内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用_金发光
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内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用
Application of medical thracoscopy in diagnosis and
treatment of pleural diseases
金发光
DOI ：10．3877/cma．j．issn．1674-6902．2011．03．001
作者单位：710038西安，
第四军医大学唐都医院呼吸内科
金发光，男，51岁，第四军医大学唐都医院呼吸内科主任，博士，教
授，主任医师，博士导师。兼任陕西省医学会呼吸结核分会主任委员、
全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会呼吸分会常务委
员、中华医学会呼吸分会委员、中国老年医学会呼吸危重病委员会委
员、国家卫生部内镜专家委员会常务理事、陕西省医学会和陕西省医师
协会常务理事以及陕西省老年医学分会副主任委员、
中国西部COPD 学组委员、《中华肺部疾病杂志》副总编辑、中国呼吸医师网站副总编辑
等职务，为
《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国急救医学》、《中华临床医师杂志（电子版）》、《解放军医学杂志》等杂志编委或特约
审稿人。主要致力于呼吸衰竭、酸碱失衡和脑脊液酸碱失衡的基础与
临床应用、肺癌早期诊断和内科综合治疗、呼吸病介入微创治疗等方面的研究，并在国内形成明显特色和优势，是国内较早开展呼吸内科微创治疗者之一。在支气管镜介入治疗方面开展了微波、激光、电刀、氩气刀、钬激光及光动力刀、冷冻、高压球囊扩张、支架置入等一系列新技术，为我国呼吸病微创治疗技术的推广和发展做出了突出贡献。曾获国家进步三等奖1项、军队医疗成果一等奖2项、军队科技进步二等奖2项、陕西省科技二等奖1项。承担国家自然科学基金1项、国家科技
重大专项课题“十二五”重大新药创制课题分题1项、军队临床重点创新项目1项、军队“十一五”
攻关项目1项、陕西省攻关项目4项。近年来共发表论文190篇，其中国际期刊10篇（SCI 收录6篇）。出版专著（包括副主编及参编）共9部，由于在临床科研工作中表现突出，先后获得中国人民解放军院校育才奖银奖；中国人民解放军总后勤部防治“非典”工作先进个人；中国人民解放军总政治部三等功；总后优秀教师；中国呼吸医师提名奖；陕西省防治非典型肺炎优秀科技工作者；陕西省医学会先进个人；总后勤部优秀共产党员；第四军医大学优秀党务工作者；陕西省医德医风先进个人；陕西省卫生系统精神文明建设先进个人；陕西省医德标兵；陕西省医学会先进工作者等荣誉。
【关键词】内科胸腔镜；
诊断；治疗；胸膜疾病中图法分类号：R563文献标识码：A
最早的内科胸腔镜手术是由爱尔兰内科医生Francis Richard Cruise 完成。1910年瑞典内科医
生Hans Jacobaeus 在局麻下应用胸腔镜，完成了胸膜黏连的松解及胸水的引流，
1921年胸腔镜下活检术开始用于肿瘤的诊断。1970年开始有人使用可弯曲支气管镜代替胸腔镜进行胸腔检查，
上世纪90年代由于电子内窥镜及电视摄像技术的迅速发展，胸腔镜被胸外科医生广泛应用于临床，随
之出现了专门为呼吸内科医生设计的可弯曲的内科电子胸腔镜，
为呼吸内科医生重新应用胸腔镜技术进行临床诊断和治疗提供了重要手段。目前，介入性肺脏病学已成为呼吸病学的一个重要分支，胸腔镜技术作为其中的一项重要技术其可操作性强、相对安全、尤其是对胸膜疾病的诊断和治疗具有非常重要的价值。
一、内科胸腔镜的适应症和禁忌症
内科胸腔镜主要用于呼吸系统部分疑难病的诊断，同时也可用于部分胸腔疾病的治疗。内科胸腔镜在诊断方面主要适应症有：经常规方法不能明确诊断的胸腔积液；胸膜占位性病变；肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变；胸膜间皮瘤和肺癌的分期等。
内科胸腔镜在治疗方面的适应症主要有：恶性或良性顽固性胸腔积液的胸膜固定术；急性脓胸的治疗；血胸、乳糜胸、气胸的治疗；支气管胸膜瘘的治疗等。
内科胸腔镜的禁忌症：绝对禁忌症：广泛的胸膜粘连；胸膜闭锁；肺包虫、囊虫病。相对禁忌症：血液凝固系统功能障碍者；严重心肺功能不全者；严重的肺功能高压；全身衰竭不能承受手术者。
二、内科胸腔镜的种类及优缺点
内科胸腔镜有三种类型，分别是硬质胸腔镜、纤维内镜替代胸腔镜以及新型可弯曲内科电子胸腔镜。
硬质胸腔镜具有优异的照明度，管腔大，视野清楚，便于操作，且可以与电视系统结合，有利于进行创伤较小的介入性治疗。
纤维内镜替代胸腔镜，目前在许多中、小医院普遍展开，创伤小，痛苦轻，镜端可弯曲，和硬质胸腔镜比较相对减少了检查的盲区，是一种简便、安全、有效的胸膜疾病的诊断方法。但是有其许多缺点：①易损伤内镜，胸腔内黏连，可使内镜弯折，造成光学传导纤维折断；②纤维内镜光源暗，视野小；③镜体柔软，在胸腔内无支撑，不便于操作；④获取的标本少，诊断率相对较低。
可弯曲内科电子胸腔镜是近年发展起来的一种新型内科电子胸腔镜，它不仅具有内科胸腔镜的一般特点，而且具有硬式内科胸腔镜不可替代的优点。硬式内科胸腔镜由于其硬式镜头和金属套管使其视野局限在部分壁层和脏层胸膜，存在一定的盲区，对于插镜侧胸壁的观察效果不佳。而可弯曲内科胸腔镜是一种新型的软硬结合胸腔镜，有可弯曲的前端和硬质的操作杆部组成，具有灵活的镜头和非金属的软性Trocar，能到达硬式胸腔镜无法到达的地方。另外，它不仅有优异的照明度，而且与硬质胸腔镜比较更容易操作，只需开一个孔，创伤性小，患者易接受，活检孔直径为2．8 mm，活检钳和活检组织块较纤维支气管镜相对较大，活检阳性率高。随着微创技术和器械的不断发展，可弯曲内科电子胸腔镜将更具有广阔的发展前景。
三、内科电子胸腔镜的操作方法
仪器准备采用Olympus LTF-240型可弯曲内科电子胸腔镜和配套的非金属软性Trocar。
术前准备常规检查血常规、凝血功能、肝肾功、血气分析、心电图、胸部CT和胸部B超定位等检查，术前建立人工气胸，注入500mL左右气体，对于胸腔积液者，可抽出300 500mL液体，再注入同等量气体，建立人工气胸。建立人工气胸后胸部正侧位片确定人工气胸是否建立成功。
