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处方材料模板

成都高新区何中华诊所

处方笺

门诊/住院病历号门诊科室/病区感染科

姓名刘挺性别男年龄30岁

开具日期2016 年6月24 日

临床诊断感染

R：

阿米卡星洗剂50毫升一瓶

Sig:外用，适量

头孢克肟胶囊0.25g×12片一盒

Sig：0.5g bid po

医师金额

药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

成华区琼华诊所

处方笺

姓名钟玉荣性别男年龄70岁

开具日期2016 年 6 月24 日

临床诊断结膜炎

R：

阿莫西林胶囊 0.25*50粒一盒

Sig:0.5g/次 TID PO

妥布霉素滴眼液5毫升一瓶

Sig:外用一次两滴一日三次

医师金额

药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

成都成华祥和康复诊所

处方笺

姓名王斌性别男年龄57岁

开具日期2016 年6月27 日

临床诊断：结膜炎

R：

氯霉素滴滴眼液5毫升一瓶

Sig:外用一次两滴一日三次

医师金额

药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

成都成华区双林诊所

处方笺

姓名王波性别男年龄37岁

开具日期2016 年7月21 日费别新农合临床诊断：牙周炎

R：

头孢克肟胶囊 0.25G*12片*1盒

Sig：0.25G/次 tid

医师金额

药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

金堂县第二医院

处方笺

姓名王圣性别男年龄 40 开具日期 2016 年 6 月 30 日

临床诊断结膜炎 R ：

氯霉素滴滴眼液 5毫升一瓶

Sig:外用一次两滴一日三次

医师：药师：

金牛区和平西北诊所

处方笺

姓名彭小兰性别女年龄 30岁

开具日期 2016 年 7 月 24 日费别自费临床诊断感冒、支气管炎 R ：

盐酸洛美沙星乳膏 20克*一盒 Sig;外用，适量

医师

金额

药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

成都成华祥和康复诊所

处方笺

姓名张长远性别男年龄51岁

开具日期2016 年7月 1 日

临床诊断：结膜炎

R：

氯霉素滴滴眼液5毫升一瓶

Sig:外用一次两滴一日三次

医师金额

药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

成都成华祥和康复诊所

处方笺

姓名陈文珊性别女年龄30岁

开具日期2016 年6月29 日

临床诊断：结膜炎

R：

氯霉素滴滴眼液5毫升一瓶

Sig:外用一次两滴一日三次

医师金额

药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

成都成华祥和康复诊所

处方笺

姓名兆先华性别女年龄49岁

开具日期2016 年7月3日

临床诊断：结膜炎

R：

氯霉素滴滴眼液5毫升一瓶

Sig:外用一次两滴一日三次

医师金额

药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

成都成华祥和康复诊所

处方笺

姓名李永兰性别女年龄40岁

开具日期2016 年7月 4 日

临床诊断：结膜炎

R：

氯霉素滴滴眼液5毫升一瓶

Sig:外用一次两滴一日三次

医师金额

药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

成都第二人民医院

处方笺

姓名陈华性别女年龄32 开具日期 2016 年 7 月 6 日费别自费临床诊断结膜炎 R ：

氯霉素滴滴眼液 5毫升一瓶

Sig:外用一次两滴一日三次

医师金额

药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

处方点评汇总表

处方点评结果分析（门诊） 1.门诊处方点评依据：《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发（2009）

38号）、《中国药典临床用药须知》2010年版、《医院处方点评管理规范（试行）》、《2011年医疗机构合理用药指标》以及《西安市长安区医院处方、医嘱专项点评制度》等各项管理规范，调查评价门急诊处方应用的合理性。 2.抽样办法：本月随机抽取2012年4月10日（周2）西药房门急诊处方，共200张，使用抗菌药物处方数93张，抗菌药物使用率 46.5%，合理处方数123张，不合理处方数67张，处方合格率61.5%。 3.结果： 1.统计出2012年4月处方合格率为：儿科43.3%。急诊科63.3%。眼科50%。皮肤科60%。内1科90%。内2科25%。内3科20%。内5科73.3%。耳鼻喉科50%。外1科60%。外2科100%。妇产科70%。 2.2012年4月，典型不合理处方数29张。 4.不合理用药处方主要表现在： 1)处方的前记有缺项。 2)临床诊断书写不全。 3)处方书写无用法两字，用法用量含糊不清。 4)药品的剂量、规格、数量单位等书写不规范。 5)无适应症用药。 6)处方超量并未注明延长处方用量的理由。 7)未使用药品规范名称。 8)无适应症用药，未见会诊记录使用特殊级抗生素。 5.质量改进建议：将处方点评结果汇总后上报医务科和质控办。其中对于儿科，眼科，内2科，内3科，耳鼻喉科的合格率较低，应在全院给予通报。希望各科室乃需加强学习处方管理办法规定，进一步规范化。处方点评小组 2012.4.17

