分周围型T2N1和T2N2的肺癌病例行胸腔镜下的根治性切
除是完全可行的，但为了保证治疗效果，目前国际上仍认为IIa
期以上的肺癌最好不要胸腔镜下肺叶切除。
2、需行肺叶切除的良性病变，如支气管扩张症、肺动静脉瘘、肺
梗死等。
3、炎症、结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者，但通
常手术难度更高，应严格掌握手术适应症。
4、先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术切除者。
5、需要肺部切除的肺部转移癌。
四、胸腔镜右肺上叶切除手术程序
（一）麻醉和体位
全身麻醉，双腔气管插管，左侧单肺通气。
患者90°左侧卧位，稍向前倾。术者站于患者前侧。（二）切口选择
胸腔镜探查切口：第7肋间腋后线 1.5cm
主操作口：第4肋间腋前线 4.0cm
辅助操作口：第7肋间肩胛下角线 1.5cm 手术人员用记号笔，先将上述切口于患者体表进行标记。
术野皮肤常规消毒铺手术巾单（不粘贴无菌薄膜）。连接胸腔镜成像系统、光源、电凝钩（特制）、普通电刀及吸引器（特制或暂用心外吸引器替代）。
作胸腔镜探查切口：术者用11号尖刀，在腋后线第7肋间切开1.5cm 切口，普通电刀（功率30）止血并切开皮下脂肪组织。术者左手持Allis钳放入切口内，将切口皮肤皮下组织向两侧牵开，右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜（此时嘱麻醉师单肺通气），术者小指经切口伸入胸腔探查有无粘连，确认无粘连后旋转式放入10.5mm Trocar,经Trocar置入胸腔镜探查胸腔全貌：有无粘连及程度，肺裂发育情况，有无胸水、胸膜种植及肿瘤大小、胸膜皱缩、外侵情况等。判断是否能行胸腔镜手术，否则果断开胸行开放手术或小切口辅助。
作主操作切口：术者用11号尖刀，在腋前线第4肋间切开4.0cm 切口（胸大肌后缘至背阔肌前缘），普通电刀（功率30）止血并切开皮下脂肪组织。术者左手持卵圆钳放入切口内，将切口皮肤皮下组织向两侧牵开，右手普通电刀切开胸壁肌，顺势卵圆钳伸入骨性胸廓外将胸壁肌向两旁牵开，于肋间中央切开肋间肌、壁层胸膜（可稍长于皮肤切口，以利于标本的取出），电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔，并注意有无出血。可于主操作口内伸入卵圆钳提起肺叶对胸腔内情况再次进行探查，再次确认是否行全腔镜下手术。
作辅助操作口：术者（或第一助手）用11号尖刀，在腋后线第7肋间切开1.5cm切口，普通电刀（功率30）止血并切开皮下脂肪组织。术者（或第一助手）左手持Allis钳放入切口内，将切口皮肤皮下组织向两侧牵开，右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜，电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔，并注意有无出血，旋转式放入11.5mm Trocar，便于置入ENDO-GIA。
（三）右肺上叶切除步骤（经典前入路）
第1步：游离肺下韧带，打开全部肺门周围胸膜，切断右主支气管上下缘伴行的支气管动脉
———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起右肺下叶，将肺组织向头端牵开。
术者左手握持吸引器（向上推挡），右手拿电凝钩，钝性结合电凝切开下肺韧带。
———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起下肺韧带旁淋巴结。
术者电凝配合吸引器游离，完整摘除第9组淋巴结。
———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将肺组织向前向下牵开。术者用电凝钩（辅以吸引器）充分打开肺门后方纵隔胸膜，至肺门上方（奇静脉弓下缘）；游离右主支气管上下方，电凝钩切断伴行的支气管动脉；继续向上沿奇静脉弓下打开肺门后胸膜。肺门后方放置一块纱布压迫止血。
———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将上叶肺组织牵向后方，显露肺门前方。
在肺上静脉与膈神经之间，术者以电凝钩打开肺门周围胸膜。打开肺上静脉鞘及肺门前方纵隔胸膜，上方超过上叶动脉第一支上缘，充分打开肺门上方纵隔胸膜。
第2步：游离上肺静脉、上肺动脉尖前支、肺动脉主干
———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳继续将上叶肺组织牵向
后方，显露肺门前方。
