不良事件分析报告模板

重庆市合川区人民医院

合川区人民医院××（部门）

××年××季度不良事件分析报告

（模板）

一、不良事件总的情况：

本季度共发生不良事件××例，其中消防类××例，治安类××例………。

二、严重不良事件及典型不良事件分析及整改（使用PDCA 循环方法以及其他质量管理工具进行分析和改进）

（一）不良事件基本情况、处理情况及转归：

（二）事件分析：

（三）整改措施：

××科

×年×月×号

2018年第二季度不良事件总结分析

2018 年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴 露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析： 具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术 更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。 本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。 查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定 程度上减轻了超声科检查负担。

不良事件报告表

医疗安全（不良）事件报告表 ﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分 3.性别: 男 女 7．事件发生场所：门诊住院部手术室医技部门行政后勤部门其它 8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU 或延长住院时间等 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、

断裂/堵塞、连接错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 接触化疗药、传染病等导致损害的不良 事件； 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件 其它事件：非上列之异常事件。 Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件

不良事件汇总分析2015

2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起， 意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医 嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管 意外拔管2例 具体 内容 王新周 男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者 自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。 胡章文 男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。 原因分析 （鱼骨图） 病人因素 行为因素 依从性差 不耐受置管 宣教不到位 呃逆不适 拒绝约束 烦躁不安 防范措施不足 意外拔管 过分依赖陪护 夜间人力不足 对高危患者重视不足 巡视不够 预见性差 置管时间长 认知因素 其它因素

不良事件报告程序(含表格)

不良事件报告程序 （ISO13485-2016） 1、目的 为了确保医疗器械使用的安全有效，规定对符合不良事件报告准则的事件出现时作出报告的职责和程序，制定本程序。 2、适用范围 适用于本公司医疗器械产品出现不良事件的报告活动。具体参见国家药监局《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》。 3、定义和术语 医疗器械不良事件：是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。医疗器械不良事件报告遵循“可疑即报”的原则。 重大不良事件：导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件。 一般不良事件：导致或者可能导致轻微伤害的不良事件。 4、职责 4.1综合部：销售人员负责在市场中发动经销商收集本企业交付后的医疗器械在使用中出现不良事件的信息，以及其他企业生产的同类产品的不良事件的信息；指导经销商销售人员及其客服人员填写不良事件登记表；进行产品安全性信息跟踪；发布忠告性通知。

综合部客服人员负责收集本企业交付后的医疗器械与终端用户沟通中发现的在使用中出现不良事件的信息，协助用户填写不良事件登记表；协助商务人员进行产品安全性信息跟踪。 4.2技术质量部：对本企业生产的医疗器械及其他企业生产的同类产品的不良事件信息组织分析；指导销售人员及客服人员进行医疗器械产品上市后安全性跟踪考察工作；对处理不良事件提供技术支持；对不良事件进行风险分析及产品的再评价和采取风险控制措施。 4.4综合部门负责人：保持跟政府主管部门沟通，向政府主管部门报告不良事件。 4.5分管生产副总经理：组织处理不良事件，确定不良事件报告程序；组织对不良事件进行风险分析和风险管理。 5.工作程序 5.1综合部销售人员负责医疗器械产品上市后安全性跟踪考察，每年度最后一周向技术质量部提交上一年度的产品安全性跟踪考察报告。报告内容包括所生产、经营、使用的医疗器械、产品目录、销售去向、安全性跟踪考察情况。5.2报告程序 5.2.1综合部销售人员通过向顾客（经销商）发放《康医疗器械产品不良事件登记表》向市场收集不良事件信息（客服人员通过与用户沟通协助填写《康医疗器械产品不良事件登记表》），并根据《康医疗器械产品不良事件登记表》及与顾客沟通获得的与本公司产品相关的不良事件信息填写《可疑医疗器械不良

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全（不良）事件报告表 报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分 A．患者姓名：性别：年龄：职业：住址： 科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断： B．不良事件情况 事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 不良后果： 无 有（请写出） 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误； 迟报、漏报、错报结果等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件 医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人 员书写记录等 其他事件：非上列之异常事件

