难治性癌痛应用硬膜外自控镇痛治疗的观察与分析

长期连续静脉镇痛泵用于晚期癌痛病人的治疗

长期连续静脉镇痛泵用于晚期癌痛病人的治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科·疼痛门诊戈晓东 我院疼痛门诊对于院内晚期癌痛病人应用静脉镇痛泵镇痛治疗，其中1例持续应用17天，现报告如下。 患者女性，33岁。因剧烈疼痛被120急救车送入我院急诊室，经检查和询问病史，诊断为：右肺癌术后全身转移，右肩部菜花样肿物破溃出血，V AS疼痛评分9分。既往两年前因发现肺癌行右全肺切除术，术后做放疗、化疗。一年前颅内发现转移瘤，行γ刀治疗。手术后一直服用曲马多、美施康定等强效镇痛药进行镇痛治疗。 本次入我院急诊观察室后，肌注杜冷丁、吗啡等强效镇痛药均不满意，最短间隔时间30分钟肌注吗啡一次，其疼痛的呻吟声不断，吵得全观察室病人无法安睡。特别是在为其右肩部破溃肿物换药时，疼痛更加剧烈，喊声更大。家属只要求做镇痛方面的治疗。 根据患者目前情况，因破溃疼痛的肿物位置较高（已接近颈部），不适合给予椎管内镇痛或高位脊神经的毁损治疗，我们选择了持续静脉给于镇痛药物治疗的方法。采用美国Mckinley公司生产的bee line 静脉镇痛泵，输注速度为2ml / h，药物选择：舒芬太尼3μg / ml / h，联合曲马多24mg / ml / h。由静脉留置针连接镇痛泵，开始给药后4小时出现镇痛效果，后一直持续应用。V AS疼痛评分从9分下降到2

分以下，甚至到0分。镇痛效果非常满意，患者已不再使用其他的任何镇痛药物，呻吟声、喊声没有了，本人还露出了难得的笑容，同时家属也很满意。更令人高兴的是，在她身上没有出现任何副作用如：呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。 静脉镇痛泵持续应用了17天，后终因脏器功能衰竭而临床死亡。持续静脉镇痛泵可用于晚期癌痛病人的镇痛并且具有一定的安全性。

难治性癌痛专家共识

难治性癌痛专家共识（2017年版） 2018-10-16 07:05 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组 对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。 1 患者自控镇痛泵技术（PCA） 1.1 PCA 的适应证 1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。 1.2 PCA 的禁忌证 1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。 1.3 PCA 的分类 1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。 1.4 PCA 常用药物 PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。 1.5 PCA 的不良反应 常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。 1.6 临床推荐意见

1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。 2 神经毁损术 2.1 物理性毁损 射频热凝治疗技术是常用的物理毁损技术，其通过射频电流阻断或改变神经传导，达到缓解疼痛的目的。1）射频热凝术的适应证为肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。2）射频热凝术的禁忌证为①穿刺部位皮肤、软组织感染；②全身严重感染；③凝血功能异常，有严重出血倾向；④合并精神疾病或严重心理异常；⑤严重心肺功能异常；⑥穿刺路径存在肿瘤侵袭；⑦体位欠配合。3）射频热凝术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。4）临床推荐意见为射频热凝术推荐用于胸部节段的神经，颈部及腰骶部，涉及肢体运动功能应慎用，除非已经存在肢体运动功能障碍。 2.2 化学性毁损 化学性毁损常用的药物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毁损风险较大时也可考虑使用亚甲蓝。1）苯酚：苯酚具有神经选择性，首先阻断痛觉，随后为触觉和本体感觉，最后为运动障碍。在临床运用中，通常与甘油混合，使得其在机体中扩散有限，在局部组织作用效果大。苯酚的镇痛特点：①浓度5%～6%时，产生破坏伤害性神经纤维作用，不良反应最小；②可作用在鞘内、硬膜外、外周神经末梢及交感神经。苯酚的不良反应：①不经意的血管内注射或吸收可导致暂时性的耳鸣和脸部发红；②给药剂量如高于推荐的600～2 000 mg 可导致癫痫，中枢神经抑郁和心血管意外。临床推荐意见：建议苯酚不能用于在较多血管附近的腹腔神经丛的阻滞。2）乙醇：主要作用在神经纤维节和髓磷脂鞘上，产生脱髓鞘，进而导致神经破坏。能产生满意的镇痛效果，而没有局部麻痹或瘫痪的乙醇最低浓度为33%。① 镇痛特点：48%～100%的乙醇可产生不完全暂时性进行性的或持久的运动麻痹。95%以上的乙醇阻断交感神经和混合神经的感觉和运动成分；②可以用于鞘内和内脏神经丛。不良反应：常见的不良反应有注射部位的疼痛、出血、水肿和酒精性神经炎等。临床推荐意见：乙醇存在导致神经及周围组织炎风险，用于外周躯体神经毁损时应慎重，避免注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉，以防截瘫。 2.3 躯体神经毁损技术