从上肺静脉上缘开始游离肺动脉主干和肺动脉尖前支（首先显露肺动脉尖前支，继续向深方游离显露肺动脉主干），充分暴露肺动脉尖前支，最重要的显露肺动脉主干与尖前支夹角处，游离肺动脉尖前支后缘。打开上肺静脉与中叶静脉之间的间隙，显露基底段动脉干，游离上肺静脉与中叶静脉之间的间隙，从操作口用直角钳掏过上肺静脉（一定要清晰辨认来自中叶的静脉支）。
第3步：肺裂和后升动脉
———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳继续将上叶肺组织牵向
后方，显露肺门前方。
打开叶间裂，显露肺动脉层面后确认下叶基底段动脉和下叶背段动脉。从下叶背段动脉后缘向肺门后方游离，建立人工隧道，通过隧道可以看到肺门后方放置的纱布，用吸引器扩大建立的人工隧道，从主操作口伸入装有蓝色钉仓的ENDO-GIA 60mm-3.5mm，切开分化不全的后方斜裂，这将有助于暴露后升动脉。
———第一助手从辅助操作口用卵圆钳将右肺上叶向头端牵起。术者电凝钩游离右肺上叶动脉后升支，从主操作口Hem-o-lock两端夹闭后，中间剪断（或超声刀切断）。
第4步：依次切断上肺静脉、上肺动脉尖前支
———第一助手从辅助操作口用卵圆钳将右肺上叶牵向后方。
术者从后方掏过上肺静脉，带0号丝线牵引，从辅助操作口伸入装有白色钉仓的的ENDO-GIA 30mm-2.5mm,切断上肺静脉。
上肺静脉切断后可看到其上后方的肺动脉尖前支，掏过肺动脉尖前支，从主操作口伸入装有白色钉仓的ENDO-GIA 30mm-2.5mm,切断尖前支动脉。
第5步：上叶支气管
———第一助手从辅助操作口用卵圆钳将右肺上叶牵向上方。
游离右肺上叶支气管，从水平裂后方掏过右肺上叶支气管，用“花生米”推开支气管周围的软组织及淋巴结，从主操作口伸入装有绿色钉仓的ENDO-GIA 45mm-4.8mm,夹闭上叶支气管，（嘱麻醉师暂时双肺通气）彭肺确认右肺中下叶可充分复张，切断上叶支气管。
第6步：切开水平裂
———从主操作口用卵圆钳将右肺上叶牵向上方。
从辅助操作口伸入装有蓝色钉仓的ENDO-GIA 60mm-3.5mm，切开分化不全的水平裂（注意保护中叶静脉），将右肺上叶完整切除。
第7步：取出标本
术者用两把卵圆钳夹持8#无菌手套袖口两边，从主操作口放入胸
腔内，将手套袖口张成口袋状，第一助手从辅助操作口伸入卵圆钳将切除的肺叶装入无菌手套内，经主操作口取出。
第8步：固定中叶
水平裂完全打开之后，应重新调整中叶位置，将其固定于下叶。此操作在通气状态下完成较好，可用手缝,或用无刀钉合器（Endo-TA TM）更为方便。
（四）清扫右侧纵隔各组淋巴结。
1、清扫隆突下淋巴结（第7组）：从右侧接近第7组要比从左侧容易的多，因为视野正对隆突下区域，无需牵拉支气管以及周围的器官。———第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起食管表面的纵隔胸膜。术者用电凝钩游离隆突下淋巴结食管侧，切断供应淋巴结的小血管，特别是隆突下方供应隆突下淋巴结的支气管动脉，直至显露左主支气管侧壁。
———第一助手用卵圆钳提起淋巴结。
术者钝性结合锐性游离淋巴结，自下肺静脉开始向前经心包后方，向上到达支气管下缘，完整清除隆突下淋巴结。
2、清扫上纵隔淋巴结（4R、2R组）及第10组：即使完成了右上肺切除之后，气管旁区域仍可能被遮挡，必须向下牵肺。由于切面视野会导致解剖结构的理解困难，故调整内镜位置，使奇静脉弓上方区域完全在鸟瞰视野之下。
术者用电凝钩沿奇静脉上缘，气管后方，上腔静脉后缘，右锁骨下动脉可看到的最低部分切开纵隔胸膜，构成四边形胸膜瓣，去除胸膜瓣，解剖脂肪组织，并与淋巴结一道整块切除。
———第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起迷走神经前方的纵隔
胸膜。
术者用电凝钩打开上纵隔胸膜。提起纵隔胸膜，从上纵隔淋巴结及软组织后方开始游离，清晰显示气管侧壁，达到骨骼化。
———第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起上纵隔淋巴脂肪组织。游离上腔静脉后方。将整块组织提向头端，锐性结合钝性整块游离，从奇静脉弓上电凝钩钩起气管支气管分叉处结缔组织，将整块组织从气管支气管分叉处游离起来。游离整块组织直至迷走神经与右侧锁骨下动脉交角处，完整切除。
操作要点：整块切除所有位于气管外侧面中1/3水平的气管旁淋巴结2R，以及气管与主支气管夹角附近的淋巴结4R。解剖4R组淋巴结可能需要用器械或带子提起奇静脉。气管支气管分叉处淋巴结与奇静脉和上腔静脉交角处粘连紧密，需用电凝钩仔细锐性分离，将粘连的淋巴结分离后，先清扫上纵隔脂肪组织气管侧，切开其中的供应血管。将奇静脉压向下方，电钩钩起气管支气管分叉处结缔组织，将全部上
纵隔脂肪组织连同淋巴结完整向头端游离，清晰显露气管侧壁，达到骨骼化。游离整块组织直至迷走神经与右侧锁骨下动脉交角处（此处有右喉返神经），将整块上纵隔脂肪组织连同其内的淋巴结完整彻底
