询问病史

一、问诊的一般方法与技巧

1自始至终体现鉴别诊断这一关键环节：问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。

㈡、以时间顺序为主线

问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，它的“主线”就是：时间顺序。之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程；有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程；从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。所以说：问诊的提问过程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。

㈢、恰当使用不同类型的提问

有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问（有人也称为特殊性提问）。

一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。

㈣、避免使用医学术语

在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决定，而在问诊时，要求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。问诊的目的是为了从病人那里了解疾病发生、发展的过程，从而获得准确的临床资料，以利正确的临床诊断与治疗，而不是向病人显示你医学知识的渊博、也不是显示你医学术语使用得如何准确，如果不管问诊对象是谁，大量使用医学术语，势必造成病人对所提的问题不理解或错误的理解，自然会对获得临床资料造成影响，因此，问诊时应该尽量使用通俗的语言，避免使用医学术语，从而达到获得准确的临床资料的目的。

谈到使用通俗性的语言，并不是说越“通俗”越好，这里所说的通俗的语言是指病人能够听懂并能正确理解的语言。因此，在询问病史时，应该根据病人的文化程度尽量采用他们易于听懂的语言（包括方言）进行提问，这样才能顺利得到需要的临床资料。例如：关于腹泻的问诊，一般的老百姓都称为“拉肚子”，而有的地区，特别是在农村，则

称为“冒肚”、“跑肚”，还有的简称为“泄”、“窜”，如果问病人“你腹泻了几天？”，也许大部分病人能够听懂，但总让人觉得别扭，如果问“你拉肚子几天了？”，就显得比较得体，而对于有些地区的农村病人，可能连“拉肚子”都听不懂，此时倒不如问“你跑肚（或泄）几天了”，通过这个例子，我们可以理解何为“通俗语言”了。值得注意的是，通过这些通俗语言获得的临床资料，在病历书写时，应将这些语言转换为医学术语，否则同样会让人觉得别扭，甚至造成同行的不理解，而失去病历作为临床资料的价值，同样是以上的例子，如果在病历里记载成“拉肚子几天”、“跑肚几天”之类的言语，便成了贻笑大方的笑料。㈤、善用过渡性的语言

问诊的过程通常包括引言、问诊的主体（主诉、现病史、过去史、系统回顾、

个人史、家族史）和结束语。在问诊的过程的项目之间转换时，如果缺乏过渡性语言，常常使病人一时难以适应问诊内容的转变，特别是在询问病人的过去史、个人史以及家族史时，病人常常不能理解问诊的目的，因此在问诊的项目转换时，应该注意使用过渡性的语言。使用过渡性语言的目的，就是让病人跟上询问者的思路，明确下面将进行问诊的内容以及问诊的目的，从而使病人更好的配合。

常用的过渡性语言有：①从现病史过渡到过去史：“刚才我们一直在谈论你这次发病的情况，现在我想问问你的健康情况，以便了解与你目前的疾病的关系……”，②过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史，你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，因

此我们需要了解这方面的情况……”，③过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，感谢你的配合，不过我还想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要……”。

使用好过渡性语言并不困难，关键是要明确使用过渡语言的目的，在问诊项目转换时，注意有意识地使用。

二、问诊的注意事项

关于问诊包括的具体内容及项目，教科书上已经写得十分清楚了，在此不准备重复，如果有不明白的地方，应该好好看看教科书，本章节主要谈谈各个项目的有关注意事项。

㈠、一般项目

有关一般项目的内容，在病人入院的有关手续中已经记载的十分详细了，正因为如此，同学们常常忽视了这一项的问诊，这是不对的。主要原因是由于同学们对这些项目的重要性认识不够。其实，只要对一般项目的内容，稍加分析，就会发现这些项目缺一不可，如果这些项目内容的错误都将影响对病人的诊治，因此，在问诊时应该重新询问或者一一核对。

㈡、主诉

主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因。其实在问诊中，病人并不会告诉你他的主诉是什么，而是通过询问病史后总结出来的，它相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。关于如何归纳主诉，将在病历书写的有关章节中介