手术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗指南.

手术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗指南 第一章总论 学习目标 1．认识疼痛的主观性，尊重患者评价自身疼痛的权利。 2．建立新理念：慢性疼痛是一种疾病，需要及时治疗。 3．了解疼痛的发生机制以及药物镇痛原理。 4．了解疼痛的分类，认识及早控制疼痛的重要性。 5．了解正确评估疼痛的方法和重要意义。 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。 在 2002 年 8 月第 10 届国际疼痛大会上，与会专家达成基本共识：慢性疼痛是一种疾病。疼痛是第五生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标。依病理学特征，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位。神经病理性疼痛通常定位较差，但多较为稳定。单用传统镇痛药物治疗的效果不如伤害感受性疼痛明显，常需联用抗抑郁药、抗惊厥药和神经阻滞等方法。急性疼痛指短期存在（少于 2 个月），慢性疼痛通常指持续 3 个月的疼痛。疼痛强度评估主要依靠患者的主观描述。

临床常用疼痛评估方法有三种：数字分级法（NRS ）, 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS ）, 视觉模拟法（VAS ）。数字分级法用 0～10 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛，1～3：轻度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。此方法在国际上较为通用。 第二章疼痛治疗的基本原则和常用方法 学习目标： 1．掌握规范化疼痛处理的基本原则。 2．掌握疼痛治疗的常用方法。 3．了解疼痛相关心理问题的识别和处理。 规范化疼痛处理（good pain management, GPM ）是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。 疼痛的规范化处理原则包括：明确治疗目的，疼痛的诊断及评估，制定治疗计划和目标，采取有效的治疗，以及药物治疗的基本原则明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。 控制疼痛的标准：数字分级法的疼痛评分<3或达到 0；24 小时内突发性疼痛次数＜3次；24小时内需要解救药次数＜3次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。 采取有效的治疗：应包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物。对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其它常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于癌痛患者，应按世界卫生组织（WHO ）的三阶段治疗方案来指导使用镇痛药。应按疼痛强度分别给予相应阶梯的药物，如轻度

晚期癌痛病人静脉自控镇痛PCIA疗效观察

晚期癌痛病人静脉自控镇痛PCIA疗效 观察 （作者： ________ 单位：___________ 邮编： ____________ ） 作者：梅菊香，汪英，周泉华，陶瑛 【摘要】目的观察晚期癌症病人自控PCIA镇痛临床效果。方法选择晚期癌痛病人60例，采用PCIA连续输注：镇痛配方为氯诺昔康32 mg 加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、盐酸托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg 以生理盐水稀释至100 ml混合液。观察镇痛效果、睡眠质量、镇痛前后并发症等情况。结果有效镇痛率97.5%，并发症减少，病人睡眠和生活质量明显改善。结论氯诺昔康联合芬太尼PCIA镇痛可持续有效控制晚期癌症病人疼痛，提咼患者的生存质量。 【关键词】晚期癌症；PCIA;氯诺昔康;芬太尼;静脉连续输注 疼痛和癌症并不是同义词，至少有2/3的患者在患病过程中会感受到疼痛，而多数患者都需要使用阿片类镇痛药［1］。晚期癌症患者常常伴有难以控制的疼痛，严重影响病人的生活质量。此外，疼痛还是癌症患者最令人恐惧的症状。适当应用镇痛药物（特别是阿片类药物）可以有效控制绝大多数患者的癌痛，由于此类药物常引起恶心、呕吐、 呼吸抑制、过度镇静等不良反应［1?3］，故寻求良好的止痛方法，在