手术过程患者取健侧卧位，常规吸氧、监测血氧饱和度，取腋中线上6 7或7 8肋间为插镜点，如影像学提示病灶位置特殊，可根据病灶位置结合胸部CT和B超选择最佳的插镜点。如患者过于紧张可于术前肌注安定10mg。局部用2%利多卡因做逐层浸润麻醉后，在插镜点作1 1．5 cm的皮肤切口，用止血钳钝性分离肋间肌至壁层胸膜，插入Trocar。经套管插入胸腔镜，如果有大量胸腔积液，不易观察，先缓慢引流胸腔积液，如有黏连，小心分离黏连部，然后逐层观察壁层胸膜和脏层胸膜各部。在发现病灶处或可疑病灶处进行组织活检，一般取5 8块。如果需要镜下治疗，再联合各种治疗器械，如冷冻、激光、氩气刀、电刀等，进行适当治疗。检查或治疗完成后，退出胸腔镜，放置闭式引流管，缝合插镜点皮肤。
四、内科电子胸腔镜的安全性和并发症
内科电子胸腔镜是有创性检查和治疗术，操作者和患者最担心的安全性和并发症。手术的常见并发症有心律失常、轻度血压升高或低氧血症，较严重的并发症有气胸、纵隔气肿、皮下气肿、大出血、复张后肺水肿、胸腔内感染等，也会出现严重的并发症如呼吸衰竭或猝死等。笔者在术中监、血压、脉搏，发现少数患者会出现一过性血压升高、窦性心动过速和轻度的低氧血护心电图、SaO
2
症、在200余例患者手术过程中未发生大出血、严重的心律失常、严重低氧血症、气胸或胸腔内感染等并发症。人工气胸最危险的并发症是空气或气体栓塞，发生率0．1%，出血、气胸、支气管胸膜瘘少见，为提高内科电子胸腔镜检查和治疗的成功率，减少手术风险，操作上应注意术前判断有无胸膜黏连，人工气胸术后正侧位片或胸CT显示胸腔粘连严重或肺组织压陷不充分，则不宜行胸腔镜术。选择安全的切口插镜点是非常重要的。另外，当镜下见黏连组织较厚或有血管生成时，则不宜分离，以防大出血或肺组织撕裂，壁层胸膜活检往往是安全的，如发现脏层胸膜有明显病灶时，亦可进行活检，但动作一定要轻，禁止硬拉，如需在膈肌处活检时，可让患者屏住呼吸，以防膈肌移动损伤膈肌。活检时应避开血管，可减少出血的发生。吸引胸腔积液时，速度不宜过快，以防肺复张后肺水肿。总之，在检查和治疗过程中，要认真评价病人，规范操作，密切监护患者，掌握熟练的检查和治疗技术是防止和减少并发症的关键。
五、内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊断和治疗中的应用
1．病因诊断
胸膜疾病常引起中到大量胸腔积液，其确诊有赖于病理检查，很多不明原因胸腔积液常规经皮胸膜活检、胸水细胞学检查，具有盲目性、阳性率低、耗时长、副作用多，严重制约胸膜疾病的诊断，进而影响治疗，很多患者是在漫长的诊断过程中失去治疗机会。通过内科胸腔镜可以观察胸膜腔全貌，包括壁层胸膜、肺表面、纵隔及膈胸膜，并可在直视下多点活检，因而诊断率提高。国内外文献内科胸腔镜对胸膜疾病诊断率报道均在71% 91%，笔者对200余例患者经内科胸腔镜检查诊断率高达95%以上，尤其是对恶性胸膜疾病的诊断率可达100%。目前的临床实践表明，内科胸腔镜对胸膜疾病诊断的准确性是其它方法无法比拟的。是诊断疑难胸膜疾病的最佳方法。
2．病因治疗
胸膜疾病在保守治疗失败后又无手术条件者，及时行胸腔镜介入治疗时较实用的方法。
恶性胸膜疾病常为中到大量血性胸腔积液，且胸腔积液生长速度较快，使患者出现气短，咳嗽等临床症状，甚至严重影响呼吸和循环功能，还会因为体液、营养物质的大量丢失，使患者很快进入恶液质状态。胸膜固定术是目前治疗胸腔积液的最佳手段，通过刺激胸膜产生强烈的炎症反应使壁层胸膜与脏层胸膜黏连固定，以使胸膜腔闭锁，彻底消除产生胸腔积液的空间，减轻患者压迫症状，缓解病人消耗状态，改善病人生活质量，为进一步治疗赢得时间。目前内科使用的方法是通过胸腔内注射化疗药+生物制剂或化疗药+滑石粉等抗肿瘤和刺激胸膜产生强烈的炎症反应，诱发胸膜纤维化和肉芽肿形成，导致胸腔永久性闭合，其中以经内科胸腔镜胸膜腔内注入滑石粉疗效最佳，文献报道其疗效为81% 98%。笔者单位主要采用胸腔闭式引流，同时应用化疗药+生物制剂的方法治疗恶性胸水500余例，有效率达92．6%。
对于胸腔镜检查和治疗在结核性胸膜炎的应用价值，目前国内外仍有较大争议。但是对于部分结核性胸膜炎，尤其是耐药性结核性胸膜炎，经各种检查和试验性治疗仍不能诊断时，内科胸腔镜在其诊断和治疗中有重大意义。不但能够明确诊断，还会有很好的治疗作用。A内科胸腔镜可一次性抽干净胸腔积液，解除局部血液和淋巴循环障碍，促进渗出吸收；B快速排除胸腔积液，可消除对胸膜的刺激，减轻胸膜肥厚和黏连；C冲洗掉胸腔中的蛋白质，可降低胸腔内胶体渗透压，减少胸水的生成；D分离或剪断黏连，防止胸膜腔分隔，有利于胸腔积液引流。笔者对经胸腔镜活检诊断为结核性胸膜炎的66例长期顽固性大量胸水患者，经胸腔镜一次性抽吸干净后，均在预期内取得良好的效果。因此，内科胸腔镜对结核性胸膜炎的诊断和病情控制、减少胸膜肥厚和黏连，保护肺功能，有极其重要的临床价值。
对于早期脓胸（发病＜2周，无严重胸膜黏连）有较好的治疗效果，笔者对31例脓胸患者早期进行胸腔镜干预，均取得良好效果。主要目标是通过胸腔镜利用活检钳夹取纤维素样组织，使分隔包裹的腔隙连通，再置入胸腔闭式引流管，便于冲洗和吸引，有利于炎症的控制，可以缩短病程，减少胸膜黏连和肥厚，保护肺功能，值得临床推广应用。
对于顽固性气胸和支气管胸膜瘘的患者，可通过内科胸腔镜找到瘘口，同时通过用自体血、滑石粉或凝胶堵塞瘘口，对于大部分顽固性气胸和小的支气管胸膜瘘有很好的治疗效果。对于肺大泡较多、支气管胸膜瘘口较大的患者效果较差，应尽早外科手术。
内科电子胸腔镜作为一种有效的微创技术，对于胸膜疾病的诊断和治疗均有重要意义，临床呼吸内科医师应该加强对内科胸腔镜技术的认识，以推动内科胸腔镜技术的迅速发展和广泛应用。
（收稿日期：2011-03-07）
（本文编辑：粟陶）金发光．内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用［J/CD］．中华肺部疾病杂志：电子版，2011，4（3）：163-166．
《内科胸腔镜诊疗规范》要点
《内科胸腔镜诊疗规范》要点 内科胸腔镜是一种呼吸系统疾病诊疗过程中常用的内镜技术，作为一项有创的操作技术，主要应用于无创方法不能确诊的胸腔积液和胸膜疾病，在某些疾病的诊治方面也有巨大的应用价值。内科胸腔镜在局麻下( 或加用静脉镇静) 即可进行，一般不需要全身麻醉，操作在内镜室即可进行。前端可弯曲的内科电子胸腔镜可在直视下进行活检和治疗。因此，与电视胸腔镜技术，即外科胸腔镜相比，创伤更小，医疗费用更低，并且诊断和治疗有效率高，并发症少，目前在临床上已得到广泛应用。任何技术操作都需要有特殊技巧，掌握这些技巧都必须有一个学习过程，虽说内科胸腔镜操作简单，尤其是对于做过胸腔穿刺或闭式引流的呼吸专科医师来说尤为简单。但目前国内各医院内科胸腔镜诊疗水平参差不齐，操作方法亦不统一，有些甚至导致严重并发症发生。 一、内科胸腔镜概念及内、外科胸腔镜的区别 Jacobaeus 在发明胸腔镜时就认识到胸腔镜不仅能诊断胸膜疾病，而且能用于胸膜疾病的治疗。 由于胸腔镜( thoracoscopy)一词在内、外科操作中均有涉及，因而造成了内、外科之间一定程度的不确定性。2011年Loddenkemper 在《内科胸腔镜》一书中对内外科胸腔镜的适应证做了具体的区别，见表1。