绍。

㈢、现病史

现病史问诊中最重要的部分，也是病史的主要组成部分，对现病史采集的成功与否，直接关系的对病人的诊治，因此，对现病史的询问应该是整个问诊过程中的重点。

关于现病史问诊的内容，教材上写了许多，归纳成一句话就是：详细了解病人从发病到就诊（入院）时疾病发生、发展及其变化的全过程。对于这句话的理解，关键是要抓住“详细”和“全过程”这两个词，对现病史采集的成败都体现在这两个词上。下面将就如何体现“详细”和“全过程”这两个词，谈谈现病史问诊的具体内容需要注意的事项，这些内容常常是同学们容易出问题的部分。

关于起病时的情况问题：首先要注意病人叙述的发病时间与实际发病的时间的差别，一般来说病人叙述的发病时间常常是疾病出现明显症状的时间，真正发病的时间应在病人叙述的时间之前，有时可能要将发病时间提前到数年，因此，问诊时应该问明真正的发病时间。其次，要特别注意临床症状出现的先后顺序，这对疾病的诊断与鉴别诊断十分重要。第三，关于发病的诱因，有些疾病可能有明显的诱因，有些疾病可能就没有明显的诱因，病人提供的诱因可能有多种，有时可能还是错误的诱因，因此，问诊时应该注意仔细询问，以发现真正的诱因。

关于对症状询问的问题：临床上同学们常常满足于病人有什么症状，而不对这些症状进一步的询问和了解，这也成了不能把握疾病的特点，

以及病历书写时现病史过于简单的主要原因，因此，对于病人叙述的每一症状，都应该一一地、进一步地详细询问，询问的内容应包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的各种因素。

关于体现鉴别诊断的问题：前面谈到问诊的整个过程，应该充分体现鉴别诊断这一问题，在现病史的问诊过程中，是最能体现鉴别诊断这一问题的过程，同学们在这个问题上，容易出现的问题是：常常只重视对阳性症状的询问，而忽视了对有关阴性症状的询问，事实上，许多阴性症状正是体现鉴别诊断的关键。发生这一类问题的原因，一方面是由于病人常常只诉说自己能够感到的不适，而不会主动诉说关于鉴别诊断的阴性症状，另一方面是同学们的“问诊思维”存在一些问题，从而导致不知道如何在问诊中体现鉴别诊断，还有一部分是由于医学知识的不足，不知道病人诉说的症状要和那些疾病相鉴别。解决这一问题的办法是，在问诊前，只要

时间允许，最好先看看书，对你将要问诊的疾病有可能出现哪些临床症状，应该和那些疾病相鉴别，做到心中有数，这样问诊时就可以有意识地询问病人没有叙述的以及需要鉴别诊断的症状，在问诊的过程中，不要光注意听病人叙述了哪些症状，而且要在脑子里时刻想着这样一个问题：病人所叙述的症状，是那些疾病所表现出来的症状？还有那些症状可以支持或排除我所想到的疾病？再通过适时地插入直接提问，而得到支持或不支持某个疾病的依据，最后形成“该病人可能患的是什么疾病，而不象什么疾病，还需要那些体征及辅助检查的支持或排除”的总体印象。如果做好了这些，也就基本上解决了现病

史的鉴别诊断的问题。

关于把握病情演变的关键环节的问题：事物的发生、发展的过程，是一个量变到质变的相互演变过程，病人的病情演变过程也是如此。在问诊的过程中，特别是对那些病程长，病情复杂的病例，同学们往往问了半天还不能把握不住病情演变的过程，搞不清楚病人的病情到底发展的了什么环节，主要原因是因为没有把握住疾病演变的关键环节，所谓疾病的演变的关键环节就是疾病发生“质变”的环节，而这些“质变”发生，常常是通过临床症状表现出来，因此，要把握住疾病的演变关键环节，就要特别注意病人的临床症状的演变，这些临床症状的演变过程就构成了病情的演变过程，疾病过程中出现新的临床症状，往往提示疾病“质变”的发生，例如：慢性支气管炎的病人，出现劳力后呼吸困难，则是合并肺心病的征兆，而一旦出现夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿，则说明病人已经出现了心力衰竭。所以说，把握住了疾病演变的关键环节，就能较好地把握疾病的演变过程。

