难治性癌痛专家共识

难治性癌痛专家共识（2017年版）

2018-10-16 07:05

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组

对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。

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患者自控镇痛泵技术（PCA）

1.1 PCA 的适应证

1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。

1.2 PCA 的禁忌证

1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。

1.3 PCA 的分类

1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。

1.4 PCA 常用药物

PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。

1.5 PCA 的不良反应

常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。

1.6 临床推荐意见

1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。

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神经毁损术

2.1 物理性毁损

射频热凝治疗技术是常用的物理毁损技术，其通过射频电流阻断或改变神经传导，达到缓解疼痛的目的。1）射频热凝术的适应证为肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。2）射频热凝术的禁忌证为①穿刺部位皮肤、软组织感染；②全身严重感染；③凝血功能异常，有严重出血倾向；④合并精神疾病或严重心理异常；⑤严重心肺功能异常；⑥穿刺路径存在肿瘤侵袭；⑦体位欠配合。3）射频热凝术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。4）临床推荐意见为射频热凝术推荐用于胸部节段的神经，颈部及腰骶部，涉及肢体运动功能应慎用，除非已经存在肢体运动功能障碍。

2.2 化学性毁损

化学性毁损常用的药物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毁损风险较大时也可考虑使用亚甲蓝。1）苯酚：苯酚具有神经选择性，首先阻断痛觉，随后为触觉和本体感觉，最后为运动障碍。在临床运用中，通常与甘油混合，使得其在机体中扩散有限，在局部组织作用效果大。苯酚的镇痛特点：①浓度5%～6%时，产生破坏伤害性神经纤维作用，不良反应最小；②可作用在鞘内、硬膜外、外周神经末梢及交感神经。苯酚的不良反应：①不经意的血管内注射或吸收可导致暂时性的耳鸣和脸部发红；②给药剂量如高于推荐的600～2 000 mg 可导致癫痫，中枢神经抑郁和心血管意外。临床推荐意见：建议苯酚不能用于在较多血管附近的腹腔神经丛的阻滞。2）乙醇：主要作用在神经纤维节和髓磷脂鞘上，产生脱髓鞘，进而导致神经破坏。能产生满意的镇痛效果，而没有局部麻痹或瘫痪的乙醇最低浓度为33%。① 镇痛特点：48%～100%的乙醇可产生不完全暂时性进行性的或持久的运动麻痹。95%以上的乙醇阻断交感神经和混合神经的感觉和运动成分；②可以用于鞘内和内脏神经丛。不良反应：常见的不良反应有注射部位的疼痛、出血、水肿和酒精性神经炎等。临床推荐意见：乙醇存在导致神经及周围组织炎风险，用于外周躯体神经毁损时应慎重，避免注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉，以防截瘫。

2.3 躯体神经毁损技术

肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤浸润或治疗引起的难治性神经病理性疼痛。1）肋间神经毁损术的适应证：①肋骨转移破坏；②恶性肿瘤椎体转移、椎旁转移、胸膜转移等侵犯肋间神经；③开胸术后疼痛综合征。2）肋间神经毁损术的禁忌证与射频热凝术的禁忌证，详见上文。3）肋间神经毁损术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。4）临床推荐建议：肋间神经毁损术用于肿瘤治疗导致疼痛的疗效优于肿瘤浸润导致的疼痛，对于胸壁疼痛的晚期肿瘤患者采用该技术可能获益。

2.4 内脏神经毁损技术

1）腹腔神经丛毁损术适应证：①胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛；②其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。2）腹腔神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。3）腹腔神经丛毁损术的不良反应包括低血压、腹泻和刺激性疼痛，血尿、气胸等较少见，截瘫罕见。4）临床推荐意见：①多项高质量临床研究已证实腹腔神经丛毁损术能缓解上腹部癌性内脏痛［29-30］；②推荐疼痛以腰背痛为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术；③提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术，如果需要可重复使用。

2.5 上腹下神经丛毁损术

1）上腹下神经丛毁损术的适应证：盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。2）上腹下神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。3）上腹下神经丛毁损术的不良反应：①穿刺损伤、出血、感染等；②如阻滞范围广，可导致大、小便障碍；③如经椎间盘路径可能导致椎间盘炎。4）临床推荐意见：推荐使用上腹下神经丛毁损术治疗盆腔肿瘤所致下腹部内脏痛。