处方样式

处方标准一、处方内容 1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。二、处方颜色 1.普通处方的印刷用纸为白色。 2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。 4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

三、处方规格处方纸张大小为厘米（高）×厘米（宽）。四、处方字体（一）字体印刷颜色为黑色。（二）分类标注为黑体三号字，外加边框。（三）“xx县人民医院处方笺”为楷体二号字。（四）Rp为Times New Roman二号字。（五）其余字体一律使用宋体五号字。五、医疗机构名称（印刷时不需下划线），应使用医疗机构执业许可证中登记的第一名称。六、处方编号除“麻、精一”处方外，可统一编号，也可按处方类别分别编号，位数由各医疗单位自定；“麻、精一”处方编号需单独编号。七、各医疗机构印刷处方时，不得改变本基本格式和减少本格式中的项目，但可根据本单位实际和工作需要，增加项目，如中医处方的配剂数、煎服法等项目。处方样式

xx县人民医院处方笺费别：□公费□自费□农合 □医保□其他医疗证号：处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日住址/电话： Rp 此处方为白底黑字医师：药品金额：审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：

处方点评制度

处方点评制度及实施细则一、为规范我院处方点评工作,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章,制定本制度。二、医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会(组)和医疗质量管理委员会领导下,由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。三、根据我院的性质、功能、任务、科室设置等情况,在药物与治疗学委员会(组)下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组,为处方点评工作提供专业技术咨询。四、医院药剂科成立处方点评工作小组,负责处方点评的具体工作。五、处方点评工作小组成员应当具备以下条件: (一)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识; (二)熟悉相关的药事法律法规; (三)具备相应的专业技术任职资格:处方点评工作小组成员应当具有中级以上专业技术职务任职资格。六、点评处方的抽样率和抽样方法,其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰,且每月点评处方绝对数不应少于100张;病区医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。七、医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方,并按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评;病区用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据,实施综合点评,点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。

八、点评标准与结果 (一)处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 (二)不合理处方包括:不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。 (三)不规范处方的判定:有下列情况之一的 1、处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的; 2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的; 3、药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名或者单人值班调剂未执行双签名规定); 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的; 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的; 6、未使用药品规范名称开具处方的; 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的; 8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的; 9、处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的; 10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的; 11、单张门急诊处方超过五种药品的;

医院处方笺

上海海华医院处方笺定点医疗机构编码：费别：（公、自、医保）科别：年月日病历号：姓名: 性别：年龄：药品金额：审核/调配签名（签章）：核对/发药签名（签章）：药师提示： 1、请遵医嘱服药； 2、请在窗口点清药品； 3、处方当日有效； 4、发出药品不予退换上海海华医院处方笺 [儿科] 定点医疗机构编码：费别：（公、自、医保）科别：年月日病历号：姓名: 性别：年龄：岁月日体重： (kg）

药品金额：审核/调配签名（签章）：核对/发药签名（签章）：药师提示： 1、请遵医嘱服药； 2、请在窗口点清药品； 3、处方当日有效； 4、发出药品不予退换上海海华医院处方笺 [麻、精一] 处方编号：定点医疗机构编码：费别：（公、自、医保）科别：年月日病历号：姓名: 性别：年龄：身份证明号：代办人姓名：身份证明号：

药品金额：审核/调配签名（签章）：核对/发药签名（签章）：备注：1、处方当日有效；2请在窗口点清药品；3、用剩药品无偿交回。上海海华医院处方笺 [急诊] 定点医疗机构编码：费别：（公、自、医保）科别：年月日病历号：姓名: 性别：年龄：

药品金额：审核/调配签名（签章）：核对/发药签名（签章）：药师提示： 1、请遵医嘱服药； 2、请在窗口点清药品； 3、处方当日有效； 4、发出药品不予退换上海海华医院处方笺 [精二]处方编号：定点医疗机构编码：费别：（公、自、医保）科别：年月日病历号：姓名: 性别：年龄：

药品金额：审核/调配签名（签章）：核对/发药签名（签章）：药师提示： 1、请遵医嘱服药； 2、请在窗口点清药品； 3、处方当日有效； 4、发出药品不予退换说明： 1．普通处方的印刷用纸为白色。 2．急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 3．综合医院儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。专科儿童医院普通处方的印刷用纸为白色。 4．麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 5．第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

