胰腺癌诊疗规范2018年版

胰腺癌诊疗规范（2018年版）

一、概述

胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。据世界卫生组织（WHO）统计，2012年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7位。中国国家癌症中心最新统计数据显示，从2000年至2011年中国胰腺癌的发病率增加，2015年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位，死亡率位居恶性肿瘤中第6位。

近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放疗、纳米刀消融治疗、放射粒子植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。

为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。虽然该规范旨在帮助临床决策，但它不能纳入所有可能的临床变化。

二、诊断技术与应用

（一）高危因素

胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。非遗传危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。家族遗传也是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌病例具有家族遗传性。患有遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征（Peutz-Jeghers syndrome）、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者，胰腺癌的风险显著增加。目前这些遗传易感性的遗传基础尚未清楚，多达80%的胰腺癌患者没有已知的遗传原因。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。

（二）临床表现

胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。主要临床表现包括

1.腹部不适或腹痛：是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。若还存在胰液出口的梗阻，进食后可出现疼痛或不适加重。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。

2.消瘦和乏力：80%～90%胰腺癌患者在疾病初期即有消

瘦、乏力、体重减轻，与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。

3.消化道症状：当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液体不能进入十二指肠，常出现消化不良症状。而胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期胰腺癌侵及十二指肠，可导致消化道梗阻或出血。

4.黄疸：与胆道出口梗阻有关，是胰头癌最主要的临床表现，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。

5.其他症状：部分患者可伴有持续或间歇低热，且一般无胆道感染。部分患者还可出现血糖异常。

（三）体格检查

胰腺癌早期无明显体征，随着疾病进展，可出现消瘦、上腹压痛和黄疸等体征。

1.消瘦：晚期患者常出现恶病质。

2.黄疸：多见于胰头癌，由于胆道出口梗阻导致胆汁淤积而出现。

3.肝脏肿大：为胆汁淤积或肝脏转移的结果，肝脏质硬、大多无痛，表面光滑或结节感。

4.胆囊肿大：部分患者可触及囊性、无压痛、光滑且可推动的胆囊，称为库瓦西耶征（Courvoisier sign），是壶腹周围癌的特征。

3.腹部肿块：晚期可触及腹部肿块，多位于上腹部，位置深，呈结节状，质地硬，不活动。

4.其他体征：晚期胰腺癌可出现锁骨上淋巴结肿大、腹

水等体征。脐周肿物，或可触及的直肠-阴道或直肠-膀胱后壁结节。

（四）影像检查

影像检查是胰腺癌获得初步诊断和准确分期的重要工具，科学合理使用各种影像检查方法，对规范化诊治具有重要作用。根据病情，选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位病变的前提。影像学检查应遵循完整（显示整个胰腺）、精细（层厚1～2mm的薄层扫描）、动态（动态增强、定期随访）、立体（多轴面重建，全面了解毗邻关系）的基本原则。治疗前和治疗后的影像检查流程请见附件1和附件2。

1.超声检查：超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点，是胰腺癌诊断的重要检查方法。

常规超声可以较好地显示胰腺内部结构，观察胆道有无梗阻及梗阻部位，并寻找梗阻原因。彩色多普勒超声可以帮助判断肿瘤对周围大血管有无压迫、侵犯等。实时超声造影技术可以揭示肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肿瘤微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。

超声检查的局限性包括视野较小，受胃肠道内气体、患者体型等因素影响，有时难以完整观察胰腺，尤其是胰尾部。

2.CT检查：具有较好的空间和时间分辨率，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准

确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。三期增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，并能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。CT的各种后处理技术[包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、最小密度投影（MinP）、表面遮盖显示（SSD）、容积再现技术（VRT）]联合应用可准确提供胰腺癌病变本身情况、病变与扩张胰管及周围结构的关系等信息，其中MIP和MPR是最常用的后处理技术。近年来CT灌注成像技术日趋成熟，它可以通过量化的方式反映肿瘤内部的血流特点和血管特性，以期鉴别肿瘤的良恶性、评价肿瘤疗效，预测肿瘤的恶性程度以及转归等。

3.MRI及磁共振胰胆管成像检查：不作为诊断胰腺癌的首选方法，随着MR扫描技术的改进，时间分辨率及空间分辨率的提高，大大改善了MR的图像质量，提高了MRI诊断的准确度，在显示胰腺肿瘤、判断血管受侵、准确的临床分期等方面均显示出越来越高的价值，同时MRI具备具有多参数、多平面成像、无辐射的特点，胰腺病变鉴别诊断困难时，可作为CT增强扫描的有益补充；当患者对CT增强对比剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期；磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及多期增强扫描的应用，在胰腺癌的定性诊断及鉴别诊断方面更具优势，有报道MRI使用特定组织的对比剂可诊断隐匿性胰头癌。MRI还可监测胰腺癌并可预测胰腺癌的

复发，血管的侵袭，也可以预测胰腺肿瘤的侵袭性，而胰腺癌组织的侵袭可作为生存预测的指标。MRCP可以清楚显示胰胆管系统的全貌，帮助判断病变部位，从而有助于壶腹周围肿瘤的检出及鉴别诊断，与内镜下逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）及经皮胰胆管穿刺造影（PTC）相比，具有无创的优势；另外，MR功能成像可以从微观角度定量反映肿瘤代谢信息，包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）及波谱成像（MRS），需与MR常规序列紧密结合才能在胰腺癌的诊断、鉴别诊断及疗效观察中中发挥更大作用。

4.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）：显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。临床实践过程中：①不推荐作为胰腺癌诊断的常规检查方法，但它可以做为CT和（或）MRI的补充手段对不能明确诊断的病灶，有助于区分肿瘤的良恶性，然而其对于诊断小胰腺癌作用有限。①PET-CT检查在排除及检测远处转移病灶方面具有优势，对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CA19-9显著升高的患者，推荐应用。①在胰腺癌治疗后随访中，鉴别术后、放疗后改变与局部肿瘤复发，对CA19-9升高而常规影像学检查方法阴性时，PET-CT 有助于复发转移病灶的诊断和定位。①对不能手术而行放化疗的患者可以通过葡萄糖代谢的变化早期监测疗效，为临床及时更改治疗方案以及采取更为积极的治疗方法提供依据。

5.超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）：在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度；特别是EUS引导细针穿刺活检（fine needle aspiration，EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外，EUS也有助于肿瘤分期的判断。

（1）早期诊断：EUS是将探头插入胃、十二指肠贴近胰腺显像，由于超声内镜探头离胰腺距离近，探头频率高，并且避免了胃肠道气体的干扰，故诊断胰腺疾病的灵敏度大大提高，可检出直径小于1cm的胰腺癌，对小胰癌诊断价值极高。

（2）TNM分期诊断：EUS可显示胰腺癌的大小，肿瘤是否侵犯周围血管、胆总管、十二指肠壁、肝脏、肾脏、肾上腺，以及有无转移性淋巴结，有较高的TNM分期诊断正确率。EUS对T1～2期胰腺癌诊断的敏感度和特异度分别为90%和72%，对于T1～2期肿瘤检查优于影像学检查。EUS 对T3～4期的敏感度和特异度分别为90%和72%。EUS在判断淋巴结分期的敏感度和特异度（分别为0.62和0.74）低于对周围血管浸润情况的判断（分别为0.87和0.92）。EUS预测胰腺肿瘤的可切除敏感度达90%。对于临床高度怀疑胰腺占位而首次影像学检查未发现的患者或病灶周围血管受侵及淋巴结转移情况，EUS能够提供比CT和MR更多信息，可作为CT和MR的重要补充。