2.6 奇神经节毁损术

1）奇神经节毁损术的适应证：直肠癌或其他恶性肿瘤导致的肛门会阴区局限性疼痛。2）奇神经节毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。3）奇神经节毁损术的不良反应为直肠穿孔、感染、瘘管形成、出血等，罕见不良反应为毁损药物扩散至腰骶脊神经周围或进入硬膜外导致的截瘫。4）临床推荐意见：由于奇神经节存在解剖学变异，疗效不确切，药物治疗效果欠佳者可尝试使用。

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经皮椎体成形术（PVP）

3.1 PVP 简介

PVP 和后凸成形术能有效缓解因脊柱转移瘤或者椎体压缩性骨折导致的疼痛、改善脊柱稳定性。

3.2 PVP 的适应证

1）恶性肿瘤所致的椎体转移性疼痛；2）存在骨折风险；3）经核磁共振成像或核素成像证实的有症状的椎体微骨折和（或）CT 提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小；4）骨转移放疗后疼痛不能缓解的患者。

3.3 PVP 的禁忌证

1）聚甲基丙烯酸甲酯或造影剂过敏；2）椎体压缩性骨折高度>70%；3）存在脊髓压迫；4）成骨性骨转移。

3.4 PVP 的常见不良反应

由于骨转移造成骨皮质不完整，有骨水泥泄露可能。如骨水泥泄露到椎旁、椎间隙、骨周围软组织，可能造成疼痛；如骨水泥泄露到椎管，可加重疼痛，严重者会造成脊髓压迫，需紧急行外科手术；如骨水泥泄露到椎旁静脉，有导致肺栓塞可能，严重者危及生命。

3.5 临床推荐意见

1）对于肿瘤导致的椎体压缩性骨折后出现的疼痛，PVP 是一种有价值的辅助治疗手段。建议有条件的医院尽可能使用椎体后凸成形术；2）对于混合型骨转移存在骨折风险者，可使用本技术；3）建议一次治疗不超过3 个椎体；4）个别患者在脊髓减压术前可以行PVP，骨折碎片向后凸入椎管引起重度椎管受累或硬膜外肿瘤明显侵犯椎管者属于相对禁忌证，操作需慎重。

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放射性粒子植入术

4.1 放射性粒子植入术的适应证

1）肿瘤浸润神经干/丛导致的疼痛或功能损伤；2）溶骨性骨转移导致疼痛；3）肌肉、软组织或淋巴结转移导致疼痛。

4.2 放射性粒子植入术的禁忌证

1）空腔脏器；2）邻近脊髓区域。

4.3 放射性粒子植入术的不良反应

1）全身性不良反应：放射性粒子治疗通常不引起全身性并发症的发生；2）局部不良反应：局部高剂量照射可造成放射性骨坏死、放射性神经、脊髓炎以及放射性脏器或皮肤损伤等。

注意事项：1）椎体转移瘤粒子植入需要借助CT 引导下实施；2）椎体转移瘤边界以影像学边界为准；3）对既往有外照射治疗史者应慎重；4）与脊髓保持适当距离，避免损伤，通常粒子距离脊髓应大于1 cm；5）肿瘤侵及皮肤形成溃疡、侵及脊髓和大血管时应谨慎；6）术后要即刻进行剂量验证。

4.4 临床推荐意见

1）放射性粒子因存在放射性，推荐有相关资质的医疗机构，并配备接受过相关培训的专业医务人员后开展此项业务；2）对于存在恶病质、一般情况差、生存期<2 个月的患者不推荐使用。

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鞘内药物输注系统植入术（IDDS）

5.1 IDDS 优势

与全身用药相比，鞘内注射镇痛药物用量小，且不良反应更小，可明显改善患者的生存质量。

5.2 IDDS 适应证

1）采用多模式治疗方法后癌痛未得到充分控制者；2）接受阿片类药物等治疗虽有效，但无法耐受其不良反应者；3）自愿首选IDDS 植入术治疗的癌痛患者。

5.3 IDDS 禁忌证

1）患者不愿意接受；2）感染（穿刺部位、败血症等）；3）凝血功能异常；4）脑脊液循环不通畅者、椎管内转移等为相对禁忌证。

5.4 IDDS 药物使用原则

IDDS 应以单一阿片类药物为主导，根据药物推荐表所示阶梯用药，如需混合用药，应该有临床评估结果为依据，并符合伦理学要求。

5.5 IDDS 常见不良反应及处理

1）手术操作相关并发症：常见的与手术操作有关的可能并发症包括皮下淤血和血肿、低颅压头痛、脑脊液漏、脊神经损伤、脊髓损伤、硬膜外出血和血肿、蛛网膜下腔出血、术后感染或者长期使用后椎管内感染。2）药物相关并发症：呼吸抑制/停止、过敏反应，阿片类药物的不良反应较其他药物要常见。3）输注装置相关并发症与IDDS 装置有关的并发症包括导管打折、断裂、脱开，完全性植入泵装置故障、泵移位、低电池电量输出、泵再注药失败、泵自身故障等原因皆可导致撤药反应。4）医源性并发症：完全性植入泵加药时出现药物误注射、剂量过大继发的不良反应。参数人为设计错误等导致药物剂量过大及其不良反应。5）导管尖端炎性肉芽肿。6）其他。