二、标准操作规范 1．设备与器械：目前使用的胸腔镜主要有两种类型，硬质胸腔镜和半硬质胸腔镜。内科胸腔镜技术必备的设备包括：穿刺鞘管、胸腔镜、活检钳、单极电凝钳、光源、视频系统、吸引系统、切开缝合器械、胸管和引流系统，以及气管插管、监护系统和心肺复苏设备。与硬质胸腔镜相比，半硬质的内科胸腔镜还具有一个明显的优势，它可以与Olympus生产的配套可弯曲支气管镜或胃肠镜的操作器和光源很好地兼容，故而不会带来额外成本，见图1。 2．操作环境、人员及监测要求：内科胸腔镜可以在手术室或内镜室中进行。内科胸腔镜操作所需人员4名，既操作内镜的医生1名，内镜助手1名，无菌区外取必要设备的护士1名，负责监测患者总体情况的医生或护士1名。内科胸腔镜操作室应当配备复苏、辅助通气、心电图、血压监测、除颤仪、氧源等仪器。 3．患者准备：术前24hX线片、胸部CT、B超等检查，了解胸腔积液、积气、胸膜粘连等情况；术前常规心电图、血常规、凝血系列、血型、肝炎系列、梅毒-艾滋抗体、心肺功能、血气分析等检查；术前讨论和术前谈话术前检查完成后，应由学科主任或专业组组长组织相关医护人员进行术前讨论。根据患者情况及检查结果，对患者进行手术评估，决定是否
内科胸腔镜的临床应用进展
临床肺科杂志２００９年４月第１４卷第４期４９９?综述? 内科胸腔镜的临床应用进展 张海旺综述吴宏成审校 １９１０年，瑞典内科医师Ｊａｃｏｂａｅｕｓ将单筒胸腔镜应用于临床，通过制造人工气胸、松解胸膜和肺脏的粘连使肺脏萎陷来治疗肺结核，开创了胸腔镜的临床应用。２０世纪３０年代，有人用带光源的单筒胸腔镜诊断和治疗胸膜疾病。近些年来，由于电子内窥镜及电视摄像技术的进步，胸腔镜技术不断得到发展。目前，硬质胸腔镜、可弯曲胸腔镜和半硬质胸腔镜已经被广泛应用于内科临床之中。 内科胸腔镜术是相对于外科电视辅助的胸腔镜手术（ｖｉｄｅｏ．ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＡＴＳ）而言的。内科胸腔镜术与ＶＡＴＳ相比，它可以在内镜室局部麻醉，患者自主呼吸且神志清楚的状态下进行，不需要全麻单肺机械通气，不必有麻醉医师的参与，所以内科胸腔镜术花费相对便宜，同时对患者生命体征的干扰较小。但是，内科胸腔镜术胸腔视野小，患者耐受时间相对较短，不能进行长时间较复杂的操作。内科胸腔镜术术前一般行人工气胸，以免置胸腔镜时损伤肺脏。 内科胸腔镜术可以直接观察胸腔内的胸膜、肺、纵隔、膈肌等病变，对胸腔内的病变取病理活检，对肺、胸腔内病变的诊断治疗提供依据。难治性胸腔积液、常规治疗失败或复发性气胸、是胸腔镜术的首选适应症。随着内科胸腔镜术的技术进步，它当前的主要适应症已经扩展到治疗脓胸和肺活检…。 一、内科胸腔镜术对胸膜疾病的诊治 胸膜常见病变可以是胸膜的原发性疾病，也可以是肺实质的病变累及脏、壁层胸膜，或是胸膜的转移性病变。胸腔积液常常是临床上各种胸膜疾病的表现形式之一。内科胸腔镜术可以抽取胸腔积液，直接观察胸腔内病变，获取胸膜病变组织，还可以对胸膜病变行粘连术等处理。 一、内科胸腔镜术对胸腔积液的诊治 １内科胸腔镜术对恶性胸腔积液的诊治：恶性胸腔积液临床常见，但部分恶性胸腔积液诊断甚为困难，传统方法是反复胸穿抽液、胸膜盲穿活检，其确诊率较低。内科胸腔镜术时，可以抽取胸腔积液，直视观察，获取胸膜病理组织，提高确诊率。Ｂｏｕｔｉｎ等。２１对１５０例恶性胸腔积液患者进行胸腔积液细胞学检查、胸膜穿刺活检或两者相加检查，阳性结果分别为２２％、３５％及４０．６％。此研究显示胸腔镜胸腔积液确诊率达８０～９７．５％，而对于恶性胸腔积液，胸腔镜诊断准确率达９０—１００％。内科胸腔镜术出现假阴性可能与操作者的经验不足，导致的胸膜活检部位不准确，或活检不足有关，也与胸膜粘连导致无法进入病变部位取材有关。 内科胸腔镜术可以抽出胸腔积液，减少对肺、心脏等的压迫，改善患者的症状。抽完胸腔积液后，可以在胸腔内喷药 作者单位：３１５０４０宁波大学医学院附属医院李惠利医院呼吸科物，行胸膜固定术，控制胸腔积液的产生，使萎陷的肺充分复张，从而改善患者的症状，提高其生活质量。胸腔镜下滑石粉喷洒法是治疗恶性胸腔积液的安全有效的方法¨１。Ｓｉｍｐｓｏｎ等Ｈｏ对６７例恶性胸腔积液患者在内科胸腔镜下喷洒滑石粉行胸膜固定术，有９２．５％的患者胸腔积液消失，不再需要胸腔积液引流。 ２内科胸腔镜术对良性胸腔积液的诊治 （１）内科胸腔镜术对结核性胸腔积液的诊治：我国是结核病的高发国家，结核性胸腔积液在临床上较常见。通过临床表现、胸部影像学检查、胸水化验及结核菌素试验等，大部分胸腔积液可以确诊。但是许多病人临床表现不典型，胸水结核菌培养率低，影像学表现不明显，经皮胸膜盲穿活检阳性率不高，常导致误诊误治。考虑到结核病疗程较长，结核性胸膜炎应该在细菌学检查或病理检查确诊后进行治疗＂。。内科胸腔镜术可以在为了证明或排除结核病，而针刺活检显示阴性的情况下应用。Ｓａｋｕｒａｂａ等。６１对１３８例胸腔积液患者行内科胸腔镜术，总诊断率为９７．１％（１３４／１３８），其中结核性胸膜炎确诊率９３．８％（３０／３２）。 内科胸腔镜术不仅有助于诊断，而且可以充分抽干胸腔积液，消除粘连带，解除肺脏和心血管的压迫，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可以减轻毒性症状，体温下降，有助于被压迫的肺迅速复张。通过正规抗结核药物治疗，患者疗效满意。 （２）内科胸腔镜术对肝性胸腔积液的诊治：肝性胸腔积液主要是在肝硬化失代偿的基础上继发的，它是肝硬化病人的并发症之一。肝性胸腔积液通常出现在胸腔右侧，但也可以出现在胸腔左侧或双侧，甚至在没有腹水时也出现。肝性胸腔积液的形成机制目前还不十分明确，有许多种不同发病机制来解释，目前对膈肌小孑Ｌ这个发病机制比较重视。膈肌小孔即膈肌缺损，由于膈肌发育异常和腹压升高等因素，膈肌可形成凸向胸腔的张力性小泡，在患者咳嗽、用力等造成腹压突然升高时，导致这些小泡破裂形成膈肌小孑Ｌ，于是腹水通过膈肌小孑Ｌ进入胸腔。 传统治疗肝性胸腔积液的方法很多，如用利尿剂、穿刺抽胸水、保肝、补充血浆制品及支链氨基酸等，但许多患者经上述治疗收效甚微。胸腔镜下喷洒滑石粉行胸膜粘连术是治疗顽固性胸腔积液的有效的方法。在胸腔镜直视下先吸净胸腔积液，再用医用灭菌滑石粉均匀喷洒在胸膜表面。Ｍｉｌａｎｅｚ【７等对１８例肝性胸腔积液患者行胸腔镜下抽胸水喷滑石粉术，直接有效率达到４７．６％，配合胸腔镜下缝合膈肌小孔，有效率能达６０％。 内科胸腔镜术对其他一些病因未明的胸腔积液，它的主要诊断价值在于排除恶性和结核性特异性胸腔积液。自从使 万方数据