清除，避免损伤喉返神经，贴近锁骨下动脉下缘用钛夹夹闭后切断。（五）检查有无出血、漏气、放置引流。
1、检查出血：上叶血管支气管残端、淋巴结清扫后的隆突下及上
纵膈区域、胸壁切口，有无出血。钛夹或电凝（功率80，模式spray），创面严密止血。
2、检查漏气：胸腔内灌注无菌温生理盐水，嘱麻醉师吸痰后彭肺，查支气管残端、肺裂断面等有无漏气。必要时创面覆盖止血材料及喷洒生物蛋白胶水。
3、放置两根胸腔闭式引流管：
上管：腋前线第6或7肋间作1.0cm切口，切开皮肤皮下，皮肤作一针水平褥式缝合，Kelly钳刺穿皮下胸壁肌肉至骨性胸廓外，于同一肋间向后潜行1-2cm刺穿肋间肌进入胸腔，胸管的外露端剪成斜面，旋转式由内向外放置28F胸管，缝线缠绕捆绑固定。
下管：胸腔镜探查切口，皮下肌层间断缝合两针，皮肤间断缝合三针，从外向内放入32F胸管，结扎肌肉层缝线，皮肤两端缝线结扎固定胸管，中间一针作为预留线。
（六）关胸。
胸腔镜探查切口———放置32F胸管。
辅助操作口———皮下肌层间断缝合两针，皮肤间断缝合三针。主操作口———肋间无需缝合，止血后缝合胸壁肌层（两层）、皮下、皮肤（皮内缝合）。
五、胸腔镜右肺中叶切除手术程序
（一）麻醉和体位
全身麻醉，双腔气管插管，左侧单肺通气。
患者90°左侧卧位。术者站于患者前侧。
（二）切口选择
胸腔镜探查切口：第8肋间腋后线 1.5cm
主操作口：第5肋间腋前线 4.0cm
辅助操作口：第8肋间肩胛下角线 1.5cm
手术人员用记号笔，先将上述切口于患者体表进行标记。
术野皮肤常规消毒铺手术巾单（不粘贴无菌薄膜）。连接胸腔镜成像系统、光源、电凝钩（特制）、普通电刀及吸引器（特制或暂用心外吸引器替代）。
作胸腔镜探查切口：术者用11号尖刀，在腋后线第8肋间切开1.5cm 切口，普通电刀（功率30）止血并切开皮下脂肪组织。术者左手持Allis钳放入切口内，将切口皮肤皮下组织向两侧牵开，右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜（此时嘱麻醉师单肺通气），术者小指经切口伸入胸腔探查有无粘连，确认无粘连后旋转式放入10.5mm Trocar,经Trocar置入胸腔镜探查胸腔全貌：有无粘连及程度，肺裂发育情况，有无胸水、胸膜种植及肿瘤大小、胸膜皱缩、外侵情况等。判断是否能行胸腔镜手术，否则果断开胸行开放手术或小切口辅助。
作主操作切口：术者用11号尖刀，在腋前线第5肋间切开4.0cm 切口（胸大肌后缘至背阔肌前缘），普通电刀（功率30）止血并切开皮下脂肪组织。术者左手持卵圆钳放入切口内，将切口皮肤皮下组织向两侧牵开，右手普通电刀切开胸壁肌，顺势卵圆钳伸入骨性胸廓外将胸壁肌向两旁牵开，于肋间中央切开肋间肌、壁层胸膜（可稍长于皮肤切口，以利于标本的取出），电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔，并注意有无出血。可于主操作口内伸入卵圆钳提起肺叶对胸腔内情况再次进行探查，再次确认是否行全腔镜下手术。
作辅助操作口：术者（或第一助手）用11号尖刀，在腋后线第8肋间切开1.5cm切口，普通电刀（功率30）止血并切开皮下脂肪组织。术者（或第一助手）左手持Allis钳放入切口内，将切口皮肤皮下组织向两侧牵开，右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜，电刀头在胸腔镜监视下安全进入胸膜腔，并注意有无出血，旋转式放入11.5mm Trocar，便于置入ENDO-GIA。
（三）右肺中叶切除步骤
第1步：游离肺下韧带，打开肺门周围胸膜，切断右主支气管上下缘伴行的支气管动脉
———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起右肺下叶，将肺组织向头端牵开。
术者左手握持吸引器（向上推挡），右手拿电凝钩，钝性结合电凝切开下肺韧带。
———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳提起下肺韧带旁淋巴结。
术者电凝配合吸引器游离，完整摘除第9组淋巴结。
———第一助手经辅助操作口伸入卵圆钳将肺组织牵向前方。
术者用电凝钩（辅以吸引器）充分打开肺门后方纵隔胸膜，至奇静脉弓下方；电凝钩切断伴行支气管上下缘的支气管动脉，较粗的的支气管动脉用Hem -o-l ock夹闭，切断支气管动脉尽可能充分。———第一助手经辅助操作口将上肺组织牵向后方，显露肺门前方。在肺上静脉与膈神经之间，术者以电凝钩打开肺门前方胸膜，显露中叶静脉。
第2步：肺裂和外侧段动脉
———第一助手经辅助操作口将上叶肺组织牵向上后方。
术者在水平裂和斜裂的交汇处可接近中叶外侧段动脉。切除中叶动脉与下叶基底段动脉夹角间的淋巴结，清晰显露右肺中叶动脉外侧段及右肺中叶支气管下壁，继续向后上方打开动脉鞘，清扫右肺中叶内外侧动脉之间的淋巴结，显露右肺中叶动脉外侧支至足够长度，从主操作切口伸入装有白色钉仓的ENDO-GIA 30mm-2.5mm，切断右肺中叶动脉外侧支。