关于询问诊治情况的意义的问题：许多书上提到询问诊治情况要简明扼要，这并不是说，对诊治情况的了解意义不大，主要是怕同学们过于相信这些资料，而人云亦云，造成误诊误治，其实，病人既往的诊治情况，对于病人的诊治同样有较大的参考价值，关键是这些资料只能作为参考，而不能作为对病人诊治的依据。

关于对病人一般情况的了解的问题：由于这部分内容在教材中占的比例小，加上病人往往只注意叙述主要的临床症状，因而同学们也常常忽视了这部分内容的问诊，其实这部分的内容，无论是对于全面综合

分析病人的病情，以及制订诊疗措施，乃至观察病情的转归及预后，都是十分有用的，这是因为绝大多数病人的起病以及病情发生（好的或坏的）变化，都首先是通过病人的这些一般的情况表现出来的。因此随时（不仅仅是在问病史时）了解病人的一般情况是十分重要的，同学们应该对这一问题引起足够的重视。

㈣、过去史、个人史、家族史

与现病史相比，过去史、个人史、家族史，一般来说出于相对次要的地位，但这不等于是过去史不重要，相当一部分同学有这样一个观点，认为对这“三史”的询问，只不过是走走形式而已，这个观点是不对的，事实上，临床上许多疾病都或多或少地与这“三史”有一定的联系，有的甚至是密切的联系，特别是随着医学模式有单纯的生物学模式向“生物──心理──社会”模式的转变，人们发现这“三史”与疾病发生发展的关系更为密切，因此，应该重视对这“三史”的询问。

在询问这“三史”的过程中，同学们最容易犯的错误就是走两个极端，一个极端是三言两语，一笔带过，另一个极端是面面俱到，毫无重点。对“三史”的询问，并不是让同学们胡子眉毛一把抓，把每一项内容都搞个清清楚楚，弄个明明白白，而是每一项内容都有所侧重，重点抓住与现患疾病有关的内容，例如，怀疑传染病则应重点了解传染病接触史、预防接种史，对于高血压、冠心病患者要注意对生活环境、饮食习惯、个人嗜好以及职业等方面的了解，如怀疑有遗传倾向的病人，则应该注重对家族史的了解。总之，了解“三史”的目的，是为了了解病人的过去与现患疾病的关系，为疾病的诊断治疗提供进一步的依据。

在询问过去史时，不要只满足于病人叙述的疾病名称，而应该详细询问病人，是因为有那些症状、体征以及做了那些检查，诊断为什么疾病，治疗的结果如何，这些问题要一一问清，否则，很可能得到“名不副实”的错误信息。系统回顾的目

的不是为了在写病历时罗列一大堆症状，而是通过系统回顾，对病人的健康状况进行全面的了解，防止遗漏既往疾病。

在询问个人史时，除了了解出生地、生活及饮食习惯、个人嗜好、毒物及放射线接触史等一般的内容外，对女性要注意询问月经史、生育史，对婴幼儿要注意了解妊娠史、出生史、喂养史以及生长发育史。家族史部分，主要是询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，如病人患有传染病、先天性疾病或有遗传倾向的疾病时，应该特别主要询问有关的家族史，必要时还应扩大询问范围。

值得注意的是，在询问这“三史”的过程中，常常会涉及到病人的隐私或一般不愿提起的事情，如果这些与疾病的关系不大，就不必深究，如怀疑有致病诱因，应向病人或家属解释后再询问。对于这类问题，无论是病人自己说出，还是通过询问得到，都只能作为与疾病有关的情节向上级医生汇报，不得任意扩散，随便泄露病人的隐私，不仅是不道德的行为，而且是一种违法行为。

三、小结

问诊是实习医生必须熟练掌握的一项基本技能，要掌握好这一基本技能，光靠熟记有关问诊的内容是远远不够的，必须有一套正确的方法，

本章节就是针对同学们在实践之中可能遇到的问题以及容易出现的错误，重点地介绍了有关问诊的一般技巧和方法，以及问诊过程中应该注意的事项，通过对这些内容的学习，有利于同学们在临床实践中，少走弯路，少犯错误，并能够尽快掌握问诊这一基本技能