（3）超声内镜引导下介入技术：随着内镜技术的进展，

该技术在胰腺肿瘤的诊疗中的作用越来越大，主要包括以下几个方面。

①超声内镜引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）：对于胰腺癌的诊断，EUS-FNA具有极高的准确率，是胰腺肿瘤进行病理学诊断的首选方式。对于大多数胰腺肿瘤，EUS-FNA都可以提供足够的组织进行病理评估。在近期的一个荟萃分析中，其总体敏感度和特异度可分别达到85%和98%。实施EUS-FNA可见于以下几种情况。

（a）放化疗前需要病理学诊断，首选EUS-FNA。穿刺部位可以是胰腺癌原发灶或转移灶。与体表超声及CT引导下的细针穿刺相比，EUS-FNA检出率更高，特别是较小病变。同时，EUS-FNA还可以诊断被体表超声或CT忽略的远处淋巴结、腹膜或肝脏的转移。

（b）如果首次细针穿刺（包括US、CT或EUS引导下）结果阴性，可重复行EUS-FNA提高诊断率。

（c）胰腺良恶性病变的鉴别是许多影像诊断难点，单纯依靠影像学特点鉴别这两类疾病的特异度差。因此如果需要对怀疑胰腺癌的病变进行病理学诊断，首选EUS-FNA。

（d）对于手术已经无法切除的胰腺癌，EUS发现可疑转移灶，可以行EUS-FNA辅助分期诊断。

①超声内镜引导下细针注射治疗（EUS-FNI）：一种新兴的姑息性介入治疗技术，已逐渐被应用于中晚期胰腺癌的治疗。该技术均在EUS-FNA技术基础上进行。包括溶腺瘤病

毒注射术、光动力治疗术、射频消融术、物理治疗术（局部高温、低温治疗）、放疗粒子种植术。

①超声内镜引导下胆管引流术（EUS-BD）：是指超声内镜引导下的经胃穿刺胆管或经十二指肠穿刺的胆道造影置入胆管支架进行胆管内引流，是近年来发展起来的一项新的胆管引流技术，EUS提供的精确成像使其成为较经皮经肝胆道引流更少侵入性的操作。依据途径不同分为经肝内胆管和经肝外胆管，主要根据肝内胆管的扩张情况、胃出口梗阻情况及十二指肠降部的通畅情况。主要适用于常规ERCP失败或由于胃肠管腔梗阻或外科手术后畸形（如Whipple术后，Billroth①胃空肠吻合术，肝管空肠吻合术，胃旁路术）或先天畸形（乳头旁憩室）等造成的无法行常规乳头插管时，要首先考虑EUS-BD，其操作成功率达90%左右。

①超声内镜引导下胰管引流术：主要适用于良性胰管梗阻所造成的胰管高压和胰腺实质压力增高，出现腹痛症状，无法行ERCP或ERCP失败的患者。

①对于一些无法进行外科手术切除的胰腺肿瘤患者，可行超声内镜引导下的腹腔神经丛的药物封闭及阻滞，缓解患者疼痛，提高患者的生存质量。

①超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GJ）：EUS-GJ即完全在超声内镜下经胃穿刺到近端小肠，放置导丝后，经导丝放置一大口径全覆膜支架，以打通胃和小肠之间的通路，也就是重新“造”了１条胃与小肠之间的“新路”，从而解决十二

指肠梗阻的问题。相较于十二指肠支架术，EUS-GJ避免了十二指肠支架被肿瘤堵塞或者移位，从而需要再次放置支架的情况，EUS-GJ可长期有效微创地改善梗阻症。相较于以往的开腹胃空肠吻合术，本手术创伤小，手术时间短，痛苦小，恢复快，充分体现了内镜微创的优势。

6. ERCP在胰腺癌诊断中的作用：胰腺癌最常见的ERCP 表现是主胰管近端狭窄与远端扩张：主胰管狭窄，中断或移位，胰腺实质区粗大不均的腺泡影，对比剂滞留，胰液对比剂有充盈缺损或分支胰管移位；胰头癌压迫主胰管和胆总管时，可显示扩张的双管征。ERCP并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。另外，胰腺癌还具有一些特殊的ERCP征象，如双管征、软藤征，这些征象对胰腺癌有特异性诊断价值。

7.经ERCP细胞病理学诊断：采用ERCP插管至胰胆管内收集胆汁、胰液、进行胰胆管内细胞刷检或钳夹活检组织，然后行胰液及胆汁相关脱落细胞学检查或病理学诊断。尤其对于无法手术的梗阻性黄疸患者，可以一次完成减黄操作及病理与细胞学检测，应当做为无手术指征伴梗阻性黄疸患者的首选处理手段。但ERCP下活检及细胞学刷检的敏感度与特异度并不能令人满意，效果尚有待于进一步提高。

8.ERCP联合胰胆管内超声检查（IDUS）诊断：ERCP 下IDUS是一种能够获得高分辨率的胰胆管图像的技术方法，

探头可以获得360°的扫描，而且可以较为容易的在不进行乳头切开的情况下插入胆管。IDUS可以实时提供整个胆管以及胆管周围组织的高分辨率图像，在分辨胆管良恶性狭窄方面要优于EUS。具有较高的敏感度，与胰胆管内活检联合应用能够更准确的探及病变处管壁以及活检钳部位，使得组织获取部位更为准确，从而提高诊断的敏感度。

9. 骨扫描：探测恶性肿瘤骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度。对高度怀疑骨转移的胰腺癌患者可以常规行术前骨扫描检查。

（五）血液免疫生化检查

1.血液生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤累及肝脏、阻塞胆管时可引起相应的生化指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。肿瘤晚期，伴随恶液质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。另外，血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关，需注意患者的血糖变化情况。

2.血液肿瘤标志物检测：临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等，其中CA19-9是胰腺癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测。血清CA19-9>37U/ml作为阳性指标，重复检测通常优于单次检测，而重复测定应至少相隔14天。未经治疗的胰腺导管癌，CA19-9可表现为逐步升高，可高达1000U/ml，敏感度与肿瘤分期、大小及位置有关，特异度72%~90%。CA19-9

测定值通常与临床病程有较好的相关性，外科根治术（I期）后2~4周内，升高的CA19-9可恢复正常水平；肿瘤复发、转移时，CA19-9可再次升高。但需要指出的是约3%～7%的胰腺癌患者为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CA19-9，故此类胰腺癌患者检测不到CA19-9水平的异常。而且，CA19-9在胆道感染（胆管炎）、炎症或胆道梗阻（无论病因为何）的病例中可能出现假阳性，无法提示肿瘤或晚期病变。因此CA19-9水平的术前检测最好在胆道减压完成和胆红素正常后进行。

（六）组织病理学和细胞学诊断

组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。通过术前或术中细胞学穿刺，活检，或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺或组织学活检获得。手术标本包括胰十二指肠切除标本和胰体尾（+脾脏）切除标本。

