急性胰腺炎感染的防治
?合理应用抗菌药物防治外科感染?
通信作者:汤耀卿,200025上海瑞金医院ICU
应用抗菌药物防治外科感染的
指导意见(草案)Ⅹ
《应用抗菌药物防治外科感染指导意见》撰写协作组
急性胰腺炎感染的防治
急性胰腺炎系胰腺自身消化性疾病,属无菌性炎症。然而临床研究提示,8%～10%的轻型急性胰腺炎和40%～
70%的重症急性胰腺炎继发胰腺感染,在死亡病例中80%的
死因与胰腺感染有关。重症急性胰腺炎不但胰腺感染发生率高,而且在病程中还可合并呼吸道和泌尿道感染、各种导管相关性感染,甚至脓毒症,直接影响其预后。
急性胰腺炎合并感染的诊治方案长期以来争论不休。我国外科学会胰腺学组制定了重症急性胰腺炎诊治方案,并经过二次修订,对胰腺感染的诊治作了原则的阐述。2002年国际胰腺病学会根据循证医学原则制定了急性胰腺炎的外科处理指南,在胰腺感染的处理上已初步形成共识。该指南共11条,有3条涉及感染,即:①预防性应用广谱抗菌药物可降低经CT 证实的坏死性胰腺炎的感染率,但是不一定提高生存率;②伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺抽吸行细菌学检查以鉴别胰腺坏死是否合并感染;③伴有全身感染症状和体征的胰腺坏死感染是手术干预的指征,包括外科手术和影像学导引下的引流。以上述3条处理原则为前提,临床医生还应根据患者的感染类型、病原菌种类、影响抗菌药物疗效的因素以及病情的严重度来制定合理的抗菌药物应用方案,从而减少感染并发症的发生率和死亡率。
一、抗菌药物治疗应以有效引流为基础
胰腺感染包括感染性胰腺坏死、胰腺脓肿、急性胰腺假性囊肿感染及急性液体积聚感染。怀疑急性胰腺炎继发感染,应根据增强CT 扫描结果,区分胰腺感染的类型,以确定是否需要引流及如何引流。感染性胰腺坏死应行坏死组织清除并建立良好的术后灌洗引流系统;胰腺脓肿需行脓肿引流术;急性胰腺假性囊肿感染,可作穿刺引流或手术外引流。这几种情况都需要同时使用抗菌药物作为辅助治疗。急性液体积聚感染一般不宜手术,使用抗菌药物是最主要的治疗。
二、抗菌药物选择的病原学依据
11非手术治疗中胰腺感染的病原学特点:肠道细菌移
位是感染的主要原因,主要为革兰阴性杆菌,常见的有大肠
杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属以及厌氧菌等。酒精性胰腺炎以革兰阳性菌常见。胆源性胰腺炎合并胆道梗阻的患者,其胰腺感染可由胆汁中的细菌直接侵入胰腺所致,主要有肠道杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧类杆菌、肠球菌等。起病后持续应用抗菌药物的患者,常可出现不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、假单胞菌属和真菌等条件致病菌感染。如初始治疗选用抗革兰阴性杆菌抗菌药物,葡萄球菌和肠球菌感染的发生率增高。胰腺感染可以是单菌种感染,也可以是多菌种混合感染。重症急性胰腺炎的胰腺感染多数为混合感染,病情越严重病原菌越复杂,常可见革兰阴性和革兰阳性需氧菌或厌氧菌所致的复数菌感染,也可因合并真菌感染而成为双重感染。
21手术治疗患者腹腔及后腹膜感染的病原学特点:病
原菌可来自腹腔及后腹膜的灌洗引流系统、肠道细菌移位,或作为静脉导管、导尿管或气管导管相关感染引起的血流感染的一部分。由于病人的免疫功能遭受损害,并受先期使用抗菌药物的影响,其病原菌以多重耐药的细菌最常见,如产超广谱酶(ES BL )和AmpC 酶的革兰阴性细菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRS A )和万古霉素耐药肠球菌(VRE )。非发酵菌和真菌感染的比例增加。氟康唑或多药耐药的真菌感染也可出现。
31合并全身性感染的病原学特点:全身性感染可由胰
腺感染播散所致,也可以是其他原因引起的血流感染。病原菌的种类取决于引起全身感染的原因。胰腺感染的病原学特征已如前述;中心静脉导管相关的血流感染以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多见,而接受全肠外营养(TPN )的患者真菌感染发生率增加;呼吸机相关性感染则以条件致病性革兰阴性菌多见。
三、抗菌药物经验性治疗
⒈能有效防治胰腺感染的抗菌药物:选用抗菌药物时需兼顾病原菌对抗菌药物的敏感性(根据既往监测结果)以及影响抗菌药物穿透胰腺组织能力的因素。后者主要包括:①血胰屏障,抗菌药物从血液进入胰腺组织依次要透过腺泡周围毛细血管内皮细胞层、基底层、腺泡细胞层、泡心细胞层、闺管等结构,由于细胞膜成分含有较多脂类,故极性小、脂溶性抗菌药物易透过血胰屏障;②抗菌药物与血清蛋白结合率越低,游离抗菌药物浓度越高,胰腺中药物浓度越高;③抗菌药物的pH 越高,胰腺组织中有效浓度越高。综合上述诸因