病史采集万能模板

病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：

病史采集答案及评分标准

病史采集 题目:1 简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:2

简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．体重下降多少饮食每日多少比平时增加多少体重与饮食的关系。(3分) 3．每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:3 简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史

病史询问

病史询问（问诊） 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料，是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1．步入病房，站在病人右侧，向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生，在您住院期间对您的诊治具体负责，有什么要求、想法可以向我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的，取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人，还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况：包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因：尽可能地了解与本次发病有关的病因，包括外伤、中毒、感染等，以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度，缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上，又同时出现一系列的其他症状，这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾：九个系统

病史问诊要点汇总

腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧） 伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深 胆囊炎： 主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间 现病史：诱因（油腻进食，饱餐， ① 腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式 ② 发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战 ③ 消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B 超，有无胆结石，有没有感染） 诊断：急性胆囊炎 1.中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天 2.查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征） 3.辅助检查：B超 4.实验室检查白细胞增高，肝酶升高， 鉴别诊断： 1.溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。 2.肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。 3.右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断 治疗： 1.一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱 2.药物：解痉止痛，消炎利胆 抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺） 3.检测生命体征 4.必要时手术 阑尾炎： 主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭 腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重 全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎） 阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史） 诊治经过：服药后不能缓解 诊断依据：1.男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛5天。 2.阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。

病史询问及病历书写格式

实习一病史询问及病历书写格式 一、要求： （一）掌握病史询问的内容及方法。 （二）重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。 二、时间分配及方法： （一）实习前讲解50 分钟。 （二）将学生分为2 组，每组分配病人一名，进行病史询问，并在病室初步讨论可能遗漏的病史，可进行必要的补充询问（此时老师应给予适当的辅导），共100 分钟。 三、实习内容： （一）一般资料，姓名，性别，年龄、婚姻、籍贯、职业，民族、住址、入院日期，病历写作日期、病史来源及可靠性。 （二）主诉，病人就诊的最主要症状或体征（非病名）和发病期限。 （三）现病史，是病史的主要部分，包括现在所患疾病的最初症状到就诊时为止，其发生、发展和变化的过程。包括内容有（1）起病情况：起病日期（应取阳历），起病缓急、可能原因及诱因。（2）重要症状的系统描述，部位，性质，持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。（3）病情的发展及演变，起病后病情呈持续性间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。（4）诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果，及治疗时间、药名、剂量、疗程，治疗效果，应详加询问：病名及药名记录时应加引号（“”。）（5）有意义的阴性病史（即有鉴别诊断意义的阴性病史）。（6）一般状况：包括病后的精神状态，出汗、饮食、大小便，睡眠、体重改变及劳动力情况等。 （四）既往史：既往一般健康状况，包括系统查询。 传染病史及接触史：麻疹、水痘，百日咳，猩红热，白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾，疟疾、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过：时间、有无后遗症等。 局部病灶史，龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎，中耳炎、喉痛史等。 外伤手术史，受伤部位、手术性质和日期。 预防接种史，接种牛痘、预防注射、尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。 过敏史，如对药物或食物过敏史等。

病史采集例题(试题及答案)

病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

儿科学病史询问及体格检查特点

儿科病史询问及体格检查特点 一、 病史特点 （一） 一般项目 一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、出生地点、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、详细家庭住址、联系方式(如电话)、病史叙述者及其与患儿的关系、病史的可靠程度。 关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示；婴儿年龄单位用月表示，如3月，如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是3个月15天，应写成30 153月，不能写成321月，未满一岁的小儿年龄单位不可用岁，即6个月小儿不能用612 岁表示，更不能写成12 岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1岁，如果不是整数岁也用带分数表示，如1岁4个月小儿应写成1 412 岁，不可写成113 岁。 （二） 主诉 指患儿就诊的主要症状和时间。尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。如发热3天；咳嗽5天。 （三） 现病史 为病史的主要部分，包括5个方面的内容。①主要症状及其发展经过；②次要症状及其发展经过；③有鉴别意义的阴性表现；④诊治经过（包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效）。⑤一般情况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。注意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。这样才能全面反应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。 （四）个人史 1．出生史：母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产次，出生体重；分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产，如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤，Apgar 评分结果。