癌痛治疗中尤显重要。2007年10月至2009年4月，我们采用PCIA 静脉连续输注镇痛药物用于晚期癌症镇痛60例，临床效果满意，现 报告如下。 对象和方法 1. 一般资料采用无对照开放试验，选择VAS评分8至10分晚期癌痛病人60例，美国麻醉医师协会(ASA)分级皿至W级。其中胃癌16例，肺癌14例,肝癌10例，直肠、肛管癌9例，胰头癌3例，食管癌2例，子宫内膜癌2例，宫颈癌1例，前列腺癌2例，膀胱癌1 例。男性41例，女性19例，年龄36?83岁，平均(61.2 士2 2.6)岁。 2. 方法①首先给病人及家属介绍PCIA镇痛的优点、注意事项、 用药方法及可能出现的并发症。并征得病人及家属同意，以便积极配合治疗。②认真分析病情，对疼痛进行全面评估，采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)对镇痛效果进行评分。镇痛配方为氯诺昔康32 mg加芬太尼0.5 mg、氟哌啶醇5 mg、盐酸托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg 以生理盐水稀释至100 ml混合液。采用南通爱普医疗器械公司生产 的100 ml镇痛泵，使用PCIA镇痛背景剂量(2 ml/h)、自控剂量(0.5 m1)及锁定间隔时间(15 min)。③选择右侧颈内或颈外静脉或左侧颈外静脉留置中心静脉导管，接上三通管，便于补液和持续静脉镇痛。 ④疼痛程度的再评估及给药剂量的调整。给予负荷剂量 2 ml后，随 时观察疼痛治疗效果，定时用VAS评分法对疼痛进行反复评估，并结合具体情况尽量维持给药剂量、速度及给药间隔时间等参数相对稳定，观

WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则

WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则 癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤独等。这些导致了患者生活质量的下降。据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。WHO提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性及可行性，但至今仍未能普及到使癌症患者全部受益。因此，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是基本人权”（Pain relief is a basic human right）。因此正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。 一、疼痛治疗的目的 持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。 二、药物治疗癌痛的基本原则----规范化疼痛处理 1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。 2.评估疼痛强度，让病人和家属参与评估。 3.权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行性。 4.尽可能长时间地采用非介入治疗。按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。 5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。PRN给药仅为常规给药的补充。 6.根据患者的爱好和耐受性，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。 7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。配合使用辅助用药。 8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。对治疗的效果定期进行评估以有效地调整药物剂量。

三、疼痛的评估 （一）评估原则 1.倾听与相信病人的主诉：医生应教会病人及家属对疼痛的评估方法。 2.仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征。 3.评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。 （二）评估内容 1.目前疼痛问题的详细病史 （1）疼痛的范围（数目和位置） （2）每种疼痛的情况：①程度（0~10）；②局限性或放射性；③起因及随时间变化情况； ④时间模式（持续性、间歇性等）及性质（灼痛等）；⑤疼痛加剧及缓解的因素；⑥伴随的神经、血管异常；⑦其他相关因素；⑧疼痛对病人生活的影响程度；⑨目前用药情况（用药时间表、药效、副作用）；⑩以往用药情况（用药时间表、药效、副作用）。 2.了解疼痛对患者生活质量的影响 （1）对生理方面的影响：功能、体力、运动、食欲、睡眠。 （2）对心理方面的影响：生活乐趣、娱乐、焦虑、抑郁、苦恼、恐惧、精力的集中、自控能力。 （3）对精神方面的影响：情绪、内心痛苦、思想转变、信仰改变。 （4）对社会活动、交往的影响：人际关系、情感、性功能。 3.肿瘤病史 （1）既往史。 （2）现病史：日期、分期、侵犯部位。 （3）抗肿瘤治疗情况：时间、形式、剂量、药毒性、对每种方案的反应。 （4）目前病情：稳定、好转、恶化。 （5）患者的希望与目标。 4.医疗史：可能受疼痛治疗的影响。 （1）同时存在的其他疾病。 （2）药物及过敏史。 （3）滥用药物史。