1.胰腺癌的细胞病理诊断

胰腺癌的细胞病理诊断规范由标本的取材技术、制片技术和诊断报告等部分组成。

细胞标本的取材技术：常用胰腺细胞标本的取材技术有四种：①影像（CT或超声）引导下的经皮FNA；②EUS-FNA；

③剖腹术中的细针穿刺；④ERCP术中胰管和末端胆总管的细胞刷检。

细胞标本的制片技术：细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法，

FNA或刷出后的细胞直接涂在玻片上，潮干，95%酒精固定。如果FNA穿刺物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。细胞块制备的主要目的是行免疫细胞化学检测，另外细胞块切片中可以还原一些小的组织结构，有助于形态学诊断。

各单位可视自身情况和病灶性质而选择不同的制片方法，3种制片方法同时采用有助于提高诊断的准确度。有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。

细胞病理学诊断报告：细胞病理学诊断报告采用美国细胞病理学会（Papanicolaou Society of Cytopathology）推荐的6级报告系统，在此报告系统中，细胞学诊断分为6个诊断级别：①级，不能诊断；①级，未见恶性；①级，非典型；①级A，肿瘤性病变，良性；①级B，肿瘤性病变，其他；①级，可疑恶性和①级，恶性。其中最具挑战性的诊断分级是“肿瘤性病变，其他（① B）”，这级诊断中的导管内乳头状黏液性肿瘤和黏液性囊性肿瘤囊壁被覆细胞可以呈轻、中度甚至是重度非典型性，呈重度非典型改变的细胞很难与腺癌细胞相鉴别。另外，一些小圆形细胞构成的肿瘤，如实性-假乳头状肿瘤、神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌的诊断往往需要借助细胞块免疫细胞化学检测。细胞学分级标准见附件3。

2.胰腺癌的组织病理学诊断

（1）胰腺癌病理学诊断标准：胰腺占位病灶或者转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和（或）细胞学检

查诊断为胰腺癌。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解患者的临床表现以及影像学检查等信息。

（2）胰腺癌病理诊断规范：胰腺癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。

2）标本处理要点

①手术医师应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记。

①尽可能将肿瘤标本在离体30 分钟以内完整送达病理科切开固定。

①10%中性福尔马林溶液固定12~24 小时。

2）标本取材及检查

①胰十二指肠切除标本：用探针经十二指肠乳头至胆总管打开，垂直胆总管切开肿瘤，观察肿瘤与胆总管、十二指肠壁的关系。胃切缘、幽门、小肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘各取一块；肿瘤主体（包括浸润最深处，与周围组织或器官的关系），根据肿瘤大小，至少每1cm取1块；根据大体各个切面颜色、质地不同区域也要取材。

①胰体尾+脾脏切除标本：肿瘤主体书页状切开，根据肿瘤大小，至少每1cm取1块，包括胰腺被膜、胰腺导管、胰腺切缘、周围胰腺、与脾脏的关系等。淋巴结全部取材包括胰腺周围淋巴结及脾门淋巴结。多个肿瘤需取肿瘤之间的胰腺组织。

3免疫组化检查

常用标志物有Vimentin，CK，EMA，CEA，CA19-9，CK19，CK7，CK20，MUC1，MUC4，CDX2，PR，CD10，syn，CgA，CD56，ACT，AAT，β-cantenin，ki-67等。需要合理组合使用免疫组化标志物，对胰腺内分泌肿瘤以及各种类型的胰腺癌进行鉴别诊断。

4.胰腺癌病理诊断报告

由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、病理诊断名称，浸润范围（重点关注与胆总管、十二指肠及脾脏的关系胰腺癌，如果涉及门静脉切缘，需要回报门静脉切缘是否有肿瘤累及）、有无脉管瘤栓及神经浸润，胰腺被膜情况，淋巴结有无转移、TNM分期等部分组成。大体描述要求，详细要求见附件4和附件5。此外，还可附有与药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。

（七）胰腺癌的鉴别诊断

1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。主要表现为腹部疼痛，恶心，呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现，二者鉴别如下。

（1）慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。

（2）腹部CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。

（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。

（4）血清IgG4的升高是诊断慢性胰腺炎的特殊类型—自身免疫性胰腺炎较敏感和特异的实验室指标，影像学检查难以鉴别时需要病理检查协助鉴别。

2.壶腹癌：壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下（1）因肿瘤坏死脱落，胆道梗阻缓解，可出现间断性黄疸。

（2）十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏双边征。

（3）超声、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，双管征，壶腹部位占位病变。

（4）超声内镜检查：超声内镜作为一种新的诊断技术，在鉴别胰腺癌和壶腹癌有独到之处，能发现较小的病变并且能观察到病变浸润的深度、范围、周围肿大淋巴结等。

3.胰腺囊腺瘤与囊腺癌：胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，肿瘤标记物CA19-9无升高。超声、CT、EUS可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。

4.胆总管结石：胆总管结石往往反复发作，病史较长，黄疸水平波动较大，发作时多伴有腹痛、寒战发热、黄疸三联征，多数不难鉴别。

5.胰腺其他占位性病变：主要包括胰腺假性囊肿、胰岛素瘤、实性假乳头状瘤等，临床上肿物生长一般较缓慢，病程较长，同时可有特定的临床表现：如胰岛素瘤可表现发作性低血糖症状，胰腺假性囊肿患者多有急性胰腺炎病史，结合CT等影像学检查一般不难鉴别，必要时可通过穿刺活检及病理检查协助诊断。

三、胰腺癌的分类和分期

（一）胰腺癌的组织学类型

参照2010版WHO胰腺癌组织学分类（附件6）。

（二）胰腺癌的分期（AJCC，第8版）

1.胰腺癌TNM分期中T、N、M的定义。

（1）原发肿瘤（pT）

pTx：不能评估。

pT0：无原发肿瘤证据。

pTis：原位癌，包括胰腺高级别胰腺上皮内肿瘤（PanIN 3）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）伴高级别上皮内瘤变、导管内管状乳头状肿瘤伴高级别上皮内瘤变以及黏液性囊性肿瘤伴高级别上皮内瘤变。

pT1：肿瘤最大径≤2cm。

pT1a：肿瘤最大径≤0.5cm。

pT1b：肿瘤最大径≤1cm，>0.5cm。

pT1c：肿瘤最大径1～2cm。

pT2：肿瘤最大径＞2cm，≤4cm。

pT3：肿瘤最大径>4cm。

pT4：任何大小肿瘤，累及腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动脉。

（2）区域淋巴结（pN）

pNx：无法评估。

pN0：无区域淋巴结转移。

pN1：1～3个区域淋巴结转移。

pN2：≥4个区域淋巴结转移

（3）远处转移（pM）。

pMx：无法评估。

pM0：无远处转移。

pM1：有远处转移。

2.胰腺癌TNM分期（表1）

表1 胰腺癌TNM分期（AJCC，第8版）

分期TNM

0 ①A ①B ①A ①B Tis，N0，M0 T1，M0，N0 T2，N0，M0 T3，N0，M0 T1，N1，M0

①B ①B ①①①

①

①T2，N1，M0

T3，N1，M0

T1，N2，M0

T2，N2，M0

T3，N2，M0

T4，anyN，M0 anyT ，anyN，M1

四、治疗

（一）治疗原则

多学科综合诊治是任何分期胰腺癌治疗的基础，可采用多学科会诊的模式，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状，有计划、合理的应用现有的诊疗手段，以其最大幅度的根治、控制肿瘤，减少并发症和改善患者生活质量。胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、介入治疗和最佳支持治疗等。对拟行放、化疗的患者，应作Karnofsky（附件7）或ECOG评分（附件8）。