2. 喂养史：出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法（每天喂哺次数、每次喂哺量）以及断奶时间，添加辅食的时间、种类。年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯。 3. 生长发育史：包括体格生长和神经心理发育。如体重和身高增长情况、前囟闭合时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育（视、听、味、皮肤等）、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现。 4. 习惯与行为：包括饮食、睡眠、个人卫生、锻炼等习惯，注意有无不良行为。 （五）既往史包括以往疾病史和预防接种史。一般勿需进行系统回顾，年长儿和病程较长及病情复杂的患儿可进行系统回顾。 1. 既往病史：既往患过的疾病名称、患病时间和治疗结果；小儿常见的传染病史；有无药物或食物过敏史。 2. 预防接种史：根据我国卫生部规定的儿童计划免疫程序逐一询问。何时接种何种疫苗，接种后有无反应。对非计划免疫范畴的意愿性疫苗的接种也要记录。 （六）家族史家族成员有无遗传性、过敏性或急慢性传染性疾病；父母是否近亲婚配、既往母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。 （七）社会史父母婚姻质量、文化程度、职业、家庭经济情况、居住环境卫生情况、周围是否有传染病流行以及与传染病患者接触的密切程度。 注：病史是医师对患儿客观表现的如实记录，记录的是患儿家属或患儿自己的语言，医生不能用自己的观点加以评价正常与否。 二、体检特点 （一）一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。无特殊情况，3岁以内不量血压，3岁以上不量身长（高）、头围、胸围。 （二）一般状况包括营养、发育、神志、表情、对周围事物的反应、体位、行走姿势、哭声、语言对答情况、检查合作程度等。

询问病史

一、问诊的一般方法与技巧 1自始至终体现鉴别诊断这一关键环节：问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。㈡、以时间顺序为主线 问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，它的“主线”就是：时间顺序。之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程；有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程；从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。所以说：问诊的提问过程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。 ㈢、恰当使用不同类型的提问 有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问（有人也称为特殊性提问）。一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。㈣、避免使用医学术语 在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决定，而在问诊时，要求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。问诊的目的是为了从病人那里了解疾病发生、发展的过程，从而获得准确的临床资料，以利正确的临床诊断与治疗，而不是向病人显示你医学知识的渊博、也不是显示你医学术语使用得如何准确，如果不管问诊对象是谁，大量使用医学术语，势必造成病人对所提的问题不理解或错误的理解，自然会对获得临床资料造成影响，因此，问诊时应该尽量使用通俗的语言，避免使用医学术语，从而达到获得准确的临床资料的目的。 谈到使用通俗性的语言，并不是说越“通俗”越好，这里所说的通俗的语言是指病人能够听懂并能正确理解的语言。因此，在询问病史时，应该根据病人的文化程度尽量采用他们易于听懂的语言（包括方言）进行提问，这样才能顺利得到需要的临床资料。例如：关于腹泻的问诊，一般的老百姓都称为“拉肚子”，而有的地区，特别是在农村，