术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗

术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与流程培训考核试卷科室：姓名：成绩： 1、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、（）不稳定和低（）病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。 2、术后镇痛要加强（）和（），每（）小时至少巡视2-3次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等.对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。 3、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②（）；③用药个体化； ④保证病人镇痛满意。 4、建立使用（）作为识别标示的制度。 5、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2 ＜（），不供氧时SpO2 ＜（）；呼吸频率＜（）次/分。 6、（）治疗是疼痛治疗最根本、最常用的方法。一般慢性疼痛的病人需要较长时间用药，为了维持治疗水平的血浆药物浓度，以采取定时定量服用为好；如待疼痛发作时使用。 7、（）是晚期癌症患者最常见的症状。亦是影响晚期肿瘤病人生存质量的一个重要问题。 8、引起癌症患者疼痛的原因可以分为：①由（）引起的疼痛，如肿瘤在局部或转移部位侵犯或压迫神经纤维所造成的疼痛，这是最常见的原因。 ②由（）引起的疼痛，如手术后疤痕的慢性疼痛，化疗后的口腔炎等。 ③由（）引起的疼痛，如便秘、褥疮。④与癌症无关的疼痛，如骨关节炎、筋膜炎疼痛等。 9、癌症的三阶梯止痛法的标准止痛药是（），（）及（）。 1

《癌性爆发痛专家共识(2019年版)》要点

《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》要点 疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）。在癌痛患者中，癌性爆发痛（BTcP）的发生率可达33%～95%， BTcP的存在，不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出，而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒。BTcP为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂，任何解救性药物均有滞后性。虽然去除病因对于BTcP的治疗较为重要，但由于多数患者已处于肿瘤终末期，因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。近年来，随着“癌痛规范化治疗示范病房”、“难治性疼痛示范基地”等项目的推广，国内对BTcP的关注日趋重视，但关于BTcP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。 1癌性爆发痛的定义和诊断标准 1.1 癌性爆发痛的定义 虽然国际上对BTcP的定义仍存争论，但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM）的定义，是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。 1.2 癌性爆发痛的诊断标准

参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践，本共识提出BTcP 的诊断标准如下： 1）在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）； 2）在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤3分）； 3）患者是否存在短暂疼痛加重的现象（数字化疼痛评分≥4分）。 若上述问题的答案均为“是”，则可确诊患者存在BTcP。即上述3个条件需全部符合后，患者才可确诊存在BTcP。诊断流程详见图1。 2 癌性爆发痛的分类 BTcP通常分为两种亚型： 1）事件性BTcP（也称诱发性BTcP）：一般是由可预测的因素所引起。 2）自发性BTcP（也称特发性BTcP）：指在无任何特定活动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性。本共识推荐剂量末期疼痛不宜认为是BTcP的一个亚型。 3 癌性爆发痛的评估 BTcP能否成功治疗取决于准确的评估、个体化，的诊治和治疗后的再评估。目前，国内最常用的评估工具主要为一维评估，包括数字化疼痛评分（NRS）、视觉模拟评分（VAS）和语言评分（VRS）。但一维疼痛评估量表并不能获得疼痛性质、伴随症状、

癌痛治疗的现状

目录 第1章我国癌痛治疗的现状 (2) 1.1 2011诊疗规范解读（中国版NCCN） (2) 1.2 癌痛治疗中的特殊问题 (5) 1.3 国外疼痛指南的药物指导 (6) 第2章常用癌痛药物市场现状 (8) 2.1 国内外常用药物概述 (8) 2.2 吗啡的竞争格局 (9) 2.2 氢吗啡酮 (10) 2.3羟考酮 (10) 2.4 芬太尼 (11) 第3章地佐辛的使用前景分析 (13) 3.1 地佐辛的使用现状 (13) 3.2 地佐辛SWOT分析 (14) 3.3 推广策略建议 (14)