操作要点：中叶支气管和中叶动脉与下叶基底段动脉夹角之间有一组固定的淋巴结。游离后才能显露中叶动脉和中叶支气管，该淋巴结多与血管鞘紧密粘连，打开动脉鞘后易于剔除。
第3步:肺裂和中叶静脉
———第一助手经辅助操作口将右肺中叶向后牵开。
术者打开斜裂的前部（根据肺裂的长度和厚度，可选择电凝或超声
刀，若肺裂融合，可在肺动脉层面与中叶静脉与下肺静脉之间建立人工隧道后用ENDO-GIA切开）。在膈神经后方、上肺静脉水平切开纵隔胸膜，在上叶静脉与中叶静脉之间的缝隙内游离中叶静脉上缘，打开右肺中叶静脉外鞘，尽可能将静脉显露的长。
———第一助手经辅助操作口将右肺中叶提起。
术者游离右肺中叶静脉下缘，清晰显露中叶静脉全貌。从主操作口，用直角钳掏过中叶静脉后壁，带0号丝线帮助牵引血管，从辅助操作口伸入装有白色钉仓的ENGDO-GIA 30mm-2.5mm，切断中叶静脉。
第4步：中叶支气管
———第一助手经辅助操作口将右肺中叶向后提起。
游离右肺中叶支气管周围，从主操作口用直角钳掏过中叶支气管后壁，从主操作口伸入装有绿色钉仓的ENGDO-GIA 45mm-4.8mm，切断中叶支气管（注意彭肺确认）。
第5步：中叶内侧段动脉
———第一助手经辅助操作口将右肺中叶向后提起。
游离中叶动脉内侧段支，打开动脉鞘，充分游离至足够长度，从主操作口用直角钳掏过动脉后壁，带0号丝线帮助牵引血管，从主操作口伸入装有白色钉仓的ENGDO-GIA 30mm-2.5mm，切断中叶动脉内侧段支。
第6步：水平裂
在水平裂上放置钳子，肺通气确认上叶、中叶之间的边界，从主操作口伸入装有蓝色钉仓的ENGDO-GIA 60mm-3.5mm，切开分化不全的
水平裂，注意保护上肺静脉。将右肺中叶完整切除。
第7步：取出标本
术者用两把卵圆钳夹持8#无菌手套袖口两边，从主操作口放入胸
腔内，将手套袖口张成口袋状，第一助手从辅助操作口伸入卵圆钳将切除的肺叶装入无菌手套内，经主操作口取出。
（四）清扫右侧纵隔各组淋巴结。
1、清扫隆突下淋巴结（第7组）：从右侧接近第7组要比从左侧容易的多，因为视野正对隆突下区域，无需牵拉支气管以及周围的器官。———第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起食管表面的纵隔胸膜。术者用电凝钩游离隆突下淋巴结食管侧，切断供应淋巴结的小血管，特别是隆突下方供应隆突下淋巴结的支气管动脉，直至显露左主支气管侧壁。
———第一助手用卵圆钳提起淋巴结。
术者钝性结合锐性游离淋巴结，自下肺静脉开始向前经心包后方，向上到达支气管下缘。将淋巴结完全清除。
2、清扫上纵隔淋巴结（4R、2R组）及第10组：即使完成了右上
肺切除之后，气管旁区域仍可能被遮挡，必须向下牵肺。由于切面视野会导致解剖结构的理解困难，故调整内镜位置，使奇静脉弓上方区域完全在鸟瞰视野之下。
术者用电凝钩沿奇静脉上缘，气管后方，上腔静脉后缘，右锁骨下动脉可看到的最低部分切开纵隔胸膜，构成四边形胸膜瓣，去除胸膜瓣，解剖脂肪组织，并与淋巴结一道整块切除。
———第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起迷走神经前方的纵隔
胸膜。
术者用电凝钩打开上纵隔胸膜。提起纵隔胸膜，从上纵隔淋巴结及软组织后方开始游离，清晰显示气管侧壁，达到骨骼化。
———第一助手从辅助操作口用卵圆钳提起上纵隔淋巴脂肪组织。游离上腔静脉后方。将整块组织提向头端，锐性结合钝性整块游离，从奇静脉弓上电凝钩钩起气管支气管分叉处结缔组织，将整块组织从气管支气管分叉处游离起来。游离整块组织直至迷走神经与右侧锁骨下动脉交角处，完整切除。
操作要点：同前述。
（五）检查有无出血、漏气、放置引流。
1、检查出血：中叶血管支气管残端、淋巴结清扫后的隆突下及上
纵膈区域、胸壁切口，有无出血。钛夹或电凝（功率80，模式spray），创面严密止血。
2、检查漏气：胸腔内灌注无菌温生理盐水，嘱麻醉师吸痰后彭肺，查支气管残端、肺裂断面等有无漏气。必要时创面覆盖止血材料及喷洒生物蛋白胶水。
3、放置两根胸腔闭式引流管：
上管：腋前线第7或8肋间作1.0cm切口，切开皮肤皮下，皮肤作一针水平褥式缝合，Kelly钳刺穿皮下胸壁肌肉至骨性胸廓外，于同一肋间向后潜行1-2cm刺穿肋间肌进入胸腔，胸管的外露端剪成斜面，旋转式由内向外放置28F胸管，缝线缠绕捆绑固定。
下管：胸腔镜探查切口，皮下肌层间断缝合两针，皮肤间断缝合三针，从外向内放入32F胸管，结扎肌肉层缝线，皮肤两端缝线结扎固定胸管，中间一针作为预留线。
（六）关胸。
胸腔镜探查切口———放置32F胸管。
辅助操作口———皮下肌层间断缝合两针，皮肤间断缝合三针。主操作口———肋间未撑开无需缝合，止血后仅缝合胸壁肌层、皮下、皮肤（皮内缝合）。