如何询问简要病例

1.如何询问简要病例 （1）请叙述一下您的生病情况，这次为什么而住院？ （2）您感到哪里最不舒服？还有哪些不适？患这种病有多少时间？ （3）您认为是什么原因使您生病的？ （4）您的病情是逐渐好转，还是越来越严重？有哪些因素使您的病情渐好转或恶化？（5）您曾经看过医生没有？他们作了哪些检查，检查结果您是否了解？ （6）您是否用过什么药物？用药的结果如何？有没有药物过敏？ （7）您以往身体情况如何？有没有什么疾病，例如慢性咳嗽、心跳气急、头痛、小便出血、腹胀、腹泻等。（不要使用连续性提问，应分别问清） （8）亲属中有没有患同样疾病的？ （9）对女病人要了解月经史、生育史。 2.如何了解生活状况及自理程度 （1）您每日三餐的进食情况和饮食习惯，有无其他辅助食品？ （2）每日进液体情况？喜欢哪种饮料，如茶、白开水、咖啡？ （3）近来食欲如何？最近体重是减轻还是增加（具体数量）？ （4）您喜欢吃那些饮食？忌讳什么食物，吃那些食物后感到不舒服？ （5）牙齿及吞咽有无问题？ （6）皮肤是否干燥或有无破损？平时皮肤破损后，伤口愈合好吗？ （7）每天的睡眠时间及习惯，入睡时间、睡多久、什么时候起床、是否午睡？ （8）入睡是否困难？需要什么帮助？是否容易做梦？有无早醒、睡眠中断情况？ （9）睡醒后第二天精力是否充沛？ （10）大便习惯如何？排便有无规律、次数、性质、排便时有无不适？ （11）排尿规律如何？每天小便情况、次数、量及有无失禁？ （12）是否出汗较多？汗液有无气味？ （13）平时是否有吸烟和饮酒的嗜好？多少时间、数量？ （14）平时喜欢什么娱乐活动，下棋、打牌、听音乐、看小说？ （15）你每天是否进行锻炼？参加何种锻炼？ （16）您视觉和听力有无障碍？ （17）列出下列活动能力，是否能自理或需何种帮助？ 翻身、起坐、站立、行走、进食、穿衣、入厕、沐浴、修饰、购物、洗衣、做饭、 扫地等家务活动 3．如何了解心理社会情况 （1）家住何处？家里有哪些成员？如何联系？您到一个陌生的医院环境有什么想法？（2）是否结婚？您生病期间由谁来照料您的孩子？ （3）住院以前从事什么工作，工作和学习是否顺利？对治病有什么困难？经济收入如何？有无医疗保险？ （4）您的亲密朋友是谁？在您的生活中谁对您最有帮助？ （5）您住院时有哪些家人来照顾您？ （6）家庭对您生病或住院有什么看法？有无思想负担？ （7）当有困难时，您从何处寻求力量帮助？ （8）是否是少数民族？有无宗教信仰？ （9）您是否感到容易发怒、烦恼、恐惧或焦虑？这时候您采取什么措施？能否控制？（10）当生活中遇到问题或困难时，你是如何处理的？是自己决定还是与他人商量，大多数情况下能成功吗？

病史采集注意事项

病史采集注意事项 开场白：（询问上级医师）老师现在可以开始吗？，您好，我是XXXX 科的实习医生，我是您的管床实习生，我现在要对你进行详细的病史采集，希望你能配合，谢谢！ 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史 ********************************************************************* ******* 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ********************************************************************* ******* 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 ********************************************************************* ******* 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？ 7、药物过敏史、手术史 ********************************************************************* ******* 五、关节痛

内科病史询问

内科病史询问、体格检查评分标准 考生姓名：培训专业：考官姓名：考试总得分： 内容总分细则要求说明分值实得分备注病 史询问10 仪表、神态、语言技巧 2 取得患者家属配合的能力 1 询问顺序及条理性 3 症状询问详尽 2 病史无遗漏 2 体格 检查30 准备工作 2 一般情况 2 头部颈部 2 淋巴结 2 胸部一般情况 1 肺 2.5 心 3.5 腹部一般情况 2 肝 2 脾 1 肾 1 四肢 2 神经系统 3 顺序和态度 3 以上过程中注重双向性防护 1 提问10 1、 2、

内科病历质量评分标准 考生姓名：培训专业：考官姓名：考试总得分： 内容总分细则要求说明分值实得分备注 格式 3 项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病 史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.5 分 3 主诉 5 确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症 状扣2分），不超过20个字，能导致第一诊断 5 现 病史10 起病具体时间，症状出现要准确记录 1 疾病的发生、发展及演变过程要清楚 2 详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状 3 鉴别诊断的阴性症状记录 2 起病以来的一般情况、诊治过程及其它 2 既往史 2 既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病 史、药物食物过敏史、外伤手术、输血史等 2 个人史 2 出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、吸毒 史）等。 2 月经、 生育及 婚姻史 1 月经、生育、婚姻状况、冶游史 1 家族史 1 1 体 格检查16 一般项目（体温、脉搏、呼吸、血压、营养、 发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴 结） 2 头颈部 1 胸部（心脏2分、肺2分、其他1分） 5 腹部（肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、 其他0.5分） 5 脊柱四肢及神经系统 3 诊断 4 科学、完整、准确、多种病主次分清 4 处理 4 开出长、短医嘱包括重要实验室检查和其他辅 助检查 4 书写 2 系统性强、文字通顺、精简清楚、签名 2