第1章我国癌痛治疗的现状 据统计，我国现有大约有癌症患者310万人，每年新增患者约200万人，死亡约150万人。世卫组织最新数据显示，到2020年前，全球癌症发病率将增加50%，即每年将新增1500万癌症患者。不仅如此，癌症的死亡人数也在全球迅猛上升，2007年全球共有760万人死于癌症，2030年这个数字可能会增至1320万。而且，全球20%的新发癌症病人在中国，24%的癌症死亡病人在中国。 癌症疼痛是一个普遍性的问题，我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因导致很多病人在确诊时已属晚期。有研究表明，在新诊断的癌症患者中，约25% 有不同程度的疼痛，其中晚期癌症患者疼痛的发生率约为60~80%，其中1/3为重度疼痛。此外也有数据显示，在我国现有的癌症患者中，57.1 ﹪有经常发作或持续性癌痛，28.2 ﹪有＞7 分的重度癌痛，45.8 ﹪认为经过治疗后癌痛并没有得到很好的缓解。由于癌痛的剧烈程度影响患者的身心，因此寻找更好的癌痛治疗方案成为业内热议的话题。 1.1 2011诊疗规范解读（中国版NCCN） 1.1.1癌痛的病因机制、分类及评估 ?癌痛按病因可分为 肿瘤相关性疼痛 抗肿瘤治疗相关性疼痛 非肿瘤因素性疼痛。 ?按病理发病机制可分为 伤害感受性疼痛，多表因肿瘤组织直接引起的躯体痛或内脏痛 神经病理性疼痛，多为外周神经或中枢神经受损引起的神经痛 ?目前常用的癌痛量化评估法 数字分级法（NRS） 面部表情估量法 主诉疼痛度分级法（VRS）

癌症疼痛三阶梯疗法及用药原则

癌症疼痛三阶梯疗法及用药原则 冯洁 解放军总医院门诊药房100853 摘要：止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段，正确使用止痛药物临床应用有五项基本原则——按阶梯、按时、个体化给药、尽可能口服给药和其它注意的问题。癌痛病人三阶梯疗法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；对于中度疼痛应选用弱阿片类药物；对于重度疼痛应选用强阿片类药物。三阶梯的标准止痛药是阿司匹林、可待因及吗啡。 关键词：止痛药三阶梯疗法用药原则 疼痛是临床常见的一种症状。疼痛，特别是剧烈的或持久性的疼痛常使患者遭受种种痛苦，如紧张不安、焦虑、失眠，严重者还可以导致生理功能紊乱，引发疼痛性休克。在疼痛患者中，癌痛占很大的比例，尤其晚期癌症患者，疼痛发生率高，且随着癌肿扩散，疼痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛的折磨，而且家属也不得安宁。当前我国每年癌症发展人数约160万，每年死于癌症人数已由70万上升到约130万。为满足我国临床疼痛患者的正当需求，实现世界卫生组织（WHO）提出的“让癌痛病人不痛，并提高其生活质量”的战略目标，在此简单介绍一下WHO推荐的镇痛药三阶梯用药方案和用药原则。 医疗实践说明止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段。正确使用止痛药物（即正确的药物、正确的剂量、正确的给药方式和间隔）可使90%以上病人的疼痛得以缓解。WHO癌痛治疗专家委员会提出了简便易行，具有广泛指导意义的镇痛药临床应用五项基本原则：按阶梯、按时、个体化给药、尽可能口服给药和其它注意的问题。 一、按阶梯用药即三阶梯用药原则 所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；对于中度疼痛应选用弱阿片类药物；对于重度疼痛应选用强阿片类药物。三阶梯的标准止痛药是阿司匹林、可待因及吗啡。 第一阶梯为解热镇痛药，其代表药物为阿司匹林，替代药物有消炎痛、扑热息痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。此类药物还可依镇痛需要做第二、三阶梯药物的辅助用药。由于此类药物多有胃肠不良反应，且剂量增加其毒性加重，所以用了一段时间疼痛仍持续存在时应加用或改用第二阶梯药物。 第二阶梯药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因，替代药物有强痛定、

2019年版癌性爆发痛专家共识(完整版)

2019年版癌性爆发痛专家共识（完整版） 关键词 癌性爆发痛共识阿片类药物药物治疗 前言 疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一Z约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）［1］。 在癌痛患者中，癌性爆发痛（breakthrough CanCer Pain , BTCP ）的发生率可达33%~95% Z BTCP的存在Z不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出［2］,而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒［3］。 BTCP为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂Z 任何解救性药物均有滞后性。虽然去除病因对于BTCP的治疗较为重要，但由于多数患者已处于肿瘤终末期，因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。 近年来，随着"癌痛规范化治疗示范病房""难治性疼痛示范基地"等项目的推广，国内对BTCP的关注日趋重视，但关于BTCP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。 为此，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组和中华医学会疼痛学分会癌痛学组牵头,组织国内相关领域专家经过多次硏