素,能反映抗菌药物防治胰腺感染效果的评估指标是该抗菌药物在胰腺组织中的杀菌指数(组织浓度/MIC90)。根据动物实验和临床研究结果,下述抗菌药物能较好地透过血胰屏障,有理想的杀菌指数,可作为防治胰腺感染的候选药物:①氧氟沙星和环丙沙星,抗菌谱主要覆盖革兰阴性菌,但脆弱类杆菌不敏感;②亚胺培南,为广谱抗菌药物;③头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦,对革兰阴性菌有较强的杀菌作用;④美洛西林和哌拉西林,对革兰阴性菌有较强的杀菌作用;⑤氨曲南,对革兰阴性杆菌有较强的杀菌作用,但抗菌谱较窄,对革兰阳性菌和厌氧菌无效;⑥克林霉素,对革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性;⑦氯霉素,对革兰阴性菌有较好的抑菌作用;⑧甲硝唑,对各种专性厌氧菌均有较强的杀菌作用,可作为防治胰腺感染联合用药中针对厌氧菌的首选药。
有关实验和临床研究提示,作为腹部感染首选的氨基糖苷类和氨苄西林均不能很好地透过血胰屏障,胰腺组织与血液中药物浓度之比仅为0110～0115,因此均不适宜用作胰腺感染的防治。不适用于胰腺感染防治的抗菌药物还有头孢唑啉、头孢布烯、万古霉素,以及庆大霉素等氨基糖苷类抗菌药物。
2.经验治疗的初始选择:(1)应根据前述的病原学特征,对病原菌种类及耐药状况作初步估计,作为选用有效抗菌药物的前提。同时应对胰腺感染、其他部位合并感染或两者并存的状况做出鉴别,对存在胰腺感染的患者,须从对胰腺感染有效的抗菌药物中遴选;(2)病情严重度是决定初始治疗的重要因素。考虑到重症急性胰腺炎复数菌感染和双重感染的发生率高,故对病情严重者,尤其生命体征不稳定的病人,宜采用广谱、强效抗菌药物进行初始治疗。对伴有脓毒综合征的病人应当在CT或B超导引下行细针穿刺及抽吸物涂片染色,作为初步选用抗菌药物的依据;(3)经验治疗开始前,应尽可能获取血液、组织液、引流液和脓液标本。将各种途径获取的标本作涂片染色找细菌及真菌,并送培养和药敏试验,为尽早转入目标性治疗做好准备。
四、抗菌药物目标性治疗:目标性治疗方案请参照本指导意见(草案)Ⅰ概述中表2[1],但务须选用其中对胰腺感染有效的抗菌药物。
五、疗效观察与治疗方案调整
疗效观察与治疗方案调整请参照本指导意见Ⅲ[2]。深部真菌感染是疗程中常可发生的问题,多见于存在某种(或多种)危险因素的患者。这些危险因素是:①长时间肠功能障碍;②肝功能受损且无恢复趋势;③深静脉营养;④IC U住院时间长;⑤带有多种留置导管;⑥高糖血症;⑦长时间大量使用抑酸剂。对具有危险因素并出现可疑临床表现者(如疗程中炎症反应缓解后又出现高热或更换广谱抗菌药物高热
不退,出现粘膜念珠菌病,合并不明原因出血、不明原因意识障碍或突发视力障碍等),应多部位采集标本,及时作涂片染色和培养找真菌。当无菌部位送检标本阳性、两个不相邻的非无菌部位送检标本阳性或同一部位2次以上阳性,并鉴定为同一菌株者,应立即给予抗真菌经验性治疗。不具备真菌检测阳性结果但临床上高度怀疑者,也可以进行抗真菌经验性治疗。氟康唑可作为经验性治疗首选药物;有以下情况者需用两性霉素B治疗:①有血源性感染证据,且血液动力学不稳定者;②由于克柔念珠菌对氟康唑天然耐药,平滑念珠菌对氟康唑多数耐药,热带念珠菌部分耐药,因此氟康唑治疗无效者,应改用两性霉素B。使用两性霉素B应控制好剂量和给药速度,严密观察,谨防不良反应。
六、抗菌药物撤停的标准和时机
不伴胰腺感染的急性胰腺炎病人,若感染源已得到控制,抗菌药物使用时间一般为一周左右。重症急性胰腺炎常伴有持续胰源性腹腔感染和免疫力低下,多需要较长时间的抗菌药物治疗。尤其在胰腺坏死感染持续加重、呈颓势发展、分解代谢严重的状况下,不应贸然停用抗菌药物。当患者体温和白细胞正常3d以上,在腹部CT提示胰腺坏死感染灶已基本清除,或腹腔及后腹膜残腔灌洗引流系统保持良好的状况下,可试停药观察。停药后三天内每日应留取标本,获得培养及药敏结果。如停药后感染征象复发,应及时根据病原学资料恢复抗菌药物治疗。
七、应用抗菌药物预防胰腺感染的适应证
(1)胆源性胰腺炎伴明显的感染征象或有明显胆系感染体征;(2)Rans on评分≥3项者;(3)需手术治疗者;(4)合并吸入性肺炎、尿路感染或其他部位感染者。
参考文献
1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组1应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅰ1中华外科杂志, 2003,41:46824701
2《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组1应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ1中华外科杂志, 2003,41:62926301
(汤耀卿 王春友 瞿洪平执笔)
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组顾问:盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄 庭、陈民均
协作组成员(按姓氏笔画排序):方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀孵、陈规划、何礼贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良
(未完待续)
(收稿日期:2004201229)
(供稿编辑:王莉)