六、胸腔镜右肺下叶切除手术程序
（一）麻醉和体位
全身麻醉，双腔气管插管，左侧单肺通气。
患者90°左侧卧位，稍向前倾。术者站于患者前侧。（二）切口选择
胸腔镜探查切口：第8肋间腋后线 1.5cm
主操作口：第5肋间腋前线 4.0cm
辅助操作口：第8肋间肩胛下角线 1.5cm
手术人员用记号笔，先将上述切口于患者体表进行标记。
术野皮肤常规消毒铺手术巾单（不粘贴无菌薄膜）。连接胸腔镜成像系统、光源、电凝钩（特制）、普通电刀及吸引器（特制或暂用心外吸引器替代）。
作胸腔镜探查切口：术者用11号尖刀，在腋后线第8肋间切开1.5cm 切口，普通电刀（功率30）止血并切开皮下脂肪组织。术者左手持Allis钳放入切口内，将切口皮肤皮下组织向两侧牵开，右手普通电刀于肋间中央依次切开胸壁肌、肋间肌、壁层胸膜（此时嘱麻醉师单肺通气），术者小指经切口伸入胸腔探查有无粘连，确认无粘连后旋转式放入10.5mm Trocar,经Trocar置入胸腔镜探查胸腔全貌：有无粘连及程度，肺裂发育情况，有无胸水、胸膜种植及肿瘤大小、胸膜皱缩、外侵情况等。判断是否能行胸腔镜手术，否则果断开胸行开放手术或小切口辅助。
三种胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果对比分析
三种胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果对比分析 摘要目的对比分析三种胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果。方法150例行胸腔镜下肺叶切除术患者，根据手术方法不同分为A组（单操作孔肺叶切除术）、B组（全胸腔镜肺叶切除术）和C组（胸腔镜辅助肺叶切除术），每组50例。观察对比三组临床指标（术中出血量、术后拔管时间、住院时间）及中转开胸情况。结果三组患者的术中出血量、术后拔管时间和住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组中转开胸患者9例，中转开胸率为18%（9/50）；B组中转开胸患者11例，中转开胸率为22%（11/50）；C组中转开胸患者10例，中转开胸率为20%（10/50），组间对比差异无统计学意义（χ2=0.250，P>0.05）。结论单操作孔肺叶切除术、全胸腔镜肺叶切除术、胸腔镜辅助肺切除术三种胸腔镜下肺叶切除术治疗效果无明显差异，可根据患者实际病情及术者手术熟练程度选择手术方法。 关键词胸腔镜；肺叶切除术；临床疗效 【Abstract】Objective To compare and analyze the three operative methods and results of thoracoscopic lobectomy. Methods A total of 150 patients undergoing thoracoscopic lobectomy were divided by different operation methods into group A （uniportal lobectomy），group B （thoracoscopic lobectomy）and group C （thoracoscopic laryngeal lobectomy），with 50 cases in each group. Observation and comparison were made on clinical indicators （intraoperative bleeding volume，postoperative extubation time and hospitalization time）and thoracotomy-conversion situation between two groups. Results Three groups had no statistically significant difference in intraoperative bleeding volume，postoperative extubation time and hospitalization time （P>0.05）. Group A had 9 thoracotomy-conversion cases，with thoracotomy-conversion rate as 18% （9/50），group B had 11 thoracotomy-conversion cases，with thoracotomy-conversion rate as 22% （11/50），and group C had 10thoracotomy-conversion cases，with