（二）外科治疗

1.手术治疗原则

手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会。外科手术应尽力实施根治性切除（R0）。外科切

缘采用 1 mm 原则判断R0/R1切除标准，即距离切缘1mm 以上无肿瘤为R0切除，否则为R1切除。在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查及全身情况评估，多学科会诊应包括影像诊断科、病理科、化疗科、放疗科等。

外科治疗前对肿瘤情况进行评估具有重要临床意义。术前依据影像学检查结果将肿瘤分为可切除、可能切除和不可切除三类而制定具体治疗方案。判断依据肿瘤有无远处转移，肠系膜上静脉或门静脉是否受侵；腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否存在等，详细内容参见附件9。规范的外科治疗是获得良好预后的最佳途径，应遵循如下原则。

（1）无瘤原则：包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。

（2）足够的切除范围：①标准的胰十二指肠切除术：胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/3～1/2、胆总管全段和胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。①标准的远侧胰腺切除术：范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴清扫，可包括左侧Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。①标准的全胰腺切除术：范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾

胰腺癌诊治指南 - 复旦大学附属肿瘤医院 上海市肿瘤

胰腺癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 肝、胆、胰综合治疗组 1、诊断和诊断流程 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。 对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。 实验室检查 主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。 必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。 特殊检查 B超是胰腺癌的首选无创性检查。 对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。 病理学诊断 主要包括 （1）US、CT引导的细针穿刺活检； （2）EUS； （3）腹腔镜及术中活检； （4）胰液及十二指肠引流液； （5）腹腔冲洗液及腹水。 不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断

诊断流程图 诊断流程图 上腹痛、黄疸、体重减轻 B超+CA19-9、CA242检测 CT/MRI 异常无异常 胰腺癌初步确立随访 穿刺/术中取组织 病理诊断成立病理诊断不成立 再次取病检随访 2、临床分期 采用TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） 胰腺癌TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm

胰腺癌科普知识.doc

胰腺癌科普知识 当前人们谈“癌”色变,尤其对于恶性程度较高的胰腺癌,由于缺乏有效的治疗手段,手术后远期疗效不令人满意,转移早,预后差,死亡率高,因此被称为“癌中之王”。数十年来,随着医疗水平的发展,胰腺癌的诊治也取得了一定进展,尤其对早期胰腺癌的检出率大大增加,这部分患者的预后明显改善。因此我们需要重新认识这一疾病,不要再恐惧胰腺癌,而应从科学的角度去认识它,重视它。 胰腺癌的临床表现： 早期胰腺癌缺乏特异的症状及体征。其临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官受侵犯的情况。最常见的早期表现是上腹部饱胀不适和上腹疼痛,可伴有食欲不振、消瘦乏力等表现,若是40岁以上中年人新近出现上述症状,除考虑肝胆、胃肠道等常见疾病外,应警惕胰腺癌的可能性。 随着疾病的进展,胰腺癌患者多表现为持续性且逐渐加重的上腹部疼痛,与进食无关,其程度可能为饱胀不适、钝痛乃至难以忍受的剧痛,腰背部疼痛则通常预示着肿瘤较晚期和预后差。 黄疸是胰头癌的重要症状,由于肿瘤与胆总管末端位置较近,容易压迫或侵犯胆管,造成梗阻性黄疸,病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染,常伴皮肤瘙痒,小便颜色变深,大便则颜色变浅,晚期可呈现陶土色大便。尽管黄疸经常先于腹痛症状之前出现（即无痛性黄疸）,但决非胰头癌的早期临床表现,而是肿瘤已处于进展期的一个信号,有此症状的病人,仅50%左右有根治切除的机会。 胰腺癌的其它表现：少数病人可能摸到上腹部包块,一般为肿瘤晚期的表现,或者为胰头癌压迫胆管后胆汁瘀积造成的肿大胆囊或肝脏；另外,少数胰腺癌患者起病的最初表现为新出现的糖尿病,或者长期患糖尿病的病人近来病情加重,即原本能控制病情的治疗措施变为无效,需注意有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌；还应指出的是,部分胰腺癌患者可能表现为反复发作的急性或慢性胰腺炎,这种反复发作的胰腺炎也是胰腺癌的高危因素,应警惕胰腺癌的可能性。 如何预防胰腺癌： 目前,临床上还没有针对胰腺癌的特异性的预防措施,只能针对可能的病因和危险因素进行预防,同时注意提高机体健康素质。 胰腺癌的发生与吸烟、饮食中脂肪和蛋白质摄入过多、酗酒等不良生活方式和不合理营养有密切关系。因此,为避免或减少胰腺癌发生应做到戒酒、戒烟,提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食,即多吃新鲜水果和蔬菜,等等。 除了上述针对病因的一级预防措施,胰腺癌的早期发现、早期诊断和治疗,即二级预防更具现实意义。基于胰腺癌的发病特点, 40岁以上人群,出现无诱因上腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎、突发糖尿病或原有糖尿病突然加重,应视为胰腺癌的高危人群,应警惕胰腺癌的可能性,需及时就医,并定期体检。 如何发现胰腺癌： 胰腺癌缺乏特异性的症状及体征,常规实验室检查也无特殊诊断价值。血液中肿瘤标记物的检测对恶性肿瘤的诊断有一定的辅助作用,其中与胰腺癌相关的主要有CEA、CA19-9和CA242,三者联合应用有助于胰腺癌的诊断,且可作为普查手段,或对高危人群定期进行筛查。这些肿瘤标记物对胰腺癌虽然有一定的阳性率,但不能作为诊断的依据,仅能供临床医生参考。

胰腺癌诊断治疗实用标准

胰腺癌规范化诊治指南 （试行） 一、范围 本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 胰腺癌 pancreatic cancer：癌症发生于胰腺组织者，称为胰腺癌 胰头癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌，为胰头癌。钩突是胰头的一部分。 胰体癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌，为胰体癌。 胰尾癌：发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌，为胰尾癌。 全胰癌：肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌，为全胰癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本标准。

CEA(carcino-embryonic antigen) ：癌胚抗原，是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。对大肠癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。 CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9) ：是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名，是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处，是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。 CA24-2：是一种唾液酸化的粘蛋白型糖类抗原，人体正常组织中含量很少，甚至没有。发生恶性肿瘤时，肿瘤组织和血清中其含量可升高,胰腺癌和结直肠癌时尤为明显。作为一种新的肿瘤标志物,CA242的优点主要在于其特异性较高，即在恶性肿瘤时升高明显,而良性疾病时一般不升高，且具有独立预示价值，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物，其灵敏度与CA19-9相仿，有报道其特异性、诊断效率则优于CA19-9。 四、诊治流程