呼吸内镜诊疗技术管理规范(2013)
呼吸内镜诊疗技术管理规范 （2013年版） 为加强呼吸内镜诊疗技术临床应用与管理，规范呼吸内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展呼吸内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的呼吸内镜诊疗技术主要包括可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展呼吸内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的相关专业诊疗科目，有与开展呼吸内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）二级及以上医院，其中综合性医院设有呼吸相关疾病专业组，专科医院设有呼吸疾病相关科室。 （2）每年收治呼吸系统疾病患者不少于500例。 2.呼吸内镜工作室。 （1）满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。开展内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或
手术室。 （2）配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.开展全身麻醉（含基础麻醉）下呼吸内镜诊疗技术的医疗机构，设有麻醉科或具有麻醉专业医师，具备呼吸内镜相关的麻醉技术临床应用能力、并发症的综合处理和抢救能力。 （三）有经过呼吸内镜诊疗相关知识和技能培训，具备呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求： 1.三级医院，开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于10年，近5年内累计完成呼吸内镜诊疗操作不少于1000例，其中包括按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗累计不少于100例，或按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗（附件2）不少于200例。技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重病人救治要求的重症监护室。
内科胸腔镜下胸膜活检术的应用进展
内科胸腔镜下胸膜活检术的应用进展内科胸腔镜下胸膜活检术常用于胸膜疾病的诊断和肿瘤的分期，内镜下新型成像技术的应用使胸膜病变更易于观察。传统的内科胸腔镜下胸膜活检应用可弯曲钳夹检，获取标本小，组织结构挤压变形严重，耗时长，且部分组织获取困难。近年来，部分学者使用新的活检方式在内科胸腔镜下对胸膜病变进行活检，获得优质的病理标本。本文主要从冷冻、海博刀、IT刀及SB刀在内科胸腔镜下胸膜活检术中的应用进行综述，使临床医师了解并应用胸膜活检的新方法。 胸腔镜术最早是由爱尔兰人Francis-Richard Cruise在1866年开展的，1910年哥本哈根的内科医生Haus-Christian Jacobaeus首次发表了胸腔镜相关论文，成为公认的"胸腔镜之父"。内科胸腔镜从20世纪60年代起得到广泛应用，特别随着半硬质胸腔镜及其配套器械的使用[1]，使人们对胸膜疾病有了更深刻的认识。窄谱、荧光、红外及超声成像技术使良恶性病变的镜下表现更易区分，但确诊的主要途径仍是胸膜活检。传统内科胸腔镜下胸膜活检术诊断不同疾病的阳性率参差不齐。近年来，内镜下的活检设备得到了快速发展，弥补了传统胸膜活检技术的部分缺点，使内科胸腔镜的病理确诊率得到了进一步的提高，现将近几年内科胸腔镜下胸膜活检技术的应用综述如下。 一、冷冻胸膜活检术 1．技术原理及设备要求：冷冻活检（cryobiopsy）是经内窥镜将冷冻探头尖端送至病变区域，通过制冷剂的快速释放吸收周围环境热量，从而使冷冻探头迅速降温，将探头周围的组织冷冻凝固，通过冷冻的黏附力，将探头周围冻结的组织整体拔出，从而获取较大靶组织。
目前呼吸内镜常用冷冻探头直径有1.9和2.4 mm，前者的冷冻效能低于后者，获取相同大小的标本需要更长的冷冻时间。1.9 mm探头冷冻时间为4 s，2.4 mm探头冷冻时间为3 s，如取得标本过小则再逐步增加时间以获得满意的标本[2]。Pathak等[3]报道，应用2.4 mm冷冻探头取得理想组织标本的平均冷冻时间为3 s，Tousheed等[4]的报道则为8 s，故文献关于冷冻时间的报道尚不一致。因标本质量受组织大小、疾病异质程度和病变分布的影响，故最佳的活检标本数难以统一，目前多数中心使用爱尔博（Erbe）的2.4 mm探头，通常取3~5块活检标本。 2．胸膜疾病中的应用：冷冻活检技术作为一种新型活检方式在呼吸系统疾病中已得到了广泛应用，支气管镜下肺及腔内病变冷冻活检的诊断价值和安全性也得到了普遍认可。该技术在胸膜疾病中的应用开展较早，但早期进展缓慢。1987年Bonniot等[5]首次对18例原因不明的胸腔积液患者在硬质胸腔镜下行胸膜冷冻活检，获取病理组织完整，确诊率达100%，无胸痛及出血发生，仅有1例出现低热，后自行缓解。此研究开启了冷冻活检技术在胸膜疾病应用的时代。 2012年Rozman等[6]首次应用直径2.4 mm的柔性高压低温探针（Erbe）在半硬质胸腔镜下完成15例胸膜冷冻活检，并对其中14例行胸腔镜下胸膜可弯曲活检钳（奥林巴斯，FB-55CD-1）夹检（flexible forceps biopsy，FFB），均行3次活检取样，胸膜冷冻活检组获取标本大小平均为17.1 mm2，明显大于FFB组（平均9.1 mm2），术后病理诊断率相同，冷冻活检组未见出血、胸痛等并发症，再次证实了内科胸腔镜下胸膜冷冻活检的有效性和安全性。Thomas等[7]的研究结果显示，冷冻活检组组织结构受挤压率为9%，远低于FFB组的95%。Dhooria等[8]的单中心小样本随机研究纳入50例患者，随机1∶1分为冷冻活检组和FFB组，两组的确诊率一致，但冷冻活检组的平均操作时间（10 min）明显短于FFB组（15 min）。中国台湾学者Chen等[9]