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级：□公开■内部□秘密】 1目的 分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，

从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如： 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进

（二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析： 改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全（不良）事件报告表 事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）

信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件 医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、 无约束固定、烫伤事件等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要 求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 其他事件：非上列之异常事件 不良事件的等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件

新版医疗不良事件报告表.pdf

成都骨科医院医疗安全（不良）事件报告表 ★报告日期：年月日时分★事件发生日期：年月日时分A．患者资料★ 1.患者姓名： 2.年龄： 3.职别： 4. 性别：男女 5.临床诊断： 6.诊疗时间：年月日分 7.在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况★ 8．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它 9．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 10. 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别★ 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见 错误；医嘱错误（口头及书面）；其它传递方式 错误。 治疗错误事件：患者、部位、药品、器材、剂量 等选择错误；不认真查对等不良事件；错误、延 迟、遗忘执行医嘱；执行医嘱后，未及时签字确 认等。 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调 剂、药品过期等不良事件。 输血事件：医嘱、备血、传送、记录及输血不当 引起的不良事件 设备器械使用事件：设备故障、使用不当或未定期 检修导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、导管内异物、混入空气等。 医疗技术检查事件：检查人员无资质；患者识别错 误；方法/技巧错误；技术不熟练；有禁忌症；标本 采集时机/储存错误；采集标本破损/丢失或弄错标本/标本不合格；未抗凝‘标识错误；非医师检查申 请单所要求的检查项目或内容；试剂管理不规范； 图像编码错误；信息记录错误；记录信息丢失；迟 报、漏报、错报结果；报告丢失；未按规定执行“危急值”报告制度等。营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱 用餐或禁食禁水等。 物品运送事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未 按急需急送、品种规格配送错误等。 放射安全事件：放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射、放射损伤等。 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失；未按要求 记录；记录内容失实或涂改；无资质人员书 写记录无签字审核；病历丢失等。 医疗处置事件：诊疗时间、程序错误；错误诊 断；严重漏诊；遗忘治疗；无故中止、延期 诊疗，未告知；非必要治疗、检查；危急值 未处理或处理不及时；药物不良反应未处理 或处理不及时；穿刺、消毒、体位等错误； 非治疗性异物留存体内；麻醉、手术过程中 的不良事件等。 知情同意事件：知情告知不准确；未行知情告 知；未告知先签字同意；告知与书面记录不 一致；未行签字同意而执行等。 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间；患者跌下担架、平车；患者跌倒、自杀、自残、 失踪、猝死等。 职业安全事件：违规操作，未执行标准预防；

不良事件分析整改汇总

2014年7月医疗不良事件分析整改汇总今年我院质控处调查全院7月份医疗不良事件，经质控处汇总结果如下：药学部14起、护理部51起、医务处15例、院感处4起、保卫处4起、设备处0起、信息处1起、门诊部0起、后勤处0起。共计89起。根据医疗事件SH9分法其中：Ⅰ级0起，Ⅱ级 25起（药学部14起、护理部5起及医务处6起），Ⅲ级55起（护理部46起，医务处9起）Ⅳ级9起（信息处1起，院感处4起及保卫处4起）（见表1）。 不良事件分类：1类，共45例（26例护理部，5例医务处及14例药学部）；2类，共8例（2例护理部，2例医务处及4例保卫处）；3类，共0例；4类，共21例（18例护理部及3例医务部）；5类，共2例，（2例医务处）；6类，共5例（5例护理部）；7类，共5例（院感处4例，医务处1例）；8类，共0例；9类，（2例医务处及1例信息处）；10类，共0例。非以上所列内容则注明是其他情况（见表2）。 存在原因如下：1、查对制度落实不到位、患者安全意识不足、宣教巡视不到位、医护人员缺乏自我防护意识、未严格执行交接班制度有关等。2、药物不良反应、科室管理不到位、无积极检查隐患的意识；3、医护人员责任心不强、工作不认真、服务态度不好，业务水平有待提高。4、设备故障及其他因素。发生不良事件最多的部门是护理部，原因是由于查对制度落实不到位、宣教巡视不到位有关所导致的不良事件。其中以皮肤护理不良事件为最多（18例），其次是医务处，共15例，原因有1、员工因素；2、药物相关；3、器材设备；4、患者因素；5其他因素。 针对上述问题，建议采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，积极实行14项核心制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。二、密切观察药物不良反应，及时正确处理，规范科室管理，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为三甲复审奠定扎实的基础。