thoracotomy-conversion rate as 20% （10/50）. Their difference was not statistically significant （χ2=0.250，P>0.05）. Conclusion There are no significant difference between the three kinds of thoracoscopic lobectomy of uniportal lobectomy，thoracoscopic lobectomy and thoracospic laryngeal lobectomy，and operation method should be chosen according to the actual condition of patients and surgical operation proficiency. 【Key words】Thoracoscopy；Lobectomy；Clinical efficacy 隨着医疗水平的不断升，胸腔镜下肺叶切除术被广泛应用于肺部疾病临床治疗中。但由于患者的实际病情不同、术者手术方式选择不同，使得手术方式并末明确[1]。目前，选择何种胸腔镜下肺叶切除术方式成为目前外科医生普遍关注的问题。本次研究基于以上背景，对比分析三種胸腔镜下肺叶切除术的手术方法及结果，现汇报如下。
全胸腔镜肺叶切除经验总结
全胸腔镜肺叶切除-------我们的经验 一右上肺叶 （一）肺裂好时 解剖右上肺静脉→自右上肺静脉上肺属支与中叶属支之间套如钳子，在肺动脉上方套线→Endo-cutter切断肺裂前方→处理返支→断上肺静脉→ →如尖前支动脉暴露好时，处理尖前支→自肺门前方断支气管（前切口进枪） →如肺裂发育好时，将上叶向上翻起→断支气管→处理尖前支 1 注意掏主肺动脉时，钳子要贴近肺动脉，防止损伤中叶动脉。 2 自后方掏支气管时，必须掏主干，注意主干后方肺动脉，如从前方掏可避免损伤动脉。 3 如肺门暴露不好，可将镜子防在腋前线切口，电钩从第七肋进，主刀站在病人背后。（二）肺裂不好时 解剖右上肺静脉→在右上肺静脉上肺属支与中叶属支之间，在肺动脉以远，用Endo-cutter 切开上叶和中叶之间肺裂，增加暴露→处理上肺静脉→处理尖前支动脉→自肺门前方断支气管→处理返支→处理肺裂，注意压在肺动脉上打肺裂。 二左上肺叶 （一）肺裂好时，先处理上肺静脉→ →如尖前支在前，先处理尖前支及舌段动脉→断支气管 →如尖前支在后，先处理舌段动脉或先断支气管→将肺叶向上翻起→处理上肺动脉分支，可一并用Endo-cutter切断 （二）肺裂不好时 解剖左上肺静脉→先开一枪打开肺裂前部→处理上肺静脉→处理尖前支或支气管→处理上叶动脉属支。 三右中肺叶 肺裂好时，→先处理中叶动脉→中叶静脉→支气管 肺裂不好时→解剖切断中叶静脉→将肺叶向上翻起→断中叶支气管→处理中叶动脉→处理肺裂 如肺裂不好时，先前下方打开肺裂，可在中叶与上叶、下叶之间各开一枪 四右下肺叶 解剖切断下叶静脉→将肺叶向上翻起→在辨别下叶、中叶分支后断支气管，在下叶、中叶支气管间的支气管→暴露中叶支气管→切断 →如果肺裂好，可从前向后解剖肺动脉基底干→断肺动脉基底干，可在开始 →如果肺裂不好，断支气管后，将肺向上翻起，断基底干，注意背段及后升支。 五左下肺叶 解剖切断下叶静脉→将肺叶向上翻起→解剖切断下叶支气管→ →如果肺裂好，可从前向后解剖肺动脉基底干→断肺动脉基底干，也可解剖切断下叶静脉后，在肺裂解剖切断基底干动脉，再断下叶支气管，注意分清舌段、背段动脉。 →如果肺裂不好，断支气管后，将肺向上翻起，断基底干，注意背段及后升支。
胸腔镜下肺叶切除手术前、后的护理常规
大理州医院心胸外科一病区 胸腔镜下肺叶切除术后护理常规 胸腔镜手术是90年代发展起来的外科微创手术技术。它和传统的开胸手术相比，毕竟是医学领域的一项新生事物，对每个胸腔镜手术病人来说，都是一种严重的心理刺激，常常担心手术效果，这在很大程度上影响着病人的康复。 一、术前心理护理 1. 建立良好的护患关系，减轻患者不良的心理反应 良好的护患关系是使心理护理取得良好成效的关键，建立良好的护患关系应从患者入院开始。热情接待病人，向患者介绍主治医师及责任护士、科主任、护士长、医院的规章制度、同室病友，并简单的了解自己的病情和治疗环境，让患者尽快适应医院的环境，改变自己的角色，从而消除患者的陌生感和恐惧感。通过建立良好的护患关系，让患者感受到真诚与温暖，具有安全感和信任感，并和护理人员倾心相谈。 2. 客观认识焦虑、紧张与恐惧 术前病人对手术普遍存在着紧张、焦虑、恐惧、不安等不良心理状态，担心术中、术后可能发生的各种意外情况及手术治疗效果，这种心态对手术是非常不利的，因为它会影响患者的睡眠和食欲，还可通过神经内分泌系统影响机体免疫功能，降低对手术的耐受性，增加术后增加并发症的机会。首先护士要用热情和蔼的态度，严肃认真、细心负责的工作作风和娴熟的护理操作技术，取得病人和家属的信任。