5.6 临床推荐意见

1）通过IDDS 进行椎管内给药能有效缓解疼痛，减少药物不良反应，改善生存质量，文献支持IDDS 有效镇痛后能延长患者生存期；2）选择合适的患者、IDDS 植入时机和药物是保证获得良好治疗效果的基础，而治疗、处理其潜在并发症及相应的质量保证措施是确保患者安全的保障；3）癌痛IDDS 药物推荐（表1）。

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影像学评估与微创介入治疗的推荐

微创介入治疗需影像学评估，这是获得良好疗效的前提。术前的影像学评估需注意以下几个方面。

6.1 分清责任病灶

疼痛的诊断需要症状、体征以及影像学表现一致，在伴有多个病灶的患者尤为重要。因为微创介入是针对引起疼痛的靶点治疗，如果影像学找不到与疼痛特征相一致的病灶时，应当再次评估，明确责任病灶，避免错误诊断而使治疗不当。

6.2 明确病变范围

术前病变范围的评估有助于镇痛疗效的预估，同时也有助于治疗方法的选择，如椎体出现转移，根据骨破坏的不同程度以及是否伴脊柱不稳定、脊髓压迫等情况，分别采取放疗、经皮椎体成形或外科手术等不同治疗措施。

6.3 选择最佳穿刺路径

术前根据影像学表现合理选择穿刺路径，避开重要脏器、血管、神经以及避免经过瘤体，以免增加损伤。

难治性癌痛专家共识

难治性癌痛专家共识（2017年版） 2018-10-16 07:05 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组 对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。 1 患者自控镇痛泵技术（PCA） 1.1 PCA 的适应证 1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。 1.2 PCA 的禁忌证 1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。 1.3 PCA 的分类 1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。 1.4 PCA 常用药物 PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。 1.5 PCA 的不良反应 常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。 1.6 临床推荐意见

1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。 2 神经毁损术 2.1 物理性毁损 射频热凝治疗技术是常用的物理毁损技术，其通过射频电流阻断或改变神经传导，达到缓解疼痛的目的。1）射频热凝术的适应证为肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。2）射频热凝术的禁忌证为①穿刺部位皮肤、软组织感染；②全身严重感染；③凝血功能异常，有严重出血倾向；④合并精神疾病或严重心理异常；⑤严重心肺功能异常；⑥穿刺路径存在肿瘤侵袭；⑦体位欠配合。3）射频热凝术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。4）临床推荐意见为射频热凝术推荐用于胸部节段的神经，颈部及腰骶部，涉及肢体运动功能应慎用，除非已经存在肢体运动功能障碍。 2.2 化学性毁损 化学性毁损常用的药物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毁损风险较大时也可考虑使用亚甲蓝。1）苯酚：苯酚具有神经选择性，首先阻断痛觉，随后为触觉和本体感觉，最后为运动障碍。在临床运用中，通常与甘油混合，使得其在机体中扩散有限，在局部组织作用效果大。苯酚的镇痛特点：①浓度5%～6%时，产生破坏伤害性神经纤维作用，不良反应最小；②可作用在鞘内、硬膜外、外周神经末梢及交感神经。苯酚的不良反应：①不经意的血管内注射或吸收可导致暂时性的耳鸣和脸部发红；②给药剂量如高于推荐的600～2 000 mg 可导致癫痫，中枢神经抑郁和心血管意外。临床推荐意见：建议苯酚不能用于在较多血管附近的腹腔神经丛的阻滞。2）乙醇：主要作用在神经纤维节和髓磷脂鞘上，产生脱髓鞘，进而导致神经破坏。能产生满意的镇痛效果，而没有局部麻痹或瘫痪的乙醇最低浓度为33%。① 镇痛特点：48%～100%的乙醇可产生不完全暂时性进行性的或持久的运动麻痹。95%以上的乙醇阻断交感神经和混合神经的感觉和运动成分；②可以用于鞘内和内脏神经丛。不良反应：常见的不良反应有注射部位的疼痛、出血、水肿和酒精性神经炎等。临床推荐意见：乙醇存在导致神经及周围组织炎风险，用于外周躯体神经毁损时应慎重，避免注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉，以防截瘫。 2.3 躯体神经毁损技术