胰腺癌科普知识

胰腺癌科普知识 当前人们谈“癌”色变，尤其对于恶性程度较高的胰腺癌，由于缺乏有效的治疗手段，手术后远期疗效不令人满意，转移早，预后差，死亡率高，因此被称为“癌中之王”。数十年来，随着医疗水平的发展，胰腺癌的诊治也取得了一定进展，尤其对早期胰腺癌的检出率大大增加，这部分患者的预后明显改善。因此我们需要重新认识这一疾病，不要再恐惧胰腺癌，而应从科学的角度去认识它，重视它。 胰腺癌的临床表现： 早期胰腺癌缺乏特异的症状及体征。其临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官受侵犯的情况。最常见的早期表现是上腹部饱胀不适和上腹疼痛，可伴有食欲不振、消瘦乏力等表现，若是40岁以上中年人新近出现上述症状，除考虑肝胆、胃肠道等常见疾病外，应警惕胰腺癌的可能性。 随着疾病的进展，胰腺癌患者多表现为持续性且逐渐加重的上腹部疼痛，与进食无关，其程度可能为饱胀不适、钝痛乃至难以忍受的剧痛，腰背部疼痛则通常预示着肿瘤较晚期和预后差。 黄疸是胰头癌的重要症状，由于肿瘤与胆总管末端位置较近，容易压迫或侵犯胆管，造成梗阻性黄疸，病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染，常伴皮肤瘙痒，小便颜色变深，大便则颜色变浅，晚期可呈现陶土色大便。尽管黄疸经常先于腹痛症状之前出现（即无痛性黄疸），但决非胰头癌的早期临床表现，而是肿瘤已处于进展期的一个信号，有此症状的病人，仅50%左右有根治切除的机会。 胰腺癌的其它表现：少数病人可能摸到上腹部包块，一般为肿瘤晚期的表现，或者为胰头癌压迫胆管后胆汁瘀积造成的肿大胆囊或肝脏；另外，少数胰腺癌患者起病的最初表现为新出现的糖尿病，或者长期患糖尿病的病人近来病情加重，

NCCN胰腺癌指南2016.2版

NCCN胰腺癌指南2016.2版 编译者：黄志锋

目录 ?临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） ?体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） ?可手术切除，检查、治疗（PANC-3） ?交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4） ?交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5） ?术后辅助治疗（PANC-6） ?局部进展、不可切除，检查（PANC-7） ?局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8） ?转移性病变（PANC-9） ?切除后复发（PANC-10） ?诊断，影像检查和分期原则（PANC-A） ?胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8） ?可切除的标准定义（PANC-B） ?外科手术原则（PANC-C） ?病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D） ?姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E） ?放射治疗原则（PANC-F） ?化疗原则（PANC-G） ?美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）

临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） 注解： a.对于年轻、有癌症家族史的患者，如果诊断为胰腺癌，建议行遗传咨询。 b.理想的多学科评估应该包括影像科、介入内镜科、肿瘤科、放疗科、外科和病理科的专家。 c.如果临床有指征，行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)。 体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） 注解: d CA19-9升高不一定表示癌症或进展性疾病。CA19-9可由于胆道感染（胆管炎），炎症或阻塞，良性或恶性疾病而升高。此外，在Lewis抗原阴性个体中可能检测不到CA19-9。 e见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。 f见可切除的标准定义（PANC-B）。 g见手术原则（PANC-C）和病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）。 h自体膨胀金属支架用于临床有合并症患者或外科手术可能被推迟的患者。 可手术切除，检查、治疗（PANC-3） 注解： i对于肿瘤明显可切除并且不具有高风险特征的肿瘤患者，仅在临床试验中推荐新辅助治疗。对于具有高风险特征的患者（即，非常高度升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，大的局部淋巴结，过度的体重减轻，极度疼痛），可以考虑新辅助化疗，新辅助化疗前需要活检明确诊断是腺癌（参见PANC-4）。可接受的新辅助方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白-结合型紫杉醇。有时后续还可能需要放化疗。大多数NCCN成员机构推荐新辅助治疗。

胰腺癌诊疗规范

胰腺癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 胰腺癌（cancer of pancreas）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。 为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。 （二）临床表现。 1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。 2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。 3.常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。 4.40岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺

癌的可能性，如果患者是嗜烟者更应高度重视： （1）不明原因的梗阻性黄疸。 （2）近期出现无法解释的体重下降>10％。 （3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。 （4）近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。 （5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。 （6）突发无法解释的脂肪泻。 （7）自发性胰腺炎的发作。 （三）体格检查。 1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。 2.黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。 3.腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。 （四）影像检查。 1.B型超声检查：是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。

2020版胰腺癌新辅助治疗指南

2020版胰腺癌新辅助治疗指南 胰腺癌是病死率较高的消化系统肿瘤之一，外科手术技术的进步并未带来患者预后的明显改善。《中国胰腺癌新辅助治疗指南（2020版）》南基于GRADE 系统，针对胰腺癌新辅助治疗的应用指征、方案选择、疗效评估及其相关病理学诊断、手术策略等热点问题展开讨论，对现有临床研究的证据等级量化评估并提出推荐意见，以指导并促进胰腺癌新辅助治疗的临床实践。 主要推荐意见 推荐意见1：拟行新辅助治疗的胰腺癌患者常规进行多学科综合治疗协作组（MDT）讨论，MDT模式应贯穿新辅助治疗全程（证据等级：低；推荐程度：强） 推荐意见2：新辅助治疗能否提高可切除胰腺癌（RPC）患者的R0切除率及总体生存率仍有争议，提倡开展高质量临床研究（证据等级：高；推荐程度：强）。 推荐意见3：对于、临界可切除胰腺癌（BRPC）患者，新辅助治疗有助于提高R0切除率，改善患者预后（证据等级：高；推荐程度：强）。

推荐意见4：新辅助治疗能够使部分局部进展期胰腺癌（LAPC）患者肿瘤降期，获得手术切除机会，进而改善预后（证据等级：中；推荐程度：强） 推荐意见5：胰腺癌新辅助治疗前应经细胞学或组织学明确诊断（证据等级：低；推荐强度：强）。 推荐意见6：合并胆道梗阻的患者应在新辅助治疗前进行胆道引流，可选择自膨胀金属覆膜胆道支架，但对于切除可能性较大、术前等待时间较短的患者优先选择塑料胆道支架（证据等级：中；推荐强度：强）。 推荐意见7：不推荐对所有RPC患者常规开展新辅助治疗，合并高危因素的RPC患者可行新辅助治疗（证据等级：中；推荐强度：弱）。 推荐意见8：RPC患者可接受2~4周期的新辅助治疗，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分≤1分的患者可采用联合治疗方案，ECOG评分≤2分的患者可采用以吉西他滨为基础的单药化放疗方案（证据等级：低；推荐强度：弱）。 推荐意见9：对于ECOG评分≤2分的BRPC患者，均应接受新辅助治疗（证据等级：强；推荐程度：强）。

胰腺癌的临床分期

胰腺癌的临床分期 胰腺癌分期标准很多，各有其代表性，亦能反应其特点，关键的问题还是有无淋巴结转移。当前尚无一个通用的分类法，现将几个较为常用的分类法介绍于下： 1.Hermreck的分期法（1974） 第Ⅰ期：肿瘤仅限于胰腺内 第Ⅱ期：肿瘤仅侵及邻近组织，如十二指肠壁 第Ⅲ期：已有区域性淋巴结转移 第Ⅳ期：已有肝脏和其他远处转移 2.Kloppol的TNM分期（1979） T-1-：肿瘤仅局限于胰腺内 T-2：肿瘤已延伸超出胰腺 T3-：肿瘤已侵犯邻近器官（十二指肠、胃和脾） N0：无淋巴结转移 N1-：胰旁区域淋巴结转移 N2-：邻近的区域淋巴结转移 M0-：无血行转移 M1：血行转移 3.Adama’s修正的解剖学分期（1983） T1：＜2cm，局限在胰腺内 T2：2～6cm，局限在胰腺内 T3：＞6cm T4：侵犯胰外紧邻组织N0：无淋巴结转移 N1：剖腹探查时仅有一区域淋巴结转移 N2：已侵犯两个区域淋巴结 N3：临床上可以扪得区域淋巴结转移 N4：远处区域淋巴结转移 4.钱礼胰头癌分类法（1989） Ⅰ期：T1N0M0 T1：肿瘤在胰腺内，单发性，一般＜2cm N1：无淋巴结转移 M0：无血运转移 Ⅱ期：T2N1M0 T2：癌肿已超出胰腺包膜，一般＜5cm，已侵及邻接组织、胆管或十二指肠，或胆管内有多发病灶 N1：第一站淋巴结已转移 Ⅲ期：T2-3N1-2M0