然后要针对不同病人的心理特点，尽心心理护理，用通俗易懂的语言向病人及家属讲解实施手术的重要性和必要性。讲解手术的治疗过程，说明手术医生和护士的技术是熟练的，是对病人高度负责的。告诉病人和家属此手术创伤小，对病人的心肺功能影响小，术后恢复快，住院时间短，还符合美容要求，还可以让术后痊愈的病人现身说教。病人情绪低落时给予心理疏导，安慰、关心病人或转移病人的注意力，帮助病人处理好所面临的问题，客观的认识紧张、焦虑和恐惧，以解除病人的思想顾虑，树立病人手术治疗的信心。 3. 共同化与个性化心理护理相结合 同一种疾病可有不同的心理反应及心理反应程度，同样的心理反应方式和心理反应程度可来自于不同的原因。因此在护理工作中，要及时了解病人的心理状态，解决病人潜在的心理问题，在自己职责范围内，回答他们所提出的问题，嘱咐病人思想放松，保证充分的休息和睡眠以有利于手术。通过恰当的心理护理，病人及家属都能很好喝的配合医务人员接受手术，进行之劳和护理。 二、术后护理常规 1. 呼吸道护理 1）患者全身麻醉后，应给与平卧位，头转向另一侧，从而使空腔内的分泌物便于流出。 2）氧气的吸入：肺叶切除术后的24~36h内，由于肺的通气量和弥散面积减少，麻醉抑制剂、伤口疼痛肺膨胀不全等，也会造成不同程度的缺氧，术后常规给与面罩吸氧，流量3~4L/min，多数患者第二
胸腔镜下行左肺下叶切除术
胸腔镜下行左肺下叶切除术 1.胸腔镜手术（电视辅助胸腔镜手术）是使用现代摄像技术高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。 2.手术优点：1）手术创伤小 2）术后疼痛轻 3）对肺功能影响 4）对免疫功能影响小 5）术后并发症少，更美观 3.手术适应症：1)诊断性手术适应症：适用于多种胸腔疾病包括胸膜，肺部，纵隔，心包疾病以及胸外伤等。 2)治疗性手术适应症：胸膜疾病：自发性气胸，血胸等。肺部疾病：肺良性肿物，肺癌根治等。食道疾病：食管癌，喷门弛缓症等。纵隔疾病：纵隔肿瘤，纵隔嚷肿等。 4.麻醉：气管内双腔插管全麻，单侧通肺。 5.体位：患者取健侧卧位90度（主刀站患者腹侧，机子放在患者背侧） 6.准备用物：急诊，开胸，开腹，衣服包，特殊器械有（腹腔镜器械一套，胸外腔镜一套，无损伤钳，电刀，刮吸刀，50ml注射器一个。 7.手术步骤：1）常规消毒皮肤，铺无菌单，接好电刀，吸引器，奥林巴斯镜头及光源。 2）递有齿镊夹碘伏消毒切口，递11号刀片在腋中线第7肋间作2cm切口，电刀切开皮下组织，电凝止血，递12.5mm胸腔穿刺针，取出针芯，放入奥林巴斯镜头探查胸腔情况。 3）递11号刀片在腋前线第5肋间作10cm切口，分别用两块干纱布在两边切口保护，递小胸撑撑开；在腋后线第6，7肋间作2cm切口，电刀切开皮下组织，电凝止血。
4）递两把无齿海面钳分别在两侧切口，将左下肺叶压陷，通过镜头视频找到下肺叶肿块。 5）递无齿海面钳夹持左下肺肿块，距离肿块1cm处，用腔镜直线切割吻合器60A（蓝色）两个，将肿块切割下来，送冰冻块蜡。（结果是恶性） 6）递无齿海面钳夹持肺组织，暴露手术部位，打开斜裂，用腔镜直线切割吻合器60A（蓝色）1个，在肺叶斜裂处切割分离。 7）分离下肺叶韧带，递无齿海面钳夹持肺组织向后牵开，小直角钳，无损伤镊分离，长组织剪剪断。 8）结扎，切断肺下叶动静脉，递无损伤镊，长组织剪剪开胸膜，递小直角钳游离下肺叶动静脉，大弯钳带7号丝线，小蚊式牵引，用腔镜直线切割吻合器60A（白色）1个切割吻合，最后7号丝线结扎。 9）分离下肺叶支气管及周围淋巴结，分别取第9组，第10组，第11组淋巴结作病理。递无损伤镊，长组织剪分离，电凝止血，递大弯钳夹住要切除的肺下叶支气管，大弯钳带7号丝线小蚊式牵引，无损伤镊夹持纱布保护切口周围，用腔镜直线切割吻合器60A（绿色）1个切割吻合器分离肺下叶支气管。 10）最后切断病变肺叶，分别在肺叶斜裂处用腔镜直线切割吻合器60A（金色）2个，（蓝色）1个将左下肺叶切除，移除标本。经10cm切口取出，嘱麻醉师膨肺，检查支气管残端有无漏气。蒸馏水冲洗，放置胸腔闭式引流管于腋中线第7肋间引流。 11）与巡回护士共同清点器械，纱布，缝针，核对无误，缝合切口。（腋前线10cm 切口大圆针双7号丝线缝合肋骨，7号丝线缝合肌肉层，1号丝线缝合皮下，三角针四号线缝合皮肤。腋中线第7肋间用大三角针7号丝线缝合固定引流管，腋后线第6，7肋间用大三角针7号丝线直接缝合。）
胸腔镜肺叶切除手术程序
胸腔镜肺叶切除术----根据王俊标准化全腔镜肺叶切除手术录像整理 一、胸腔镜肺叶切除手术包