普通处方样式

处方笺费别：□公费□自费 □医保□其他医疗证/医保卡号：处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日住址/电话： Rp 医师：药品金额：审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：

处方笺费别：□公费□自费 □医保□其他医疗证/医保卡号：处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁月日体重千克门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日住址/电话： Rp 医师：药品金额：审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：

麻醉药品、第一类精神药品处方样式处方笺费别：□公费□自费 □医保□其他医疗证/医保卡号：处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日住址/电话：身份证明编号：代办人姓名：身份证明编号： Rp 医师：药品金额：审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：取药人：发出药品批号：

第二类精神药品处方样式处方笺费别：□公费□自费 □医保□其他医疗证/医保卡号：处方编号：姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：临床诊断：开具日期：年月日住址/电话： Rp 医师：药品金额：审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：

处方点评工作表模板

附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：

注： 1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码（1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

处方笺标准格式范例

处方笺格式范例：(说明：煎、服法根据中医辩证的具体情况开具，以医疗机构中药煎煮室管理规范第四章煎药操作方法为准，本范例仅供参考) 江油市×××医院处方笺门诊/住院病历号门诊科室/病区内科床位号一姓名张三性别男年龄 25岁开具日期 2012 年 4 月 1 日费别新农合临床诊断急性扁桃体炎 R：阿奇霉素片 0.25g×10片 Sig： 0.5g qd 医师张XX 金额药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX 江油市×××医院处方笺门诊/住院病历号门诊科室/病区内科床位号一姓名张三性别男年龄 25岁开具日期 2012 年 4 月 1 日费别新农合临床诊断喘证--风寒束肺 R：炙麻黄9g 桂枝6g 苦杏仁6g 炙甘草3g 桑白皮9g 僵蚕10g 煎、服法：水煎服，用水900毫升，武火急煎15分钟，取药汁400毫升，每次服200毫升，每日2次，饭后温服，每日1剂。剂数：3剂医师张XX 金额药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX

江油市×××医院处方笺门诊/住院病历号门诊科室/病区内科床位号一姓名张三性别男年龄 25岁开具日期 2012 年 4 月 1 日费别新农合临床诊断感冒（气虚感冒） R：党参10g 茯苓10g 苏叶9g 葛根9g 前胡10g 半夏10g 陈皮10g 枳壳10g 桔梗10g 甘草3g 煎、服法：水煎服，用水1200ml，武火先煎煮沸，文火久煎40分钟，取药汁600ml，每次服200ml，每日3次，饭后温服，每日1剂。剂数：3剂医师张XX 金额药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX 江油市×××医院处方笺门诊/住院病历号门诊科室/病区内科床位号一姓名张三性别男年龄 25岁开具日期 2012 年 4 月 1 日费别新农合临床诊断胸痹（心血瘀阻） / 冠心病 R：复方丹参片 64片 Sig： 3片 tid 速效救心丸40mg×60粒 Sig： 240mg tid 医师张XX 金额药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX

医院处方点评工作表

医院处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：

1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

处方点评工作表

处方点评工作表(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

处方点评工作表医疗机构名称：华中科技大学同济医学院生殖医学中心点评人：填表日期：

1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码（1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方： 1-1.适应证不适宜的； 1-2.遴选的药品不适宜的； 1-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 1-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 1-5.用法、用量不适宜的； 1-6.联合用药不适宜的； 1-7.重复给药的； 1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 1-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：