T3：胰癌已侵及胃、脾或腹膜后组织如PV或SMV，一般＞5cm N2：第二站淋巴结已转移Ⅳ期：T2-3N1-3M1 T4：胰癌已与周围组织固结 N3：已有第三站淋巴结转移 M1：已有肝转移或其他远处转移 人参皂苷Rh2 治疗胰腺癌 胰腺癌是一种恶性化程度较高而治疗效果较差的腹部肿瘤，其特点是易发生远处转移，对放化疗不敏感，一旦腹膜、肝脏和横结肠等任一部位受到侵犯，都不能进行胰十二指肠切除术，姑息手术的癌患平均生存期仅为六个月。因此，目前世界临床学上认为，胰腺癌是比“癌中之王”肝癌更凶险的癌症。 虽然经过国内外学者的不懈努力，诊断技术及治疗水平方面取得较大进步，但胰腺癌的早期诊断率和预后仍未发生显著的改善，术后5年生存率仍徘徊在5%左右。因此，如何提高胰腺癌的早期诊断率和5年生存率仍是国内外学者所面临的巨大挑战。 天然药物化学将人参皂苷Rh2作为重点攻关方向，研究如何利用人参皂苷Rh2来治疗胰腺癌，以改善目前的治疗现状，目前已有重大进展。人参皂苷Rh2（例如今幸胶囊中人参皂苷Rh2含量达16.2%）可以通过使癌细胞逆转成正常细胞的分化作用、调控肿瘤细胞的增殖周期、免疫调节作用和修复肿瘤患者放化疗引起的损伤四大机制来达到抗肿瘤功效，并有效防止癌症复发转移。人参皂苷Rh2既可抑制癌细胞增殖，同时又可修复病人的免疫屏障重新建立人体的自我保护系统，使患者的血小板、白细胞数量恢复正常，极少出现恶心、呕吐等不良反应，全面提高患者生活质量，使病人始终保持正常的体力，顺利完成各项治疗，也使癌症患者的康复几率大大增加。 人参皂苷Rh2针对胰腺癌作用的典型病例是浙江省金华市的一位患者。该患者06年11月份发现胰腺癌，在11月份进行了手术治疗时，由于存在6×8公分大的肿瘤与肝脏紧紧粘连在一起，无法手术，只好仅摘取了胆囊。12月份开始进行化疗，因为胰腺癌本身对化疗不敏感，所以一个疗程结束后没有什么作用。后转至上海权威医院，肿瘤专家认为已无更好的治疗方法，并告知该患者还剩下2~3个月时间。后来该患者在朋友推荐下开始服用人参皂苷Rh2，情况出现好转：食欲增强，精神状态改善、黄疸消除了，于是该患者继续服用。2007年5月份，到医院复查时，居然发现肿瘤已缩小到4×3.9公分。之后一直坚持服用人参皂苷Rh2，至今已存活了15个月，而且自我感觉与正常人没有什么区别，对战胜癌魔也充满了信心。 胰腺癌虽然凶险，但人参皂苷Rh2的显著作用可以帮助广大胰腺癌患者，提升治疗成功的信心，为康复增添希望。

胰腺癌综合诊治

作者单位：北京协和医院外科，北京100730 通讯作者：张太平，电子信箱：tpingzhang@yahoo．com 专题笔谈·消化道肿瘤多学科处理 胰腺癌综合诊治 韩显林，张太平，赵玉沛 关键词：胰腺癌；黄疸；胰腺炎 Keywords：pancreatic cancer；jaundice；pancreatitis 文章编号：1005－2194（2012）03－0175－03中图分类号：R735．9文献标志码： A 张太平，教授、博士生导师。现任 北京协和医院基本外科副主任。兼任 中华医学会外科学分会委员兼秘书、外 科手术学组委员兼秘书；中国医师学会 普外科分会委员；担任10余种核心期 刊编委。对胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤和 急慢性胰腺炎的外科治疗有较深造诣，发表论文及综述130余篇。 1病历资料 患者女，66岁。主因“皮肤瘙痒、尿色加深、皮肤发黄1个月余，大便颜色变白1周”入院，不伴腹痛、肝区隐痛、恶心、呕吐、食欲下降、消瘦等。入院前查肝功示：总胆红素（TBIL）188.1μmol/L，直接胆红素（DBIL）142.1μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）516.7U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）307.8U/L，谷氨酰转移酶（GGT）644.0U/L，碱性磷酸酶（ALP）708.0U/L；血淀粉酶（AMY）121.0U/L，LIP 133.6U/L；尿BIL+++，UBG（－），BLD++，淀粉酶771.0U/L；红细胞沉降率（ESR）25.0mm/1h，超敏C-反应蛋白（hsCRP）4.3mg/L，铁蛋白641.9μg/L；CA系列（－）。腹部彩超：梗阻性黄疸，肝内外胆管、胆囊、胰管扩张，梗阻部位壶腹部，壶腹占位可能性大；CT示胰头占位病变。以“梗阻性黄疸、胰头占位性质待定”入院。查体示：皮肤明显黄染，双侧巩膜黄染；腹部查体未见明显异常。 患者入院时考虑梗阻性黄疸诊断明确，胰头占位性质不明，胰头癌可能性大，但患者肿瘤标志物无异常，同时多项炎性指标升高，血及尿中淀粉酶升高，不能除外慢性胰腺炎可能，此外，彩超提示壶腹癌可能。拟入院后进一步完善ERCP、PET-CT、超声内镜等检查，行减轻黄疸、保肝治疗，同时复查肿瘤相关指标、腹部彩超，争取明确诊断，检查结果见表1。 表1入院后主要检查汇总 入院后 时间 检查项目结果 第1天CA19-9正常 第3天ERCP造影见胰管下段显影，胰颈段及以上胰管未 显影，胆管选择插管困难，针形刀预切开乳 头约0.5cm，插管未成功。提示：胰管颈段 狭窄 第4天PTCD造影示肝内胆管未见明显扩张，胆总管下端 未见显影，引流成功 第8天PET-CT胰头局部代谢轻度增高，性质待定，必要时 超声内镜穿刺活检 第12天超声内镜 （EUS） 胰腺头体尾肿大，胰管体尾部扩张，胰腺头 部回声减低、欠均匀，未见明显占位，胆管壁 增厚达3.4mm，未见明显肿大淋巴结，胰腺 头部超声引导下穿刺3次，病理回报：穿刺 涂片见增生的导管上皮，未见明确癌细胞 患者复查CA19-9正常，同时结合超声内镜及PET-CT表现考虑自身免疫性胰腺炎可能，遂查IgG4，结果正常（92mg/L）。至此，因患者病情复杂、诊断不明，遂提请我院胰腺会诊中心行病例讨论。 2诊断与治疗 胰腺会诊中心讨论结果：患者胰头存在密度不均的占位，边界不清，但与胰腺癌一般表现不同，其他肿瘤证据不足；病史及影像不支持自身免疫性胰腺炎，但不除外其他类型胰腺炎可能；患者胰管扩张，胰头有梗阻，需手术解除，可手术探查、术中穿 571 2012年3月第32卷第3期中国实用内科杂志