内科胸腔镜的技术操作流程
内科胸腔镜的技术操作流程 （一）仪器设备 内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。不同地区根据条件不同所用检查的胸腔镜不同，主要有以下三种：1、普通硬质胸腔镜，它与外科胸腔镜不同，它是将导光束、目镜以及活检孔道全部集于一根金属管中，当操作者在操作时可直接采用硬质活检钳对病灶区域进行活检。通常由于工作孔道较粗，故活检钳也相对较大，活检组织亦较大，病理阳性率较高。其不足是操作不灵活、不易变化方向多角度观察胸腔内改变。2、支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法，它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断。与硬质镜比较存在一定的缺点，如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控，活组织取材较小。3、前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。 二）操作过程 1、选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X 线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效，又不需要进行术前的人工气胸，同时超声检查节省时间，因此B超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸。通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4－8肋间，常用6-7肋间。 2、局部麻醉：穿刺点处给予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。 3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如V ATS止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3-5g消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2- 3g滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。 4、术后：操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。 （三）适应证 内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。其主要适应证为：1、经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；2、肺癌或胸膜间皮瘤的分期；3、对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；4、对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治疗也是内科胸腔镜的适应证；5、其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。 （四）禁忌证
呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)
附件2 呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范 （2019年版） 为规范呼吸内镜诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展呼吸内镜诊疗技术的最低要求。 本规范所称的呼吸内镜诊疗技术主要包括可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术。仅进行引导插管、气道管理的操作不在本规范管理范围，应当参照相关管理规范进行管理。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展呼吸内镜诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。 （二）具有卫生健康行政部门核准登记的与开展呼吸内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有开展呼吸内镜诊疗技术相关的术前准备室、诊疗室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室等相关场所和设备。 1.临床科室。 医疗机构设有呼吸科、胸外科或其他与开展呼吸内镜诊疗技术相适应的临床科室，有住院床位。 2.术前准备室（区域）。
有专用的呼吸内镜术前准备室（区域），使用面积不小于10m2，配有吸氧装置，人员配置应能满足患者术前准备需要。 3.诊疗室。 （1）操作间数量设置应当满足服务需求，保障诊疗质量和操作安全。 （2）每个操作间的面积原则上不小于20m2，保证内镜操作者及助手有充分的操作空间。 （3）具备经国家药品监督管理部门批准的满足呼吸内镜诊疗操作的内镜设备和医疗器械。 （4）操作间必须配备医疗气体管道、各种引流设备及气体管道接口，具有良好的通风条件。进行内科胸腔镜手术的操作间应满足无菌手术要求。 （5）诊疗室应配备心电监护仪（含脉搏血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装置、气管插管、喉罩、简易呼吸器、止血器械和各类麻醉及急救药品。 （6）诊疗室须符合消防安全、电力保障等相关要求。 4.麻醉恢复室。 麻醉恢复室面积不小于20m2，应配置必要的吸氧装备、负压吸引设施、监护设备、抢救设备、病床及相应的医护人员，保障患者安全。 5.内镜清洗消毒室。
内科胸腔镜应用进展