《癌性爆发痛专家共识(2019年版)》要点

《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》要点 疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）。在癌痛患者中，癌性爆发痛（BTcP）的发生率可达33%～95%， BTcP的存在，不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出，而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒。BTcP为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂，任何解救性药物均有滞后性。虽然去除病因对于BTcP的治疗较为重要，但由于多数患者已处于肿瘤终末期，因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。近年来，随着“癌痛规范化治疗示范病房”、“难治性疼痛示范基地”等项目的推广，国内对BTcP的关注日趋重视，但关于BTcP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。 1癌性爆发痛的定义和诊断标准 1.1 癌性爆发痛的定义 虽然国际上对BTcP的定义仍存争论，但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM）的定义，是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。 1.2 癌性爆发痛的诊断标准

参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践，本共识提出BTcP 的诊断标准如下： 1）在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）； 2）在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤3分）； 3）患者是否存在短暂疼痛加重的现象（数字化疼痛评分≥4分）。 若上述问题的答案均为“是”，则可确诊患者存在BTcP。即上述3个条件需全部符合后，患者才可确诊存在BTcP。诊断流程详见图1。 2 癌性爆发痛的分类 BTcP通常分为两种亚型： 1）事件性BTcP（也称诱发性BTcP）：一般是由可预测的因素所引起。 2）自发性BTcP（也称特发性BTcP）：指在无任何特定活动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性。本共识推荐剂量末期疼痛不宜认为是BTcP的一个亚型。 3 癌性爆发痛的评估 BTcP能否成功治疗取决于准确的评估、个体化，的诊治和治疗后的再评估。目前，国内最常用的评估工具主要为一维评估，包括数字化疼痛评分（NRS）、视觉模拟评分（VAS）和语言评分（VRS）。但一维疼痛评估量表并不能获得疼痛性质、伴随症状、

癌痛治疗的现状

目录 第1章我国癌痛治疗的现状 (2) 1.1 2011诊疗规范解读（中国版NCCN） (2) 1.2 癌痛治疗中的特殊问题 (5) 1.3 国外疼痛指南的药物指导 (6) 第2章常用癌痛药物市场现状 (8) 2.1 国内外常用药物概述 (8) 2.2 吗啡的竞争格局 (9) 2.2 氢吗啡酮 (10) 2.3羟考酮 (10) 2.4 芬太尼 (11) 第3章地佐辛的使用前景分析 (13) 3.1 地佐辛的使用现状 (13) 3.2 地佐辛SWOT分析 (14) 3.3 推广策略建议 (14)

第1章我国癌痛治疗的现状 据统计，我国现有大约有癌症患者310万人，每年新增患者约200万人，死亡约150万人。世卫组织最新数据显示，到2020年前，全球癌症发病率将增加50%，即每年将新增1500万癌症患者。不仅如此，癌症的死亡人数也在全球迅猛上升，2007年全球共有760万人死于癌症，2030年这个数字可能会增至1320万。而且，全球20%的新发癌症病人在中国，24%的癌症死亡病人在中国。 癌症疼痛是一个普遍性的问题，我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因导致很多病人在确诊时已属晚期。有研究表明，在新诊断的癌症患者中，约25% 有不同程度的疼痛，其中晚期癌症患者疼痛的发生率约为60~80%，其中1/3为重度疼痛。此外也有数据显示，在我国现有的癌症患者中，57.1 ﹪有经常发作或持续性癌痛，28.2 ﹪有＞7 分的重度癌痛，45.8 ﹪认为经过治疗后癌痛并没有得到很好的缓解。由于癌痛的剧烈程度影响患者的身心，因此寻找更好的癌痛治疗方案成为业内热议的话题。 1.1 2011诊疗规范解读（中国版NCCN） 1.1.1癌痛的病因机制、分类及评估 ?癌痛按病因可分为 肿瘤相关性疼痛 抗肿瘤治疗相关性疼痛 非肿瘤因素性疼痛。 ?按病理发病机制可分为 伤害感受性疼痛，多表因肿瘤组织直接引起的躯体痛或内脏痛 神经病理性疼痛，多为外周神经或中枢神经受损引起的神经痛 ?目前常用的癌痛量化评估法 数字分级法（NRS） 面部表情估量法 主诉疼痛度分级法（VRS）