处方笺标准格式

处方标准一、处方内容 1、前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号代办人姓名、身份证明编号。 2、正文以Rp或R拉丁文Recipe“请取”的缩写标示分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 3、后记医师签名或者加盖专用签章药品金额以及审核、调配核对、发药药师签名或者加盖专用签章。二、处方颜色 1、普通处方的印刷用纸为白色。 2、急诊处方印刷用纸为淡黄色右上角标注“急诊”。 3、儿科处方印刷用纸为淡绿色右上角标注“儿科”。 4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色右上角标注“麻、精一”。 5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色右上角标注“精二”。三、处方样式及说明 XXX医院专用处方笺费别自费离休二乙医保自治区、市、县请对号划√ 姓名性别年龄门诊/住院病历号科别/病区和床位号临床诊断开具日期年月日 Rp 底色为白色医师药品金额元收费员注射费元审核、调配收款票据请贴附处方背面核对、发药大额处方患者意见同意不同意患者签名联系地址或电话患者自愿填写我省各医疗机构统一处方格式新处方笺1月1日启用 2004-12-10 01:18:14 大江网讯江西日报记者黄锦军报道12月8日记者从有关部门了解到根据卫生部《处方管理办法试行》的要求全省各医疗机构使用的处方必须统一格式。省卫生厅组织有关专家制定了普通、急诊、儿科、麻醉药品专用和精神药品专用等五种处方笺格式新处方笺于2005年1月1日起正式启用。按照规定各地必须按照省卫生厅规定的格式印制除处方笺单位名称外其他项目不得作任何改动。社会医疗机构诊所、门诊部等由县市卫生局统一印制。原处方使用到2004年12月31日止。处方在当日有效特殊情况下需延长有效期的由开具处方的医师在处方底端空白处注明有效期限并再次签名但有效期最长不得超过3天。“特殊情况”须在病历中予以说明。利用计算机开具处方时必须同时打印纸质处方并手写签名。麻醉药品、一类精神药品必须手写开具处方。处方药品一般不得超过7日用量急诊处方一般不得超过3日用量对于某些慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长但医师必须在病历上予以说明。关于全市医疗机构使用新格式处方笺的通知发表日期2010年9月15日出处医政股【编辑录入admin】玉门市卫生局文件玉市卫发201099号关于全市医疗机构使用新格式处方笺的通知市属及驻玉各医疗机构根据《处方管理办法》卫生部令第53号规定现将新处方笺格式印发给你们请按规定统一印制规范书写。新处方笺于2010年9月31日起正式启用原处方笺同时停止使用。此项工作将作为年终考核的一项重要内容进行考核请各医疗机构认真执行。二〇一〇年八月三十日处方规格一、处方纸张大小为21.0厘米高×14.8厘米宽。二、处方颜色与分类标注一普通处方的印刷用纸为白色。二急诊处方印刷用纸为淡黄色右上角标注“急诊”。三儿科处方印刷用纸为淡绿色右上角标注“儿科”。四麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色右上角标注“麻、精一”。五第二类精神药品处方印刷用纸为白色右上角标注“精二”。三、处方字体一字体印刷颜色为黑色。二分类标注为黑体三号字外加边框。三“××处方笺”为楷体二号字。四Rp为Times New Roman二号字。五其余字体一律使用宋体五号字。四、“××处方笺”“ ××”为医疗机构名称应与医疗机构执业许可证中登记的名称一致。五、处方编号除“麻、精一”处方外可统一编号也可按处方类别分别编号位数由各医疗单位自定“麻、精一”处方编号需单独编号。六、各医疗机构印刷处方时不得改变本基本格式和减少本格式中的项目但可根据

基层医疗卫生机构处方点评工作表

基层医疗卫生机构处方点评工作表基层医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期（年月日）年龄诊断药品品种抗菌药激素注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方处方审核调配核对发药是否存在问题(岁) （0/1）（0/1）（0/1）金额医师药师药师合理（代码）（0/1） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ……………… 总计A= C= E= G= I= K= M= O= 平均B= N= P= ％D= F= H= J= L= 注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用激素类药物的处方数；F：激素类药物使用百分率= E/处方总数；G：使用注射剂的处方数；H：注射剂使用百分率= G/处方总数；I：处方中基本药物品种总数；J：国家基本药物占处方用药的百分率= I/A.K：处方中使用药品通用名总数；L：药品通用名占处方用药的百分率=K/A；M：处方总金额；N：平均每张处方金额＝M/处方总数；O：合理处方总数；P：合理处方百分率：O/处方总数。

基层医疗机构抗菌药物调查分析表市县（区）医院时间调查人处方日期处方日期处方日期处方日期处方总数抽取处方数一种抗菌药处方数两种抗菌药处方数三种抗菌药处方数抗菌药处方中不合理处方数 1、使用抗菌药的处方在总处方数中的比例； 2、使用一种抗菌药物的处方在总处方数中的比例； 3、使用两种抗菌药物的处方在总处方数中的比例； 4、使用三种抗菌药物的处方在总处方数中的比例； 5、使用抗菌药物不合理处方在总处方数中的比例。注：附表2为调查基层医疗机构处方使用抗菌药物情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。

处方点评工作表

凉山州精神病医院医院处方点评工作表1：门急诊处方 1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码（1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

处方点评表点评内容

注：处方定评内容一.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数二.存在问题代码 1不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 2用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。 3、出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