作者单位:272120济宁医学院附属医院呼吸内科(于学勇); 250021济南,山东省立医院呼吸内科(林殿杰) 内科胸腔镜应用进展 于学勇 林殿杰 【摘要】 内科胸腔镜是由内科医师在局麻下或镇静药物作用下用硬质胸腔镜在内镜室进行检查;作为一项现代介入性呼吸系统疾病诊治技术,是呼吸内科医生诊断胸膜、肺疾病的有力工具,是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。现综述内科胸腔镜在肺、胸膜等疾病诊断治疗中应用。 【关键词】 内科胸腔镜;胸膜疾病;诊治 Applied progre ssion of medical thoraco scopy YU X ue 2yong ,L I N Dian 2j ie.Department of Res pi ratory Medicine ,the A f f ili ated Hos pital of J ining Medical Universit y ,J ining 272120,China 【Abstract 】 Medical thoracoscopy can be performed by respiratory physicians under local anesthesia or conscious sedation after adequate premedication in an appropriate endoscopy suite with rigid thoracoscopes.As a modern intervention technique of diagnosis and treatment of respiratory system disease ,it is a powerf ul tool that pneumologist diagnoses pleura and lung diseases.Medical thoracoscopy is an easy tolerance ,safe ,less invasive and low expension examination.The purpose of this article is to describe the present role of medical thoracoscopy in the diagnosis and treatment of pleura and lung diseases. 【K ey words 】 Medical thoracoscopy ;Pleural disease ;Diagnosis and treatment 胸腔镜手术是将胸腔镜经肋间插入胸膜腔,对胸腔内病变在直视下活检或治疗的方法。自1910年瑞典内科教授J acobaeus 首次在局麻下应用双孔道胸腔镜技术解决肺结核患者的胸膜腔黏连问题获得成功以来,胸腔镜经历了从传统胸腔镜到现代的电视胸腔镜的漫长发展历程。近年来随着高清晰度电视显像及摄像系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展,一些内科医生对原因不明久治不愈的胸膜肺等病变在局麻下用硬质光学/电子胸腔镜、可弯曲电子胸腔镜或用纤维支气管镜代胸腔镜等仪器配合显像系统行胸腔镜手术,为胸膜肺等疾病的诊治开辟了新途径。 内科胸腔镜,是相对于外科胸腔镜[更确切地称为电视辅助外科胸腔镜(VA TS )]而言,本项检查只需在内镜室局麻条件下进行,患者可以自主呼吸,一般只需一个或两切口。因此,内科胸腔镜检查比VA TS 花费更少,对组织器官损害更小[1];是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。但因视野较VA TS 小、局部麻醉手术时间受限,不能进行更复杂的操作。 内科胸腔镜最初用于诊断;现在适应症逐渐扩展,包括胸腔积液的诊治,弥散性肺疾病、胸膜疾病 的诊断,常见纵隔肿瘤的诊治,临近脏层胸膜的局限性肺病灶、胸壁及膈肌病变的诊治,脓胸、自发性气胸的诊疗,肿瘤的分期等。此外,还可通过内科胸腔镜行横膈膜、肺、纵隔或心包的活检,为胸外科治疗提供依据[2];并既可通过胸腔镜光学柄直接目视操纵,也可间接通过电视图像传输,储存为适用的文档资料进行示范教学[3]。但内科胸腔镜仍为有创性技术,可出现空气栓塞、术中出血、复张性肺水肿、肺不张、胸腔感染、高碳酸血症、低氧血症、术后出血及漏气,应提高警惕,以及时发现和处理。 本文旨在介绍内科胸腔镜在肺、胸膜等疾病诊断治疗中应用。 1 内科胸腔镜对胸膜疾病的临床应用 1.1 内科胸腔镜对胸膜疾病的诊断价值 胸膜疾 病是呼吸系统疾病的一个重要组成部分,除肺及胸膜本身病变外,全身性疾患如结核病、结缔组织病等常可波及胸膜腔,故胸膜是诊断全身疾病的窗口。尽管胸膜病病因多样而复杂,其表现形式较简单,以胸腔积液、气胸或胸膜增厚多见。对原因不明的胸腔积液,根据临床表现,通过常规胸腔穿刺做胸腔积液常规、生化、微生物学、细胞免疫学检查,通过针刺胸膜活检、支气管镜检查、PPD 试验,以及胸部X 线、C T 扫描和MRI 等检查方法,可明确其中大部分胸腔积液的病因。尽管上述方法无创或创伤甚微,可以反复多次检查,但仍有10%～27%的胸腔
胸腔镜手术的适应症
胸腔镜手术的适应症 （一）用于诊断的适应症 ①胸膜疾病的诊断： A 胸腔积液：不明原因的胸腔积液的诊断一直是困扰内科医生的一个临床问题。因为大量胸水，胸部x线检查无法确定胸膜疾病的部位，而使胸膜穿刺活检具有一定的盲目性，导致阳性检出率不高。胸液标本的细菌学或细胞学检查也常因缺乏特异性而使诊断失败。胸腔镜手术可以在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的性质和范围，并且可以切除部分或全部胸膜病变送病理检查。显著地提高了胸腔积液的诊断率。另外，在肺癌患者，如果合并胸腔积液，术前不能确诊有无胸膜转移，开胸手术前，可以先通过胸腔镜进行探查，避免了盲目开胸所造成的不必要的手术创伤。在反复发作的胸腔积液患者，易形成单个或多个局限性包裹性积液，诊断性胸腔镜手术不仅可以收集大量的胸液标本送检，增加确诊率，而且可以松解胸膜粘连，改善胸腔引流达到治疗的目的。 B 胸膜占位性病变：胸膜占位性病变不伴有胸水的患者，虽然胸部x线检查可以明确病变部位，但无法确定病变性质。甚至胸膜穿刺活检因切取组织太少而诊断失败。胸腔镜手术在直接观察病变的同时切取足够的组织标本，可获得准确的病理学诊断，这在怀疑胸膜间皮瘤患者确诊中显得尤为有价值。 ②肺脏疾病的诊断： 随着手术技术的改进和新一代组织缝合切割器械的出现，胸腔镜手术已经成为弥漫性实质性肺疾病的最为安全可靠的诊断方法。对于弥漫性肺病变的患者，因为病变严重地损害了肺功能；开胸肺活检具有一定的危险性，围手术期合并症发生率很高，甚至造成患者死亡。