讨，借鉴国外相关指南、共识，并结合国内临床实践及治疗经验Z 编写完成《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》，旨在为国内BTCP的诊疗提供依据。 k癌性爆发痛的定义和诊断标准 1.1癌性爆发痛的定义 1990年，POrtenOy等⑷首先提出BTCP的定义，是指在阿片类药物治疗疼痛稳定基础上出现的短暂性疼痛加重。在不同国家和地区，BTCP的定义和特征也不尽相同[5-6]O 虽然国际上对BTCP的定义仍存争论，但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM ）[7]的定义，是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。 1.2癌性爆发痛的诊断标准 参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践，本共识提出BTCP的诊断标准如下： 1 ）在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）； 2 ）在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤ 3分）;

癌症疼痛诊疗规范全新

癌症疼痛诊疗规范 （2011年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：

1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，

痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。 三、癌痛评估

癌痛试题(卷)

肿瘤科癌痛考试题 姓名_______层级_______日期_______分数_______ 一、填空题。（每空一分，共20分） 1、癌症疼痛评估应遵循“_____、_____、_____、_____、”评估的原则。 2、癌痛常规评估是指医务人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后____小时完成评估。 3、根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则是：__________、__________、__________、__________、__________。 4、常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：_______、_______、_______、_______、_______。 5、癌痛的治疗方法有_______、_______、_______。 6、发生爆发性疼痛时，立即给予_____阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量______。 二、选择题。（每题2分，共50分） 1、世界疼痛大会将( ) 人类第五大生命指征。 A.呼吸 B.脉搏 C.疼痛 D.血压 2、.对疼痛进行评估下面哪项正确（) A.相信患者，患者说痛就是痛。 B.根据经验总体评价患者 C.只相信患者主诉便给药物治疗 D.无需动态评估患者

3以下对疼痛的描述哪个正确（） A.疼痛是患者的客观感受，缺少客观体征 B.疼痛不受精神和心理因素影响。 C.用药期间的疼痛程度评估有助于及时调整止痛要物的用药剂量 D.护士应以自我观点对疼痛患者进行个体化的评估 4、按WHO的疼痛分级标准进行评估，疼痛分为四级( ) A.0级1级2级3级 B.1级2级3级4级 C.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛 D.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛无法忍受疼痛 5、疼痛的给药原则是( ) A.病人要求便给药 B.疼痛发作时给药 C.只要有疼痛便给药 D.按药效的强弱依阶梯顺序使用、使用口服、按时给药、联合给药、用药剂量个体化 6、三阶梯用药说法正确的是（) A.重度和剧烈疼痛的患者，选用弱阿片类药物 B.中度疼痛的患者，选用弱阿片类药物 C.轻度疼痛的患者用阿片类药物 D.中度疼痛的患者使用解热镇痛类和抗炎类药 7、用药过程的病情观察重点有哪些（) A.患者的心理需要

鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用(完整版)

鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用（完整版） 鞘内镇痛（intrathecal analgesia）是指将镇痛药物注入蛛网膜下腔，经脑脊液循环直接作用于脊髓、脑产生镇痛作用的技术，具有起效快、镇痛效果确切、药物用量小、药物不良反应少等优点，临床上在难治性癌痛及非癌痛治疗中的应用日益广泛。鞘内药物的选择、联合用药以及镇痛模式的设置是镇痛成功的关键，药物耐受性亦是难点，皆为目前研究的重点。本文主要就鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用进展作一综述，为临床合理应用此项技术提供参考。 1.鞘内镇痛概况 1.1鞘内镇痛历史 1885年Leonard首次在鞘内应用局麻药镇痛，1971年Goldstein 发现阿片受体，1976年Lamotte确认阿片受体位于脊髓，同年Yaksh研究证实吗啡可产生脊髓介导的镇痛作用，1979年Wang,JK采取吗啡鞘内单次注射治疗晚期癌痛取得良好效果。此后，鞘内镇痛在临床应用日益广泛。

