甘肃省新农合转诊转院审批表

甘肃省新型农村合作医疗转诊转院审批表

注：1.各级新农合定点医疗机构必须落实分级分工制度；2.新农合患者应严格实行逐级转诊转院制度；3.转诊转院和住院时，患者须携带本人身份证、金穗惠农卡、户口簿、参合缴费收据，如实提供个人相关信息；4.报销时须提供出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印件；5.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销，各项内容、签字、盖章不全的视为无效；6.转入医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；7、外伤患者的报销以调查核实结果为准；8、转诊审批日期须在出院之前视为有效转诊；9.此表仅作为新农合患者转诊转院依据。

（ 新农合办）第 号