儿科病史询问

儿科病史询问、体格检查评分标准 考生姓名：培训专业：考官姓名：考试总得分： 项目总分内容要求分值实得分扣分原因 病 史询问10 仪表、神态、语言技巧、爱伤观念 2 取得患者家属配合的能力 2 询问顺序及条理性 2 症状询问详尽 2 病史无遗漏 2 体 格检查30 准备工作 2 一般情况 2 淋巴结 2 头部颈部 2 胸部一般情况 2 肺 3 心 3 腹部一般情况 2 肝 2 脾 2 脊柱及四肢 2 神经系统（1岁以下不要求） 3 顺序和态度 3 提问20 1、 2、

婴幼儿体格测量评分标准 考生姓名：培训专业：考官姓名：考试总得分： 项目具体内容标准分 (100分) 实得分 医患沟通简单自我介绍，介绍操作目的。 5 评分细则体重： 1.测量体重，应在空腹、排空大小便、仅穿单衣的状况下 进行；校正体重秤零点；（5分） 2.称量时小儿不得接触其他物体或摇动；读数精确至 0.01g 。（5分） 10 头围： 1.测量头围时用软尺，用左手拇指将软尺零点固定于头部 右侧齐眉弓上缘处，软尺从头部右侧绕过枕骨粗隆最高处 而回至零点，读取测量值。（5分） 2.测量时小儿应脱帽，长发者应将头发在软尺经过处上下 分开，软尺紧贴皮肤，左右对称，松紧适中。（5分） 10 胸围： 1.测量胸围时，取平卧位。（5分） 2.被测者处于安静状态，两手自然下垂或平放（卧位时）， 两眼平视，测量者立于被测者右侧或前方，用软尺由乳头 向背后绕肩胛角下缘1周，精确至0.1cm （10分）。 15 腹围： 1.测量腹围时，取平卧位。（5分） 2.测量时剑突与脐连线的中点，水平绕腹一周的长度，精 确至0.1cm（10分） 15 身长： 1.取平卧位，脱去鞋帽和袜子；（ 5分） 2.按平膝部，枕、背、臀、足跟均紧贴测量尺，精确至0.1cm （10分） 15 顶臀长： 注意三个垂直：大腿与身体，大腿与小腿，足板与测量床， 精确至0.1cm（10分） 10 总体评价1. 动作熟练（5分） 2. 爱护婴儿,操作轻柔（5分） 3. 测量前后,衣物整理妥当（10分） 20 总分 100

病史询问评分标准

试题编号：001 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2.诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1.有无药物过敏史（1分） 2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 试题编号：002 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：肺结核

总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2.诊疗经过（2分） ①是否到过医院就诊，作过哪些检查及结果如何（1分） ②有无药物治疗，治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1.有无药物过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分） 试题编号：003 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：右下肢丹毒 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

儿科病史询问及体格检查特点

儿科病史询问及体格检查特点 病史特点 （一）一般项目 一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、出生地点、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、详细家庭住址、联系方式（如电话）、病史叙述者及其与患儿的关系、病史的可靠程度。 关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示；婴儿年龄单位用 月表示，如3月，如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是3个月15天，应写成瞪月，不能写成32月，未满一岁的小儿年龄单位不可用岁，即6个月小儿 6 1 不能用12岁表示，更不能写成2岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1岁, 4 如果不是整数岁也用带分数表示，如1岁4个月小儿应写成112岁，不可写成13岁。 （二）主诉指患儿就诊的主要症状和时间。尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。如发热3天；咳嗽5天。 （三）现病史为病史的主要部分，包括6个方面的内容。①诱因；②主要症状及其发展经过；③次要症状及其发展经过；④有鉴别意义的阴性表现；⑤ 诊治经过（包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效）。⑥一般情况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。注意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。这样才能全面反应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。 （四）个人史 1出生史：母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产 次，出生体重；分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产，如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分结果。 2. 喂养史：出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法（每天喂哺次数、每次喂哺量）以及断奶时间，添加辅食的时间、种类。年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯。 3. 生长发育史：包括体格生长和神经心理发育。如体重和身高增长情况、前囟闭合时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育（视、听、味、皮肤等）、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现。