2019年版癌性爆发痛专家共识(完整版)

2019年版癌性爆发痛专家共识（完整版） 关键词 癌性爆发痛共识阿片类药物药物治疗 前言 疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一Z约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）［1］。 在癌痛患者中，癌性爆发痛（breakthrough CanCer Pain , BTCP ）的发生率可达33%~95% Z BTCP的存在Z不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出［2］,而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒［3］。 BTCP为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂Z 任何解救性药物均有滞后性。虽然去除病因对于BTCP的治疗较为重要，但由于多数患者已处于肿瘤终末期，因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。 近年来，随着"癌痛规范化治疗示范病房""难治性疼痛示范基地"等项目的推广，国内对BTCP的关注日趋重视，但关于BTCP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。 为此，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组和中华医学会疼痛学分会癌痛学组牵头,组织国内相关领域专家经过多次硏

讨，借鉴国外相关指南、共识，并结合国内临床实践及治疗经验Z 编写完成《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》，旨在为国内BTCP的诊疗提供依据。 k癌性爆发痛的定义和诊断标准 1.1癌性爆发痛的定义 1990年，POrtenOy等⑷首先提出BTCP的定义，是指在阿片类药物治疗疼痛稳定基础上出现的短暂性疼痛加重。在不同国家和地区，BTCP的定义和特征也不尽相同[5-6]O 虽然国际上对BTCP的定义仍存争论，但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM ）[7]的定义，是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。 1.2癌性爆发痛的诊断标准 参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践，本共识提出BTCP的诊断标准如下： 1 ）在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）； 2 ）在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤ 3分）;

鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用(完整版)

鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用（完整版） 鞘内镇痛（intrathecal analgesia）是指将镇痛药物注入蛛网膜下腔，经脑脊液循环直接作用于脊髓、脑产生镇痛作用的技术，具有起效快、镇痛效果确切、药物用量小、药物不良反应少等优点，临床上在难治性癌痛及非癌痛治疗中的应用日益广泛。鞘内药物的选择、联合用药以及镇痛模式的设置是镇痛成功的关键，药物耐受性亦是难点，皆为目前研究的重点。本文主要就鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用进展作一综述，为临床合理应用此项技术提供参考。 1.鞘内镇痛概况 1.1鞘内镇痛历史 1885年Leonard首次在鞘内应用局麻药镇痛，1971年Goldstein 发现阿片受体，1976年Lamotte确认阿片受体位于脊髓，同年Yaksh研究证实吗啡可产生脊髓介导的镇痛作用，1979年Wang,JK采取吗啡鞘内单次注射治疗晚期癌痛取得良好效果。此后，鞘内镇痛在临床应用日益广泛。

1.2鞘内镇痛优势 鞘内镇痛药物可直接到达中枢神经系统，能够快速、有效、稳定地发挥镇痛作用，与口服、肌内注射和静脉镇痛相比，鞘内镇痛所需药物剂量更小，药物不良反应更少、程度更轻。同时，通过鞘内药物输注系统持续鞘内给药，能够实现长期有效的疼痛控制。此外，采用病人自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）方式鞘内给药，病人全程参与镇痛过程，更精确调节鞘内给药剂量、实现个体化镇痛治疗，也更符合“精准医疗”原则。 1.3鞘内镇痛适应证与禁忌证 （1）适应证：①癌性疼痛：病人口服阿片类药物有效但剂量极大或不能耐受药物副作用，或病人不能口服镇痛药物，预期寿命大于6个月。 ②难治性非癌性疼痛，如无手术适应证的轴性颈和腰背痛、腰背部术后疼痛综合征（failed back surgery syndrome,FBSS）、复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome,CRPS）、幻肢痛或残肢痛、带状疱疹后神经痛（post herpetic neuralgia,PHN）、周围缺血性疼痛、脊髓损伤，以及其他如慢性难治性心绞痛、肌强直和痉挛等：传统治疗方法疼痛控制不佳（中重度疼痛）、不适合进一步保守治疗或其它手术或介入治疗，心理学评估可耐受。

《难治性癌痛专家共识》要点

《难治性癌痛专家共识》要点 近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。 1 难治性癌痛的定义和诊断标准 目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。 1.1 难治性癌痛的定义 难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。 1.2 难治性癌痛的诊断标准

难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。 2 难治性癌痛的病因和机制 2.1 难治性癌痛的常见病因 癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。 2.2 癌性神经病理性疼痛 癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。 2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。