【免费下载】胰腺癌诊疗指南

胰腺癌诊治指南(2009版) 胰腺癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 肝、胆、胰综合治疗组 1、诊断和诊断流程 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。 对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。 实验室检查 主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。 必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。 特殊检查 B超是胰腺癌的首选无创性检查。 对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。 病理学诊断 主要包括 （1）US、CT引导的细针穿刺活检； （2）EUS； （3）腹腔镜及术中活检； （4）胰液及十二指肠引流液； （5）腹腔冲洗液及腹水。 不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断

胰腺癌诊治指南(2009版) 诊断流程图 诊断流程图2、临床分期 采用TNM 分期（AJCC ，2002）原发肿瘤（T ） 胰腺癌TNM 分期（AJCC ，2002） 原发肿瘤（T ）Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据； Tis 原位癌。 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉 B 超 、CA242 检测 随访 病理诊断成立 病理诊断不成立 再次取病检 随访

胰腺癌综合诊治指南2018版

胰腺癌综合诊治指南（2018 版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017 年xx 癌症协会发布的数据显 示，XX胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4 位。xx 国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列xxxx男 性恶性肿瘤发病率的第8位，居XX （XX、XX）人群恶性肿瘤死亡率的第5 位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team MDT得 到xx，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况 制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。 （2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model ，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018 版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。

1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2ABRCA1/2 PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1 ）糖类抗原CA19-9 是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ①血清CA19-9 > 37 U/ml 作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ②约10%胰腺癌病人呈Lewis 抗原阴性，CA 1 9-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA等协助诊断。 ③发现CA19-9 升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：

胰腺癌综合诊治指南(最新知识点)

胰腺癌综合诊治指南胰腺癌综合诊治指南(201８ 版) 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势.20１７年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第1１位、女性列第8位,居恶性肿瘤死亡率第4位.中国国家癌症中心最新统计数据也显示,胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第５位. ...感谢聆听... 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步: （1）多学科协作诊疗模式（Mｕltｉｄiscｉplｉna ｒy Teａm,MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程. （２）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Ｐａtient—Derｉvｅd Xｅnogｒaｆt Moｄ

eｌ，PDX模型)开展药物敏感性的临床前研究,为胰腺癌“个体化诊疗"提供线索。 （３）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南(20１８版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1.胰腺癌的诊断: 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型,常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退,体重下降，出现症状时大多已属中晚期. 1.1胰腺癌危险因素的筛选： (1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、ＢRCA1/2、ＰＡLB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1。2实验室检查： (1）糖类抗原ＣA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征:

胰腺癌综合诊治指南2018版

胰腺癌综合诊治指南（2018版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺

癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1）糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ② 约10%胰腺癌病人呈Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA）等协助诊断。 ③ 发现CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关： ① 老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。 ② 既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。 ③ 前瞻性研究显示空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。 （3）其它诸多生物靶标如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3影像学检查： 影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：①完整(显示整个胰腺)；②精细(层厚1~3 mm 的薄层扫描) ；③动态(动态增强、定期随访) ；④立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)。（1）增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像，Computed Tomography Angiography，CTA）、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗疗效评估。

胰腺癌临床实践指南2010

胰腺癌 一诊断和分期原则 1 关于诊断性治疗和肿瘤可切除性的判断应该由多学科医生共同决定，并参照合理的影像检查来判断肿瘤的范围。胰腺癌切除术应该由每年至少能进行15~20例胰腺切除术的治疗机构进行。 2 影像学检查应包括胰腺CT扫描。应依据规定的胰腺专用规程进行扫描，比如三期断层成像加薄层扫描。 3 如果CT结果模棱两可，可考虑PET扫描。 4 在分期方面，内镜超声检查（EUS）可作为CT的补充手段。 5 对于肿瘤可切除的患者，EUS引导下的细针穿刺（FNA）活检优于CT引导下的FNA，因为EUS-FNA相当于经皮方式活检的腹膜播种风险更低。当临床高度怀疑胰腺癌时，手术前并不一定需要获得恶性的活检结果而且非诊断性的活检也不应该延误手术时机。 6 在一些治疗机构中，诊断性分期腹腔镜手术被常规在术前或花放疗前用于排除放射学检查无法发现的转移灶（尤其是胰体和胰尾的病灶），或是在一些有更高肿瘤播散风险的患者（肿瘤有可能切除、显著增高的CA19-9或原发肿瘤较大）中选择性地使用。 7 剖腹手术或腹腔镜手术中腹腔冲洗液的细胞学阳性结果等同于M1。如果患者已经接受了切除手术，应该按照M1肿瘤进行治疗。 8 重视胰腺癌高危人群的筛查工作，建立胰腺癌诊治绿色通道，优化诊治流程。 二胰腺癌可切除的判定标准 可切除 胰头/胰体/胰尾 无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围有清晰的脂肪层 肠系膜上静脉/门静脉通畅

有可能切除 胰头/胰体 严重的单侧或双侧肠系膜上静脉/门静脉侵犯 肿瘤围绕腹腔干小于180o（适用于胰体） 肿瘤围绕肠系膜上动脉小于180o 肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建 肠系膜上静脉闭塞，但仅一小段受累，而且可以重建 胰尾 肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干小于180o 无法切除 胰头 有远处转移 肿瘤围绕肠系膜上动脉大于180o，或侵犯腹腔干（任何度数）肠系膜上静脉/门静脉闭塞且无法重建 肿瘤侵犯或围绕腹主动脉 胰体 有远处转移 肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干大于180o 肠系膜上静脉/门静脉闭塞且无法重建 肿瘤侵犯腹主动脉 胰尾 有远处转移 肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干大于180o 淋巴结状态 淋巴结转移范围超出手术所能切除范围视作不可切除 三姑息和支持治疗原则 治疗目的：预防并缓解痛苦，同时保证获得理想的生活质量

《胰腺癌诊治指南》解读

《胰腺癌诊治指南》解读 六安市人民医院普外科徐皓 前言 随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而疗效并不满意，手术方式、围手术期的治疗尚无统一标准。为规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结，中华医学会外科学会胰腺外科学组，于2007年7月制定了《中国胰腺癌诊治指南》，希望为我国胰腺癌治疗的整体水平做出贡献。 阅读《胰腺癌的指南》 NCCN共识分类 1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN在该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。 3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧，除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A共识。 一、概述 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年，美国胰腺癌新发病例数为42470例，死亡病例数为35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位，五年生存率小于5%。我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势。２００３年北京协和陆星华报告１９９１年－２０００年全国疾病监测点人群大规模流行病学调查报告，结果提示胰腺癌的死亡率由１９９１年的１.８３％增至２０００年２.２６％，呈逐年上升性趋势，其在肿瘤死因中的位次波动于第７－８位，地区分布差异明显，东北和华北高于其他地区，城市高于农村，这是我们比较完整的胰腺癌大规模流行病学调查。 根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后五年生存率可达15%~25%。近年来，大医疗中心接受胰头十二指肠切除术患者的死亡率已＜5%，胰腺癌的外科治疗取得了一定进展。 二、诊断和鉴别诊断 Ⅰ.高危人群 (1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。Elli等报告早期症状体重下降79%， 腹痛56%，厌食28%，黄疸25%，乏力23%。 (2)有胰腺癌家族史。 (3)突发糖尿病，年龄>60岁，无肥胖及糖尿病家族史。 (4)慢性胰腺炎患者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。 (5)导管内乳头状粘液瘤，属癌前病变。 (6)患有家族性腺瘤息肉病者。 (7)良性病变行远端胃大部切除术，特别是术后20年以上的人群。 (8)胰腺癌的高危因素为长期吸烟、酗酒以及长期接触有害化学物质等。 Ⅱ.现有诊断方法的选择 胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛、

