常熟市医疗保险转诊、转院申请表

险种类别：编号：

转诊、转院须知：

1．所有市外转诊转院指定医院原则上只限该院本部。

2．参保病人转市外医疗费用先由个人垫付，出院回常后至社保中心和各乡镇劳动所按常熟医疗保险相关政策、规定预约审核报销。

3．市外转诊手续一次有效。但参保人员在同一保险年度内因同一疾病需至同一市外转诊指定医院复诊治疗的，可不再重新办理转诊手续。

4．为便于及时报销结付医疗费用，出院报销时必须带以下五份材料：

1）社会保障卡（市民卡）；

2）《常熟市医疗保险转诊、转院申请表》原件；

3）出院小结或出院记录（住院病人）；

4）费用票据（发票）原件；

5）所有医疗费用电脑明细清单原件（门诊病人凭病历记录、药品清单等报销）。智遨泊苏州人才网整理的常熟市医疗保险转诊、转院申请表苏州地区可以直接使用

5．咨询电话：12333常熟市医疗保险转诊、转院申请表

定点医疗机构名称：