处方点评表格

附表1：基层医疗卫生机构处方点评工作表基层医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期（年月日）年龄诊断药品品种抗菌药激素注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方处方审核调配核对发药是否存在问题(岁) （0/1）（0/1）（0/1）金额医师药师药师合理（代码）（0/1） 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 ……………… O 总计A= C= E= G= I= K= M= = P 平均B= N= = ％D= F= H= J= L= 注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用激素类药物的处方数；F：激素类药物使用百分率= E/处方总数； G：使用注射剂的处方数；H：注射剂使用百分率= G/处方总数； I：处方中基本药物品种总数；J：国家基本药物占处方用药的百分率= I/A； K：处方中使用药品通用名总数；L：药品通用名占处方用药的百分率=K/A； M：处方总金额；N：平均每张处方金额＝M/处方总数； O：合理处方总数；P：合理处方百分率：O/处方总数。 2.存在问题代码（1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂

未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

处方点评表

医院处方笺模板

医院处方笺模板普通处方 XXX中医医院当日有效处方笺门诊,住院病历号: 年月日姓名: 性别: 年龄: 费别:公/自/保临床诊断: 科别(病区及床号): R P R 医师: 药品金额: 审核: 调配: 核对: 发药: used after the removal of plastic-wrapped, concrete curing period of not less than 7 days. Curing agent emulsion curing agent should be used to avoid yellowing on the surface of the concrete. Detailed rules for the implementation of specific implementation requirements 8 compliance and excellence project 8.1 standard of excellence presided over by the Chief Engineer of the project, implemented in full. 8.2 professional XXX中医医院普通处方当日有效处方笺门诊/住院号: 年月日姓名: 性别: 年龄: 临床诊断: 科别: R P R 医师: 金额: 审核调剂核对发药

used after the removal of plastic-wrapped, concrete curing period of not less than 7 days. Curing agent emulsion curing agent should be used to avoid yellowing on the surface of the concrete. Detailed rules for the implementation of specific implementation requirements 8 compliance and excellence project 8.1 standard of excellence presided over by the Chief Engineer of the project, implemented in full. 8.2 professional used after the removal of plastic-wrapped, concrete curing period of not less than 7 days. Curing agent emulsion curing agent should be used

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成都高新区何中华诊所处方笺门诊/住院病历号门诊科室/病区感染科姓名刘挺性别男年龄30岁开具日期2016 年6月24 日临床诊断感染 R：阿米卡星洗剂50毫升一瓶 Sig:外用，适量头孢克肟胶囊0.25g×12片一盒 Sig：0.5g bid po 医师金额药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）成华区琼华诊所处方笺姓名钟玉荣性别男年龄70岁开具日期2016 年 6 月24 日临床诊断结膜炎 R：阿莫西林胶囊 0.25*50粒一盒 Sig:0.5g/次 TID PO 妥布霉素滴眼液5毫升一瓶 Sig:外用一次两滴一日三次医师金额药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

成都成华祥和康复诊所处方笺姓名王斌性别男年龄57岁开具日期2016 年6月27 日临床诊断：结膜炎 R：氯霉素滴滴眼液5毫升一瓶 Sig:外用一次两滴一日三次医师金额药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）成都成华区双林诊所处方笺姓名王波性别男年龄37岁开具日期2016 年7月21 日费别新农合临床诊断：牙周炎 R：头孢克肟胶囊 0.25G*12片*1盒 Sig：0.25G/次 tid 医师金额药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

金堂县第二医院处方笺姓名王圣性别男年龄 40 开具日期 2016 年 6 月 30 日临床诊断结膜炎 R ：氯霉素滴滴眼液 5毫升一瓶 Sig:外用一次两滴一日三次医师：药师：金牛区和平西北诊所处方笺姓名彭小兰性别女年龄 30岁开具日期 2016 年 7 月 24 日费别自费临床诊断感冒、支气管炎 R ：盐酸洛美沙星乳膏 20克*一盒 Sig;外用，适量医师金额药师（审核、核对、发药）药师/士（调配）

处方点评表格

处方点评表格 Prepared on 24 November 2020

附表1：基层医疗卫生机构处方点评工作表基层医疗机构名称：点评人：填表日期： A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用激素类药物的处方数； F：激素类药物使用百分率= E/处方总数； G：使用注射剂的处方数； H：注射剂使用百分率= G/处方总数；

I：处方中基本药物品种总数； J：国家基本药物占处方用药的百分率= I/A； K：处方中使用药品通用名总数； L：药品通用名占处方用药的百分率=K/A； M：处方总金额； N：平均每张处方金额＝M/处方总数； O：合理处方总数； P：合理处方百分率：O/处方总数。 2.存在问题代码（1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的；

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