胰腺癌诊疗规范样本

胰腺癌诊断规范（） 一、概述 胰腺癌（cancer of pancreas）是常用胰腺肿瘤，恶性限度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约90%是来源于腺管上皮管腺癌。 为进一步规范国内胰腺癌诊断行为，提高医疗机构胰腺癌诊断水平，改进胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增长。 （二）临床体现。 1.多数胰腺癌患者缺少特异性症状，最初仅体现为上腹部不适，隐痛，易与其她消化系统疾病混淆。当患者浮现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期体现。 2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。 3.常浮现消化不良、呕吐、腹泻等症状。 4.40岁以上患者有下列任何体现患者需高度怀疑胰腺癌也许性，如果患者是嗜烟者更应高度注重：

（1）不明因素梗阻性黄疸。 （2）近期浮现无法解释体重下降>10％。 （3）近期浮现不能解释上腹或腰背部疼痛。 （4）近期浮现模糊不清又不能解释消化不良症状，内镜检查正常。 （5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。 （6）突发无法解释脂肪泻。 （7）自发性胰腺炎发作。 （三）体格检查。 1.胰腺癌患者病变初期缺少特异性体征，浮现体征时多为进展期或晚期。 2.黄疸。黄疸为胰头癌患者常用体征，体现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。 3.腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，很少能行根治性手术切除。 （四）影像检查。 1.B型超声检查：是胰腺癌诊断首选办法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观测，并能较好地显示胰腺内部构造、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻因素。局限性是视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观测胰腺，特别是胰尾部。 2.CT检查：是当前检查胰腺最佳无创性影像检查办法，

胰腺癌诊疗规范(附完整表格)

胰腺癌诊疗规范（附完整表格） 一、概述 胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。据世界卫生组织（WHO）统计，2012年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7位。中国国家癌症中心最新统计数据显示，从2000年至2011年中国胰腺癌的发病率增加，2015年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位，死亡率位居恶性肿瘤中第6位。 近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放疗、纳米刀消融治疗、放射粒子植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。虽然该规范旨在帮助临床决策，但它不能纳入所有可能的临床变化。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素 胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。非遗传危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。家族遗传

也是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌病例具有家族遗传性。患有遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征（Peutz-Jeghers syndrome）、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者，胰腺癌的风险显著增加。目前这些遗传易感性的遗传基础尚未清楚，多达80%的胰腺癌患者没有已知的遗传原因。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 （二）临床表现 胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。主要临床表现包括 1.腹部不适或腹痛：是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。若还存在胰液出口的梗阻，进食后可出现疼痛或不适加重。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。 2.消瘦和乏力：80%～90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体重减轻，与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。 3.消化道症状：当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液体不能进入十二指肠，常出现消化不良症状。而胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期胰腺癌侵及十二指肠，可导致消化道梗阻或出血。 4.黄疸：与胆道出口梗阻有关，是胰头癌最主要的临床表现，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。

中国胰腺癌临床诊断标准的探讨

《中国癌症杂志》2012年第22卷第2期 CHINA ONCOLOGY CHINA ONCOLOGY 2012 Vol.22 No.2 81 基金项目：国家自然科学基金(No：81172005)；上海市自然科学基金(No：11ZR1407000)； 教育部高等学校博士学科点专项科研基金(新教师类，No：20110071120096)； 复旦大学附属肿瘤医院院级基金(No：YJ201002)。通信作者：倪泉兴　E-mail:liuliang.zlhospital@https://www.wendangku.net/doc/ed12553882.html, 中国胰腺癌临床诊断标准的探讨 倪泉兴　虞先濬　刘亮 复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032 ［摘要］　胰腺癌是目前消化道肿瘤中诊治最为困难，预后极差的恶性肿瘤。提高其诊治水平是改善胰腺癌预后的唯一途径。虽然取得病理学证据是确诊胰腺癌的关键，但由于胰腺解剖位置的特殊性及本身质地的“脆弱”，患者主观上对胰腺癌的认识不足及对损伤性检查的恐惧，我国客观医疗环境如经济文化水平的差异，医疗条件及技术水平的参差不齐等诸多因素，临床获取病理学证据较为困难。不少患者因缺少病理诊断依据而丧失积极治疗的机会。因此，本文结合临床实践，制定出适合我国国情的胰腺癌临床诊断标准和分级标准，以期指导临床治疗方案的选择及提高我国胰腺癌诊治水平。 ［关键词］　胰腺癌；　临床诊断；　标准 DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2012.02.001 中图分类号：R739.63 文献标识码：A 文章编号：1007-3639(2012)02-0081-07 Discussion for the clinical definition of pancreatic cancer in China NI Quan-xing, YU Xian-jun, LIU Liang (Department of Pancreatic and Hepatobiliary Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; and Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China) Correspondence to：NI Quan-xing E-mail：liuliang.zlhospital@https://www.wendangku.net/doc/ed12553882.html, ［Abstract ］ Pancreatic cancer is one of the most lethal human cancers. Its diagnosis and treatment are dif ? cult and lagged behind some other malignant tumors. Early diagnosis and improved treatment must become the standard of care for patients with pancreatic cancer. Despite evidence of pathology is the key to the diagnosis of pancreatic cancer, it is yet dif ? cult to carry out due to the rationale as followed. First, the special nature of anatomical location of the pancreas and its “fragile” texture augment the risk of biopsy. Moreover, it is dif ? cult to implement this measure since patients is lack of medical knowledge and fear of invasive examination. Third, Medical environment in China, such as the diversity of socioeconomic or cultural status and imparity of medical resources or services, lead to clinical evidence of pathology is more dif ? cult to be obtained. In regard these, a considerable number of patients failed to receive active treatment due to the lack of pathological diagnosis. Therefore, a new clinical diagnostic criteria and grading standards of pancreatic cancer suitable for Chinese patients were introduced by us. Its purpose is to guide the clinical treatment options and improve the level of diagnosis and treatment of pancreatic cancer in China. ［Key words ］　Pancreatic cancer; Clinical diagnosis; Criterion 胰腺癌是目前临床诊治最为困难的实体肿 瘤［1-2］。由于其特殊的解剖部位及本身生物学特性，80%以上的胰腺癌发现时即为晚期，失去了根治性手术切除的机会，预后极差［1-2］。根据美国最新资料显示，胰腺癌5年生存率仅为5%，是名副其实的“癌中之王”［1］。因此，对胰腺癌的“早诊早治”被认为是改善患者预后的唯一途径；而对中晚期胰腺癌“准确诊断，合理治疗”也能有效地提高患者的生活质量，延长生存时间。 1　胰腺癌的临床特征及目前的诊治现状 准确诊断是规范胰腺癌治疗的基础。按照美国NCCN胰腺癌诊治指南及中国胰腺癌诊治规范，病理学证据仍然是胰腺癌诊断的“金标