二、“王氏手法”技术特点介绍 1、王氏手法。 独创的吸引器与电凝钩同时经同一切口的协调操作模式：使用特制的具有两个弯角的吸引器，利用吸引器的自然角度，使电凝钩始终位于吸引器的弯角内侧进行操作，术者左手握持吸引器，右手握持电凝钩，同时经主操作口进行操作。 2、全部血管采用鞘内分离，血管分离“骨骼化”。 全部肺动脉与肺静脉均采取血管鞘内分离的方式：吸引器与电凝钩配合操作，电凝钩打开血管鞘后暂不切开，将其钩起后用吸引器钝性向个方向最大程度推开鞘内疏松的结缔组织，再切开血管外鞘，血管游离达到骨骼化。 3、隧道式叶间裂分离技术。 从血管鞘内层次，建立沿肺动脉层面向前或向后的叶间隧道，结合内镜直线型缝合切开器，可以轻松的完成发育不全叶间裂的分离。 4、优先处理支气管动脉。 在全部肺叶切除操作中，游离肺下韧带后，先打开肺门后方纵膈胸膜，切断支气管上下缘的支气管动脉。 5、打开全部肺门周围胸膜协助操作。
6、肺血管与支气管处理的多方向多程序操作。 打开血管鞘清扫淋巴结，淋巴结与血管粘连多数仅与血管鞘粘连 紧密，很少侵犯鞘内，因此在鞘内层次操作时，这种粘连的分离和淋巴结的清除可以迎刃而解。 7、近距离视野显露。 三、胸腔镜肺叶切除术的适应症 1、早期原发性肺癌。虽然近来越来越多的临床病例和文献报道都 证实胸腔镜下肺门及纵膈淋巴结清扫是完全可行且行之有效的，因而部分周围型T2N1和T2N2的肺癌病例行胸腔镜下的根治性切 除是完全可行的，但为了保证治疗效果，目前国际上仍认为IIa 期以上的肺癌最好不要胸腔镜下肺叶切除。 2、需行肺叶切除的良性病变，如支气管扩张症、肺动静脉瘘、肺 梗死等。 3、炎症、结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者，但通 常手术难度更高，应严格掌握手术适应症。 4、先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术切除者。 5、需要肺部切除的肺部转移癌。
胸腔镜下肺叶切除术后护理常规
胸腔镜下肺叶切除术后护理常规 胸腔镜手术是90年代发展起来的外科微创手术技术。它和传统的开胸手术相比，毕竟是医学领域的一项新生事物，对每个胸腔镜手术病人来说，都是一种严重的心理刺激，常常担心手术效果，这在很大程度上影响着病人的康复。 一、术前心理护理 1. 建立良好的护患关系，减轻患者不良的心理反应 良好的护患关系是使心理护理取得良好成效的关键，建立良好的护患关系应从患者入院开始。热情接待病人，向患者介绍主治医师及 责任护士、科主任、护士长、医院的规章制度、同室病友，并简单的了解自己的病情和治疗环境，让患者尽快适应医院的环境，改变自己的角色，从而消除患者的陌生感和恐惧感。通过建立良好的护患关系，让患者感受到真诚与温暖，具有安全感和信任感，并和护理人员倾心相谈。 2.客观认识焦虑、紧张与恐惧 术前病人对手术普遍存在着紧张、焦虑、恐惧、不安等不良心理状态，担心术中、术后可能发生的各种意外情况及手术治疗效果，这种心态对手术是非常不利的，因为它会影响患者的睡眠和食欲，还可通过神经内分泌系统影响机体免疫功能，降低对手术的耐受性，增加术后增加并发症的机会。首先护士要用热情和蔼的态度，严肃认真、细心负责的工作作风和娴熟的护理操作技术，取得病人和家属的信任。然后要针对不同病人的心理特点，尽心心理护理，用通俗易懂的语言向病人及家属讲解实施手术的重要性和必要性。讲解手术的治疗过程，说明手术医生和护士的技术是熟练的，是对病人高度负责的。告诉病人和家属此手术创伤小，对病人的心肺功能影响小，术后恢复快，住院时间短，还符合美容要求，还可以让术后痊愈的病人现身说教。病人情绪低落时给予心理疏导，安慰、关心病人或转移病人的注意力，帮助病人处理好所面临的问题，客观的认识紧张、焦虑和恐惧，以解除病人的思想顾虑，树立病人手术治疗的信心。 3. 共同化与个性化心理护理相结合 同一种疾病可有不同的心理反应及心理反应程度，同样的心理反应方式和心理反应程度可来自于不同的原因。因此在护理工作中，要及时了解病人的心理状态，解决病人潜在的心理问题，在自己职责范围内，回答他们所提出的问题，嘱咐病人思想放松，保证充分的休息和睡眠以有利于手术。通过恰当的心理护理，病人及家属都能很好喝的配合医务人员接受手术，进行之劳和护理。 二、术后护理常规 1. 呼吸道护理 1）患者全身麻醉后，应给与平卧位，头转向另一侧，从而使空腔内的分泌物便于流出。2）氧气的吸入：肺叶切除术后的24~36h内，由于肺的通气量和弥散面积减少，麻醉抑制剂、伤口疼痛肺膨胀不全等，也会造成不同程度的缺氧，术后常规给与面罩吸氧，流量3~4L/min ，多数患者第二天就能适应肺切除所吸引的气体交换面积减少，此时可改为间断吸氧或按需吸氧。即使术前肺功能正常，任何应激反应均可以使肺叶切除术后代偿肺功能出现失代偿情况。 3）鼓励并协助患者有效的咳嗽和排痰。 4）常规超声雾化吸入，每日2~3次，持续一周。雾化的微小颗粒可达支气管及肺泡，有消炎解痛、稀释痰液、活跃纤毛运动的作用，使痰易于咳出。 5）肺功能的锻炼：鼓励患者吹气球，使用深呼吸训练器，以促使更多的肺泡扩张，使肺膨