科室护理不良事件汇总分析模板()之令狐文艳创作

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析 （2013）年度 令狐文艳 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下： 一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。

二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别产后血肿和处理方法上有待改进。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。 （二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱 1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2

可疑医疗器械不良事件报告表(模版)

可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期：年月日编码： 报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称： 联系地址:邮编：452370联系电话： A．患者资料C．医疗器械情况 1．姓名：2．年龄：出生日期：*11．产品名称： 12．商品名 称：3.性别男女患者联系电话： 4．预期治疗疾病或作用：*13．注册证号： B．不良事件情况 *14．生产企业名称： 生产企业地址： 器械故障： *5．事件主要表现 企业联系电话： 主要伤害： 15．型号规格： 6．事件发生日期：2013年月日 产品编号： 7．发现或者知悉时间：2013年月日 产品批号： 8.医疗器械实际使用场所： 16.操作人：专业人员非专业人员患者 医疗机构家庭其它（请注明）：*9.事件后果 死亡（时间）； 危及生命； 其它（请注明）： 17.有效期至：年月日 18．生产日期：年月日 19.停用日期：年月日机体功能结构永久性损伤； 可能导致机体功能机构永久性损伤； 20.植入日期(若植入)：年月日 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； 其它（在事件陈述中说明）。21.事件发生初步原因分析： *10.事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使 用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影 *22.事件初步处理情况： 响、采取的治疗措施、器械联合使用情况） 23．事件报告状态： 已通知使用单位已通知生产企业 已通知经营企业已通知药监部门 D.关联性评价 *24、使用医疗器械与已发生/可能发生的伤害事件之间是否 具有合理的先后时间顺序？是否 *25、发生/可能发生的伤害事件是否属于所使用医疗器械可 能导致的伤害类型？是否无法确定 *26、已发生/可能发生的伤害事件是否可以用合并用药和/ 或械的作用、患者病情或其他非医疗器械因素来解释？ 是否无法确定 关联性评价结果 很有可能可能有关可能无关不能确定 报告人：医师技师护士工程师其他

第四季度不良事件总结分析

2018年第四季度不良事件总结反馈 为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件。 一、2018年度不良事件数据汇总

（一）根据上报类型汇总：图 1 （二）按上报科室统计：图2

（三）按不良事件发生场所：图3 （四）按不良事件上报时间：图4

二、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比86.8%；27例Ⅱ级事件,占比约13.2%。其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医

疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,大众设施事件6例,信息西宫安全事件5例,交流事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。 （二）护理不良事件 2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤

11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。 （三）药品不良反应 我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢

2018年第二季度不良事件总结分析

2018年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事 件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占 9%。 2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件3 38% 47% 9% 6% 2018年第二季度各上报部门不良事件占比图 医务科 护理部 药剂科 设备科

例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。 3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 17% 25% 9% 8% 17% 8% 8% 8% 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图 治疗查对事件 其他事件 导管操作事件 医疗技术检查事件 诊疗记录事件 药品不良反应事件 基础护理事件 医疗处置事件 20% 20% 20% 13% 13% 7% 7% 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 跌倒 职业暴露 查对错误 管路滑脱 其他皮肤损伤 静脉输液意外 仪器设备故障