1.2鞘内镇痛优势 鞘内镇痛药物可直接到达中枢神经系统，能够快速、有效、稳定地发挥镇痛作用，与口服、肌内注射和静脉镇痛相比，鞘内镇痛所需药物剂量更小，药物不良反应更少、程度更轻。同时，通过鞘内药物输注系统持续鞘内给药，能够实现长期有效的疼痛控制。此外，采用病人自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）方式鞘内给药，病人全程参与镇痛过程，更精确调节鞘内给药剂量、实现个体化镇痛治疗，也更符合“精准医疗”原则。 1.3鞘内镇痛适应证与禁忌证 （1）适应证：①癌性疼痛：病人口服阿片类药物有效但剂量极大或不能耐受药物副作用，或病人不能口服镇痛药物，预期寿命大于6个月。 ②难治性非癌性疼痛，如无手术适应证的轴性颈和腰背痛、腰背部术后疼痛综合征（failed back surgery syndrome,FBSS）、复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome,CRPS）、幻肢痛或残肢痛、带状疱疹后神经痛（post herpetic neuralgia,PHN）、周围缺血性疼痛、脊髓损伤，以及其他如慢性难治性心绞痛、肌强直和痉挛等：传统治疗方法疼痛控制不佳（中重度疼痛）、不适合进一步保守治疗或其它手术或介入治疗，心理学评估可耐受。

经静脉自控镇痛治疗晚期癌痛

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/f35647328.html, 经静脉自控镇痛治疗晚期癌痛 作者：孙泽峰 来源：《今日健康》2014年第02期 【摘要】目的观察晚期癌症病人自控镇痛治疗癌痛的临床效果。方法选择晚期癌痛病人9例，采用经静脉自控镇痛泵连续输注：镇痛配方为吗啡100-150mg加氟哌啶醇5 mg、盐酸托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg以生理盐水稀释至270ml混合液。观察镇痛效果VAS评分、睡 眠质量、镇痛前后并发症等情况。结果病人VAS评分明显下降有效镇痛率达98%，并发症减少，病人睡眠和生活质量明显改善。结论吗啡联合氟哌啶醇经静脉自控镇痛可持续有效控制 晚期癌症病人疼痛，降低VAS评分，提高患者的生存质量。 【关键词】自控镇痛泵晚期癌痛吗啡氟哌啶醇VAS评分 【中图分类号】R730.53【文献标识码】A【文章编号】1671-5160(2014)02-0052-01 目前各类癌症患者较多，尤其有些晚期癌症失去手术机会或术后复发引起的剧烈疼痛，降低了患者的生活质量。而目前治疗癌症疼痛主要采用口服和（或）肌注镇痛药物，有些患者使用了大剂量阿片类药物后仍不能很好控制疼痛，同时毒副作用较大，更增加了患者的痛苦。根据此种情况我们探索改变给药方式，我科对晚期癌症的止痛，在三阶梯疗法的基础上，对那些疗效不佳的患者采用吗啡静脉自控镇痛（Patient－ControlledIntravenousAnalgesiaPCIA），易于达到维持可控浓度，从而取得较好的疗效。 1对象和方法 1.1一般资料 采用无对照开放试验，选择VAS评分7至10分且经过规范的三阶梯口服药治疗效果欠佳或不能耐受药物副作用的晚期癌痛患者9例，其中肺癌3例,胃癌肝脏转移1例，直肠癌会阴转移1例，直肠癌1例，喉癌1例，口底癌1例，卵巢癌1例。男性5例，女性4例，年龄45～83岁，平均64岁。 1.2方法 ①首先向患者及家属介绍经静脉自控镇痛的优点、注意事项、用药方法及可能出现的并发症。并征得患者及家属同意，签署毒麻药品使用知情同意书，以便积极配合治疗。②认真分析患者病情，对疼痛进行全面评估，采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)对患者疼痛程度进行评分，并记录用药前患者疼痛评分情况。③镇痛配方为吗啡100-150mg加氟哌啶醇5 mg、盐酸托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg以生理盐水稀释至270ml混合液。采用河南省新乡市驼人医疗器械生产有限公司生产的自控镇痛泵，泵容量为275ml，最小泵入量为0.5ml/h。依据患者三阶梯阶段阿片类药物剂量日总量，口服阿片类药量的1/3-1/4给药或肌注用药量的1/2-1/3给初始药

《难治性癌痛专家共识》要点

《难治性癌痛专家共识》要点 近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。 1 难治性癌痛的定义和诊断标准 目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。 1.1 难治性癌痛的定义 难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。 1.2 难治性癌痛的诊断标准

难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。 2 难治性癌痛的病因和机制 2.1 难治性癌痛的常见病因 癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。 2.2 癌性神经病理性疼痛 癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。 2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。