病史采集模板

一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

病史询问及书写(内外妇儿)

病史询问及书写（内科、外科、妇产科） 1、向病人自我介绍（写病史的时候记得写病历号） 2、一般项目：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、职业、结婚、居住地、联系方式 3、入院时间、病史收集时间、叙述人（与患者关系）及可靠性 4、主诉： a)突发呕血**ml（伴上腹痛？）or 黑便**天（周）（伴上腹痛？） b)糖尿病史**年，出现肢体麻木（视物不清、下肢浮肿）**天 c)反复发作心前区压榨性疼痛**月（加重**天） d)转移性右下腹痛**小时（伴发热？） e)间断性右上腹痛**年（月），加重**天or 阵发性右上腹痛**天 f)腹胀、腹痛**天伴呕吐（停止排便？） g)停经**天，下腹部剧烈疼痛**小时 h)经量增多伴下腹坠胀**月or 体检（B超）发现子宫肌瘤**天

6、既往史：发病前身体状况 曾患疾病（日期、病情、诊疗、转归） 手术史（病名、术式、日期、预后） 过敏史（食物、药物） 药物应用史（名称、剂量、用法、副反应） 传染病史（乙肝、结核） 外伤史 7、系统回顾（见小蓝书） 8、个人史：出生地、居住地、抽烟（包年）、喝酒、睡眠时间、近期旅游史、不洁性交史 9、婚姻史：结婚年龄、配偶情况、子女情况、避孕方式 10、月经史、孕产史（见上）：再次强调妇产科应将月经史、孕产史写入现病史 11、家庭史：遗传病或相关疾病（肿瘤、冠心病、糖尿病、乙肝、胆道疾病、高血压、精神 病、结核等） 12、体格检查（照抄） 13、辅助检查（照抄） 14、初步诊断（须写依据，把现病史、体检和辅检提炼下） 15、鉴别诊断（见表格内有鉴别意义的阴性症状，然后再扩展下） 16、治疗原则 a)抗休克、迅速补充血容量、一般治疗（休息、保持呼吸道通畅、活动性出血时禁食， 严密监测患者生命体征）止血（抑制胃酸分泌、内镜下止血、三腔二囊管、介入 TIPS、手术） b)饮食控制、运动、教育、药物（5类+胰岛素）、自我血糖监测 c)一般治疗（休息、避免诱发因素）、药物治疗（1.抗心绞痛和抗缺血治疗：硝酸酯 类药物、β受体阻滞剂、CCB 2.预防心肌梗死和死亡的药物：抗血小板治疗、降 脂药、ACEI）、PCI（经皮冠状动脉介入术）、CABG（冠状动脉旁路手术）、运动 锻炼 d)原则上急性阑尾炎一经确诊，尽早手术切除阑尾 e)急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采用禁食、解痉、输液、抗生素等方法治 疗，待病情缓解后再择期手术。如病情无缓解，或者已诊断为化脓性或坏疽穿孔性 胆囊炎，需尽早手术治疗 f)纠正因肠梗阻引起的生理紊乱和解除梗阻。基础治疗（胃肠减压、纠正水电解质和 酸碱失衡、抗感染）、手术（单纯解除梗阻的手术、肠切除术、肠短路吻合术、肠 造口或肠外置术） g)大量内出血时：快速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并尽快手术 （输卵管切除术、保守性手术） 无或少量内出血时：药物（MTX、天花粉）、手术 h)肌瘤小，无症状，近绝经期妇女：无需治疗，随访观察 肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经期年龄或全身情况不宜手术：药物 （雄激素、GnRHa、米非司酮）