胸腔镜手术创伤轻，若使用内腔镜组织自动缝合切开器，可以在非常短的时间内完成手术操作，增加了手术安全性，使术后合并症明显下降。 我们报告用自制简易内腔镜打结器结扎切取肺组织活检的方法简单易行，可以获得同样的诊断效果。肺表面结节性病变，胸腔镜可以直接观察病灶，并且可以用激光、电刀或内腔镜组织自动缝合切开器切除送检，获得明确的诊断。肺内转移性肿瘤，常见于绒毛膜上皮癌、乳痛、结肠癌及骨肉瘤的患者，一般为多发性。胸腔镜手术可以做出明确诊断。如为孤立性转移灶，适当范围的局部切除也可以获得较好的治疗效果而避免开胸手术。胸腔镜手术非常适合位于肺表面，特别是叶裂边缘病灶的诊断性切除。当病灶位于肺组织深部或病灶表现为浸润性病变而没有形成明确的肿块时，术中不易探及。可以于术前在CT或X线引导下将一根金属导线刺入病灶中心。术中可以沿金属导线发现病灶，并且以刺入肺组织的导线为中心切除病变肺组织，增加肺组织活检的准确性，提高诊断率。 ③纵隔肿瘤的诊断： 虽然许多纵隔肿瘤在开胸手术同时获得诊断和切除，但在某些情况下术前胸腔镜探查是必要的。例如判断肿瘤与周围组织器官的关系，能否手术切除等。胸腔镜的探查可以减少开胸探查率。对高危患者，考虑不能耐受开胸手术，需明确病理学诊断来选择非手术治疗的方法。
内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用医学培训课件
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用医学培训 课件 胸腔镜技术作为介入性肺脏病学的一项重要技术，其可操作性强、相对安全、尤其是对胸膜疾病的诊断和治疗具有非常重要的价值一、适应症（诊断）： 常规方法不能明确诊断的胸腔积液；胸膜占位性病变；肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变；胸膜间皮瘤和肺癌的分期；二、适应症（治疗）： 良、恶性顽固性胸腔积液的胸膜固定术急性脓胸血胸、乳糜胸、气胸支气管胸膜瘘三、禁忌症： 绝对禁忌症： 广泛的胸膜粘连；胸膜闭锁；肺包虫、囊虫病相对禁忌症： 凝血功能障碍；严重心肺功能不全；严重肺功能高压；全身衰竭不能承受手术仪器准备 Olympus LTF-240型内科电子胸腔镜胸腔穿刺套管活检钳闭式引流相关设备术前24 h内B超检查，了解积液情况，建立人工气胸行胸部X线片或CT检查，了解人工气胸情况，选择最佳切开部位完成凝血、心肺功能及手术可行性评估术前准备操作过程健侧卧位，常规吸氧，心电监护，选择穿刺点。 常规局部麻醉，切开约1.5cm大小切口，直钳分离肌层，沿穿刺 1 / 6
点置入套管针拔出针芯，置入胸腔镜，吸引胸水后进行检查沿顺时针或逆时针方向逐步观察肺表面及壁层胸膜病变情况，观察完毕后于直视下对明显异常或可疑的病变进行多点活检，建议活检数8-10块左右，以提高诊断率活检结束后，注意观察活检部位有无出血。 检查完毕后退出胸腔镜，放置胸腔引流管，进行胸腔闭式引流，等待病理检查结果回报后再决定是否进行其它操作或治疗需进行镜下治疗者，胸腔镜进入后即联合各种治疗器械，如冷冻、激光、氩气刀、电刀等，进行适当治疗，治疗结束后置入胸腔闭式引流管进行闭式引流 1、常见并发症： 心律失常、轻度血压升高、低氧血症 2、较严重的并发症： 气胸、纵隔气肿、皮下气肿、大出血、复张后肺水肿、胸腔内感染等 3、严重并发症： 呼吸衰竭或猝死等 1. 人工气胸术后影像学显示胸腔粘连严重，则不宜行胸腔镜术 2. 选择安全的切口插镜点 3. 镜下见粘连组织较厚或有血管生成时，不宜分离 4. 脏层胸膜有明显病灶时，活检动作要轻，禁止硬拉 5. 在膈肌处活检时，需屏气，以防膈肌移动损伤膈肌 6. 活检时应避开血管，减少出血的发生 7. 吸引胸腔积液时，速度不宜过快，以防肺复张后肺水肿熟练的检查和治疗技术是防止和减少并发症的关键 1. 内科胸腔镜对胸膜疾病诊断的准确性是其它方法无法比拟的，是诊断疑难胸膜疾病的最佳方法 2. 常规经皮胸膜活检、胸水细胞学检查，具有盲目性、阳性率低、耗时长、副作用多，严重制约胸膜疾病的诊断 3. 通过内科胸腔镜可以观察胸膜腔全
第十三章胸膜疾病-第一节胸腔积液
第十三章胸膜疾病 第一节胸腔积液 病例 男性，62岁，20天前无明显诱因渐出现胸闷、气促，尤以活动后明显，伴有干咳，无胸痛、发热等，患者未行诊治。近10天患者气促明显加重，稍走快即觉呼吸困难，夜间不能右侧卧位。今日患者家人陪同患者至本院门诊，行胸部X线检查提示“左侧大量胸腔积液”，为进一步诊治收入院。起病以来，无寒战、发热，无午后潮热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫痰，无尿少、双下肢浮肿。自觉乏力，精神、胃纳较差，大、小便正常。体重下降约2kg。 既往体健，否认心肺疾病病史。吸烟史45年，约20支/天。家族史无特殊。 体格检查：T 36.5℃；BP 110/70mmHg；脉搏96次/分；RR 25次/分。神志清楚，发育正常，体型消瘦，端坐位。全身皮肤粘膜无黄染、发绀，无杵状指。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常。颈软，气管右侧偏移，双侧甲状腺无肿大。左侧胸廓较饱满，左侧触觉语颤较右侧明显减弱，左肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。左侧心浊音界叩不出，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 胸部X线检查显示“左侧大量胸腔积液，左肺显示不清。”（见图13-1-1）。 图13-1-1 本例患者入院时X线胸片 问题 一、胸腔积液的病因和发病机制有哪些？ 二、如何鉴别漏出液和渗出液? 三、如何鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液？ 一、概述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙，内含少量浆液以减少呼吸时壁层胸膜与脏层胸膜之间的摩擦。正常情况下，液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，胸膜腔内液体的量因持续滤出和吸收处于动态平衡而保持相当稳定（<20ml）。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions）。 胸腔积液是肺、胸膜和多种肺外疾病所致的一种常见的临床症候，约10%的内科住院患者伴有胸腔积液。