基本医疗保险转院转诊审批表

红河州基本医疗保险转院转诊审批表

患者单位名称： 患者单位医保编号：

注：1、凡需转往异地就诊者，均须按暂行办法和就医管理办法转诊转院规定，开具本转诊、转院审批表，并送医疗保险机构审批。

2、未经批准而自行转诊、转院的，其医疗费用医疗保险机构不予负责。

3、此表为复式表，医院、医保机构各一联。