2019年浙江省抗癌协会康复与姑息专委会、浙江省中医药学

2019年浙江省抗癌协会康复与姑息专委会、浙江省中医药学会肿瘤分会学术年会暨柴可群名中医学术思想研讨会暨第十届同德国际学术周中西医结合肿瘤论坛暨中西医结合肿瘤综合治疗进展学习班 隆重召开 2019年7月26-27日，由浙江省抗癌协会康复与姑息专委会、浙江省中医药学会肿瘤分会、浙江省立同德医院共同举办的“2019年浙江省抗癌协会康复与姑息专委会、浙江省中医药学会肿瘤分会学术年会暨柴可群名中医学术思想研讨会暨第十届同德国际学术周中西医结合肿瘤论坛暨中西医结合肿瘤综合进展学习班”在杭州望湖宾馆隆重召开。来自省内外的近三百名肿瘤防治工作者齐聚一堂，围绕“肿瘤中西医结合治疗与康复”的主题，共同分享中西医结合肿瘤医学最新进展，研讨肿瘤防治工作。 开幕式上，浙江省中医药学会肿瘤分会、浙江省抗癌协会康复与姑息专委会主委、浙江省名中医、浙江省立同德医院／浙江省中医药研究院党委书记柴可群教授致开幕词。浙江省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会主委、浙江省康复与姑息委员会副主委张沂平教授主持会议。杭州医学院院长、中华医学会检验医学分会委员、线粒体疾病检验医学专家委员会主任委员吕建新教授，上海中医药大学中西医结合研究院执行院长、世中联肿瘤精准医学专委会会长、中国抗癌协会中西医结合肿瘤整合专委会副主委李琦教授，浙江省抗癌协会副会长兼秘书长吴扬在开幕式上发言。辽宁中医药大学附属医院殷东风教授，福建省立医院肿瘤内科主任崔同建教授，湖南省中医药研究院附属医院肿瘤科主任蒋益兰教授，广州中医药大学第一附属医院主任中医师张恩欣教授，杭州市中医院副院长林胜友教授，浙江省中医药学会肿瘤分会副主委冯正权、舒琦瑾、谢长生、黄挺、单泽松，浙江省康复与姑息委员会副主委陈恩国、卢丽琴、郑晓、骆学新、张片红等出席了开幕式。

解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南

解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南 北京军区总医院李小梅

如果说《美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南》是一道丰盛的美式正餐，那么本文介绍的欧洲姑息治疗学会（EAPC）近期组织专家撰写的《阿片类药物癌痛治疗指南》（更新版，Lancet Oncol 2012,13:e58）则是一份简约而又不失营养的欧式快餐—务实而又精当。当然，我们的目标是尽早做出满足我国医患需求的“中式美味”，这要求“厨师”不仅兼具基础知识和临床经验，还要充分尊重并耐心倾听一线实践者们的建议和意见，就像EAPC的同行们在起草和更新这一指南时一直秉承的那样。癌痛是一个复杂的慢性过程，尽管WHO三阶梯癌痛治疗指南已推广多年，但后续开展的临床研究很少，循证医学证据之“匮乏”程度，令编撰指南的专家们“非常吃惊”。所以，EAPC新指南再三强调对癌症疼痛应继续深入研究、特别是高级别的临床研究以提供更丰富的循证医学证据。该指南强调的另一重点是癌症止痛的个体化原则，尤其强调为患者选择镇痛药物时的针对性、简便性

和延续性，体现了指南撰写者贯彻始终的人文理念。本文在翻译该指南中列出的每项“推荐建议”的同时，都结合我国癌痛治疗的临床实际进行了解读，希望能为工作繁忙的同道们提供一些阅读的便利和沟通探讨的话题，更希望大家在深度阅读时能对我们的解读作出评论。（刘端祺） 第二阶梯阿片类药物应用推荐 对于轻至中度癌痛患者以及规律口服对乙酰氨基酚或其他非甾体（非类固醇）类抗炎药（NSAID）但疼痛仍控制不佳的患者，若联合WHO第二阶梯药物（如可待因或曲马多），可在不增加副作用的基础上提高镇痛效果。此外，低剂量WHO第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物。对于轻至中度癌痛患者，目前的数据支持首选第二阶梯药物作为初始治疗，但推荐级别较弱。 解读本指南对使用第二阶梯药物的推荐意见有以下特点：①明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物（弱阿片类药物）止痛；②所列第二阶梯药物