美国每年胸腔积液新发病例数估计为133.7万，按此推算，我国每年约有672万胸腔积液患者。 二、病因和发病机制 胸腔积液的发病机制、常见的病因以及积液的性质归纳如下表（表13-1-1）。 表13-1-1 胸腔积液的发病机制、常见的病因以及积液的性质 发病机制常见病因胸腔积液性质 胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、 上腔静脉或奇静脉受阻等 漏出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球 肾炎、黏液性水肿等 漏出液 胸膜通透性增加胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性 红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤 转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、 肝脓肿、急性胰腺炎）等 渗出液 壁层胸膜淋巴引流 障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等渗出液 损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等血胸、脓胸、乳 糜胸 医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管 动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过 大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿 破和腹膜透析等 渗出液或漏出液 三、诊断思路 （一）病史特点胸腔积液的症状和体征因病因的不同和胸腔积液量的多少而异。 1.症状 （1）胸腔积液本身所致症状最常见的症状是呼吸困难，多伴有胸痛和咳嗽。
内科胸腔镜在各种类型胸腔积液治疗中的应用价值
内科胸腔镜在各种类型胸腔积液治疗中的应用价值 发表时间：2019-08-16T14:30:51.827Z 来源：《医药前沿》2019年18期作者：林建军[导读] 采用内科胸腔镜作为辅助，能够在保证治疗效果的同时，控制疾病复发，患者术后疼痛感较低，住院时间也较短。（陕西省彬州市人民医院陕西彬州 713500） 【摘要】目的：分析内科胸腔镜在各种类型胸腔积液治疗中的应用价值。方法：选取某医院2015年10月—2018年10月收治的124例胸腔积液患者，随机分为观察组和对照组，每组62例。对照组行常规治疗，观察组在对照组基础上，借助内科胸腔镜进行治疗，对比两组治疗有效率、并发症发生率、疾病复发率、患者术后疼痛评分、疼痛时间、住院时间。结果：两组治疗有效率接近，差异无统计学意义（P＞ 0.05），观察组患者并发症发生率、疾病复发率、患者术后疼痛评分低于对照组，疼痛时间、住院时间也短于对照组，上述各项指标两组对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在各种类型胸腔积液的治疗中，采用内科胸腔镜作为辅助，能够在保证治疗有效率的同时，控制疾病复发，患者术后疼痛感效果更好，住院时间也缩短。 【关键词】内科胸腔镜；胸腔积液；疼痛评分；住院时间 【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）18-0068-01 胸腔积液（pleural effusion）属于一种常见的呼吸内科疾病，多发于青年人群，致病原因多样，目前多主张通过及时治疗予以控制，同步治疗原发疾病。分析表明常规胸腔积液治疗方式存在不足，手术切口较大，增加了患者并发症发生率，也不利于术后恢复。内科胸腔镜的应用有助于应对上述问题，相关研究如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 于某医院2015年10月—2018年10月收治的胸腔积液患者，选取124例随机分为观察组和对照组，每组62例。对照组62例患者中，男33例，女29例，年龄24～49岁，平均（28.9±2.3）岁，因肿瘤致胸腔积液患者11例，因感染致胸腔积液患者31例，因结缔组织疾病致胸腔积液患者12例，其他因素致胸腔积液患者8例。观察组62例患者中，男34例，女28例，年龄23～48岁，平均（28.6±2.5）岁，因肿瘤致胸腔积液患者12例，因感染致胸腔积液患者30例，因结缔组织疾病致胸腔积液患者13例，其他因素致胸腔积液患者7例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。前瞻性研究：患者和家属签署同意书。 1.2 方法 对照组行常规治疗，通过胸腔穿刺术、闭式引流术，实现积液抽取，同步进行原发性疾病的控制。观察组在对照组常规治疗基础上，此外借助内科胸腔镜进行治疗。术前了解患者基本信息，包括脏器功能、血常规指标、呼吸、心律等，并通过CT扫描等方式确定积液位置。核准患者信息无误后，着手手术。术前常规要求患者禁食禁饮，并酌情给予抗生素应对感染。所有患者行侧卧位，局麻，做好心电监护和鼻导管吸氧。于患者腋中线位置做切口，切口位于患者第七、第八根肋骨之间，长度在1.5cm左右，另于患者第四、第五根肋骨之间做切口，切口长度在1.0～1.5cm之间。通过切口置入内科胸腔镜，对病灶区域进行探查，了解其具体位置、积液深度等信息。改行双侧通气，并应用生理盐水（20ml）和滑石粉（5g）的混合物进行胸腔喷洒，于两处切口处置入引流管。心包积液患者，可行开窗手术，胸腔粘连患者行烙断术。2～3h后，观察胸腔积液情况，核准积液清除完毕可拔管，常规缝合伤口并做消毒处理。 1.3 观察指标 对比两组治疗有效率、并发症发生率、疾病复发率、患者术后疼痛评分、疼痛时间、住院时间。其中治疗有效指患者胸腔积液清除，胸闷、呼吸困难、乏力和发热等情况消失或基本得到控制。并发症包括严重疼痛、感染等。 1.4 统计学方法 所用统计学软件为SPSS21.0。计量资料方面采用t检验，以均数±标准差（x-±s）表示；计数资料以χ2检验，以率（%）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。 2.结果 2.1 两组治疗有效率、并发症发生率、疾病复发率比较 两组治疗有效率相近，观察组并发症发生率、疾病复发率较低，见表1。表1 两组治疗有效率、并发症发生率、疾病复发率[n（%）]