护理不良事件报告表.doc

v1.0可编辑可修改护理不良事件报告表 科室：内科床号： 35姓名：潘永飞入院时间：2018年1月26日 责任人：孙吉双 入院诊断：脑梗赛 护理不良事件的分类： 1 类，不良治疗：给药错误□输血错误 □医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2 类，意外事件：□跌倒/ 坠床□走失 □烫伤 / 烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类，医（护）患沟通事件：□医（护） 患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4 类，饮食、皮肤护理不良事件：误 吸 / 窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤 5类，不良辅助诊查、病人转运事件： 身份识别错误标本丢失□检查或运送中 或后病情突变或出现意外 护理不良事件的分级： □Ⅰ级（严重伤害事件） □Ⅱ级（不良后果事件）性别：男年龄： 62住院号：485 发生时间： 2018 年 1月 26日 12 时 40 分 发现人：衣朝霞上报人：丁雪霞 □ 6 类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔 7类，职业暴露：针刺伤、割伤 8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄 露 9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包 物品不符 / 清洁不彻底□器械包漏消毒或灭 菌不合格影响科室运转、延误手术 时间 其它事件：与护理相关的异常事件。 Ⅲ级（未造成后果事件） Ⅳ级（隐患事件） 不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害 11

v1.0可编辑可修改 非惩罚性惩罚性 护理不良事件定性 事件主要经过及立即采取的措施： 中午班护士孙吉双摆药时错把脑安胶囊 bid 口服摆成 tid ，当班未查对，夜班衣朝霞护士发口服药时发现，未发生不良后果。 整改措施： 科务会严肃强调存在的问题，分析原因、采取措施杜绝此类事情的再次发生。 事件相关人员（姓名、职称、工作年限） 孙吉双，主管护师、 2006 年 7 月参加工作 护长签名：丁雪霞 日期：2016年1月26日

不良事件分析(有图)

2014年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 2014年第一季度我院共上报不良事件23件，全院临床医技科室共有36个，12个科室有不良事件上报。其中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件，内一科4件，CT室1件，神经内二科2件，内二科1件，产科3件，外四科2件，妇科1件，神经内一科1件。 其中重大事件2件，一般事件21件。

按事件发生对病人或家属的影响： 潜在不良事件：1.内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。 2.妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。 轻度伤害：1.外三科股骨头置换导致股骨劈裂 2.儿科患儿输液出现2例输液反应 3.内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱 4.外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部 5.儿科肺炎患者意外跌倒 6.产科产妇经阴分娩出现头皮血肿 中度伤害：产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式 极重度伤害：1.儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡； 2.神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。 一、我院出现不良事件原因分析; 1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位。如：发卡压伤枕部，医嘱停止但护士仍执行医嘱，流产病人插管后流血医师未及时发现。 2.医务人员对病情估计不足，如：外三科股骨劈裂，产科经阴分娩出现头皮血肿，胎心变缓未及时决定分娩方式，儿科病人及神经内二科患者出现死亡。

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1. 1-12月上报例数：图1 W1-2016年1J2月上报例数

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类:

医疗不良 事件,2& 8% 4. 2016年与2015年不良事件对比，见图 4 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2015 - 2016^ 护理不良事件 ,117, 38% Z 蠶:切一不良事件分类 ■药品不良反应 □护理不良事件 ■戻疗不良事件 □器械设备事件 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 5.不良事件发生场所，见图6 图&不良事件发生场所 □病房 ■急诊病区 □卫生间 ■肾透析中心 ■手术室 ■门诊科室 ■电梯内 ■病房楼外 Y —药品反应 -■-医疗事件 r-护理事件 —设备事件 282

二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 2.医疗不良事件分级: 图8—氏疗安全不良事件分级 m级事件 27% IV级事件， 19, 73%■ W级事件in级事件 1.医疗不良事件分类:

不良事件分析讨论记录

不良事件讨论 时间：2015-02-11 地点：一病区处置室 主持人：王三凤 参加人员： 主要内容：护理不良事件讨论记录 事件发生经过： 患者，男，78岁，因“右髋部跌伤肿痛、活动受限26小时”于2015-02-02 14:20平车推入病房，于2015-02-08在全麻下行人工全髋关节置换术，术后浅静脉留置通畅在位，但于02-10小夜班时留置针脱落，穿刺部位出血，导致床单被污染，所幸护士巡视时发现床单污染，立即用干棉签按压止血，并更换床单。 处理： 1、科室处理：次日晨会对当时人提出批评，进行思想教育，要求 其加强巡视和工作责任心，并按照绩效考核方案扣除当月绩效 0.02，及时召开护理安全分析讨论会。 2、患者处理：向患者道歉，取得患者及家属的理解和原谅，加强 沟通，因患者年迈，感觉迟钝，留置针脱落时并未有感觉，护士巡视时发现床单有血迹才知道留置针脱落，立即按压穿刺部位，并更换床单。 原因分析： 1、患者年迈，感觉迟钝；

2、留置针未妥善固定； 3、护士巡视不够及时、认真，沟通不到位； 4、对《防止各类导管脱落的管理制度》掌握不透彻。 改进措施： 1、再次组织《防止各类导管脱落的管理制度》的学习； 2、再次学习静脉留置操作规程中关于如何妥善固定留置针的学 习； 3、对于特殊患者要与家属进行有效沟通，告知家属要尽心尽责， 早发现早处理； 4、按时、按质进行巡视； 5、学习《患者发生管道滑脱的应急预案》，并及时上报。 个人分析： 护士：我以后一定会加强学习，认真巡视，学习与患者的沟通技巧，避免此类不良事件的发生。 王三凤：了解了整件事情的过程，大家一定要重视专业知识和核心制度的学习，并体现于工作当中，增强护患沟通的技巧，按时巡视，不能流于形式，尽力将矛盾降到最低。

2018年第二季度护理不良事件汇总分析

2018年第二季度护理不良事件类型汇总 2018年第二季度护理不良事件柏拉图分析汇总图四： 改善重点 64.86% 2018年第二季度护理不良事件分析

一、原因分析 1.医院病人多，任务重，管理者忽略病房管理，管理者执行力不够，质量监控不力等造成护理不安全的重要因素。 2.护理单元五项护理风险评估管理( 压疮、跌倒、管道滑脱、VTE、疼痛) 的防范措施及处理预案护士落实不到位，护土对潜在的不安全因素缺乏预见性，随意性较大，存在安全隐患。 3.科室护士婚假、产假人员多等因素，均会导致护理人员绝对或相对不足，人力资源配置严重不合理，也是导致护理不安全的重要因素。 4.护理人员安全意识淡薄，科内缺乏安全警示教育。 5.缺乏责任心极个别护士不热爱本职工作，导致对患者漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。观察不细致、不到位等导致不良事件的发生。 6.未认真执行护理六大核心制度，在医院发生的不良事件中给药错误一直存在，与查对制度、患者身份识别制度等执行不到位有关。护士在操作中不严格执行“三查八对”制度，出现给药品种错误、给药途径错误、给药时间错误、给药剂量错误、漏给药等情况发生。 7.个别护士缺乏良好沟通技巧，健康教育流于形式; 患者对年轻护理人员的信任度偏低; 另外患者及家属理解不到位，导致遵医行为差异等也易造成不良事件的发生。 二、整改措施 1.严格执行护理不良事件报告制度，鼓励护理不良事件报告，出现不良事件，立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施。 2.护士长进行弹性排班，合理安排人力资源，保证人力资源充足，保证护士休息时间。护理人员积极调整心态，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，提高临床安全性。

医院不良事件报告表

□无□有（请写出）

□1-5年□5-10年10-20年□20

医院安全事件级别 （一）Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，事件在执行前被禁止的，但未形成事实。 （二）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （三）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （四）Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 医院不良事件的类别 （一）信息传递错误事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误。 （二）治疗错误、识别错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误，不认真查对事件。 （三）方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。 （四）药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。 （五）输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应。 （六）设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。 （七）导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。 （八）医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理差错、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。 （九）基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。 （十）营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。 （十一）物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。 （十二）放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。 （十三）诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。 （十四）知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。 （十五）非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等。 （十六）医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。 （十七）不作为事件：医疗、护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件（十八）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。 （十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。 （二十）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 （二十一）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 （二十二）其它事件：非上列之异常事件