2019年浙江省抗癌协会康复与姑息专委会、浙江省中医药学

2019年浙江省抗癌协会康复与姑息专委会、浙江省中医药学会肿瘤分会学术年会暨柴可群名中医学术思想研讨会暨第十届同德国际学术周中西医结合肿瘤论坛暨中西医结合肿瘤综合治疗进展学习班 隆重召开 2019年7月26-27日，由浙江省抗癌协会康复与姑息专委会、浙江省中医药学会肿瘤分会、浙江省立同德医院共同举办的“2019年浙江省抗癌协会康复与姑息专委会、浙江省中医药学会肿瘤分会学术年会暨柴可群名中医学术思想研讨会暨第十届同德国际学术周中西医结合肿瘤论坛暨中西医结合肿瘤综合进展学习班”在杭州望湖宾馆隆重召开。来自省内外的近三百名肿瘤防治工作者齐聚一堂，围绕“肿瘤中西医结合治疗与康复”的主题，共同分享中西医结合肿瘤医学最新进展，研讨肿瘤防治工作。 开幕式上，浙江省中医药学会肿瘤分会、浙江省抗癌协会康复与姑息专委会主委、浙江省名中医、浙江省立同德医院／浙江省中医药研究院党委书记柴可群教授致开幕词。浙江省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会主委、浙江省康复与姑息委员会副主委张沂平教授主持会议。杭州医学院院长、中华医学会检验医学分会委员、线粒体疾病检验医学专家委员会主任委员吕建新教授，上海中医药大学中西医结合研究院执行院长、世中联肿瘤精准医学专委会会长、中国抗癌协会中西医结合肿瘤整合专委会副主委李琦教授，浙江省抗癌协会副会长兼秘书长吴扬在开幕式上发言。辽宁中医药大学附属医院殷东风教授，福建省立医院肿瘤内科主任崔同建教授，湖南省中医药研究院附属医院肿瘤科主任蒋益兰教授，广州中医药大学第一附属医院主任中医师张恩欣教授，杭州市中医院副院长林胜友教授，浙江省中医药学会肿瘤分会副主委冯正权、舒琦瑾、谢长生、黄挺、单泽松，浙江省康复与姑息委员会副主委陈恩国、卢丽琴、郑晓、骆学新、张片红等出席了开幕式。

解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南

解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南 北京军区总医院李小梅

如果说《美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南》是一道丰盛的美式正餐，那么本文介绍的欧洲姑息治疗学会（EAPC）近期组织专家撰写的《阿片类药物癌痛治疗指南》（更新版，Lancet Oncol 2012,13:e58）则是一份简约而又不失营养的欧式快餐—务实而又精当。当然，我们的目标是尽早做出满足我国医患需求的“中式美味”，这要求“厨师”不仅兼具基础知识和临床经验，还要充分尊重并耐心倾听一线实践者们的建议和意见，就像EAPC的同行们在起草和更新这一指南时一直秉承的那样。癌痛是一个复杂的慢性过程，尽管WHO三阶梯癌痛治疗指南已推广多年，但后续开展的临床研究很少，循证医学证据之“匮乏”程度，令编撰指南的专家们“非常吃惊”。所以，EAPC新指南再三强调对癌症疼痛应继续深入研究、特别是高级别的临床研究以提供更丰富的循证医学证据。该指南强调的另一重点是癌症止痛的个体化原则，尤其强调为患者选择镇痛药物时的针对性、简便性

和延续性，体现了指南撰写者贯彻始终的人文理念。本文在翻译该指南中列出的每项“推荐建议”的同时，都结合我国癌痛治疗的临床实际进行了解读，希望能为工作繁忙的同道们提供一些阅读的便利和沟通探讨的话题，更希望大家在深度阅读时能对我们的解读作出评论。（刘端祺） 第二阶梯阿片类药物应用推荐 对于轻至中度癌痛患者以及规律口服对乙酰氨基酚或其他非甾体（非类固醇）类抗炎药（NSAID）但疼痛仍控制不佳的患者，若联合WHO第二阶梯药物（如可待因或曲马多），可在不增加副作用的基础上提高镇痛效果。此外，低剂量WHO第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物。对于轻至中度癌痛患者，目前的数据支持首选第二阶梯药物作为初始治疗，但推荐级别较弱。 解读本指南对使用第二阶梯药物的推荐意见有以下特点：①明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物（弱阿片类药物）止痛；②所列第二阶梯药物