_恶性胸膜间皮瘤化疗进展

ASCO恶性胸膜间皮瘤临床实践指南2018

ASCO恶性胸膜间皮瘤临床实践指南2018 恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种预后不良的侵袭性肿瘤，晚期不能手术切除的患者的中位总生存期约为12个月。鉴于这种恶性肿瘤的罕见性，目前几乎没有大型的随机试验，对这个疾病的诊疗也缺乏指导意见。 近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了关于治疗恶性胸膜间皮瘤的临床实践指南，内容主要是恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及治疗的建议，包括化疗，手术和放疗，于2018年1月18日在《临床肿瘤学杂志》上在线发表。 本次临床实践指南主要解决五个重要的临床问题： （1）准确诊断MPM的最佳方法是什么？ （2）在开始治疗之前，建议进行哪些初步评估？ （3）MPM患者的一线和二线全身治疗方案是什么？ （4）手术治疗MPM有何作用？ （5）何时使用放射治疗？ 本文将重点对恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及化疗、放疗的主要建议进行阐述。 诊断 准确诊断MPM的最佳方法是什么？包括：（a）胸腔穿刺术（b）细针穿刺活检（c）胸腔镜活组织检查（d）开放性胸膜活检。 建议1.1：当患者出现症状性胸腔积液时，临床医生应进行初始胸腔穿刺术，并将细胞学检查结果作为可能的胸膜间皮瘤初始评估（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。 建议1.2：对于计划接受抗肿瘤治疗的患者，强烈建议进行胸腔镜活检。这将：（a）增强临床分期的准确性; （b）可以进行组织学确诊; （c）能够更准确地测定间皮瘤（上皮，肉瘤样，双相）的病理亚型;（d）活检组织可用于额外的研究（如分子分析）（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。 建议1.2.1：在进行胸腔镜活组织检查时，建议尽量保证最小切口数目（2个或更少），理想情况下切口应放置在随后明确切除的区域，以避免肿瘤植入胸壁（建议类型：以证据为基础;证据质量：高;推荐强度：强）。建议1.3：在计划接受治疗的可疑间皮瘤患者中，如果无法进行胸腔镜手术，应该进行胸膜活检。鼓励尽可能小的切口（建议一般为6厘米或更小）（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐力度：中等）。 建议1.4：对于不适应于胸腔镜活检或开放性胸膜活检，无胸腔积液的患者，临床医师应对可接近的病灶进行细针穿刺活检（推荐类型：以证据为基础;证据质量：中级;推荐强度：强）。 建议2.0：胸水细胞学评估可以作为间皮瘤的初步筛查试验，但不是一个足够敏感的诊断试验。无论何时需要明确的组织学诊断时，可通过胸腔镜或CT引导的活检以明确诊断（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。

恶性胸膜间皮瘤诊疗指南

恶性胸膜间皮瘤诊疗指南 恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种罕见疾病，其预后很差，且发病率逐年上升。最近，欧洲呼吸学会（ERS）与欧洲胸外科医师学会（ESTS）组成特别工作组，联合发布《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》[Eur Respir J 2010， 35(3):479]。我们特邀北京协和医院呼吸内科张力、蔡柏蔷两位教授对该指南进行介绍，希望对读者有所借鉴。 恶性胸膜间皮瘤的诊断非常困难，因为这种疾病可能在接触石棉后的30～40年后发病。为获得恶性胸膜间皮瘤早期和可靠的诊断，指南推荐，除有手术禁忌证和胸膜粘连的病例外，所有可疑患者均应接受胸腔镜检查。 在约10%的病例中，标准染色方法不能获得满意的效果，故在胸膜活检时，应使用特异性免疫组化标志物。 患者的体力状态和组织亚型是唯一的、重要的临床预后因素。恶性胸膜间皮瘤对化疗有高度耐药性，且仅有部分患者可接受根治性手术。 危险因素：石棉 石棉是恶性胸膜间皮瘤的首要致病因素，主要包括6种可形成极细纤维的硅酸盐矿物：纤蛇纹石、青石棉、铁石棉、直闪石、透闪石和阳起石。纤蛇纹石、铁石棉和青石棉在工业上均有广泛应用。大部分石棉暴露与工作相关。 环境性间皮瘤与某些地区的自然暴露相关，如石棉作为地质成分存在于土壤中。在有些地区，人们用石棉粉刷房屋墙壁、或居住在接近石棉矿或石棉工厂的地方而接触到石棉。石棉工人的家属通常由于接触工人工作服上带有的石棉而致病。 所有接触石棉的个体均为高危人群。恶性胸膜间皮瘤的平均潜伏期是石棉暴露后大约40年（15～67年），潜伏期大于15年者占所有病例的99%。在大多数病例中，胸膜斑是石棉暴露的一个征象，有报告称，其与间皮瘤的危险性也有很大的联系，但也有研究得出两者无相关性的结论。总体来说，尚无明确的证据显示，单独胸膜斑与胸膜间皮瘤危险增加相关。 在男性恶性胸膜间皮瘤患者中，超过80%有石棉接触史，但在女性患者中，则很少有石棉暴露史。石棉暴露与恶性胸膜间皮瘤之间有明确的剂量关系，但在小剂量石棉暴露者中，也可发生此种疾病。 恶性胸膜间皮瘤主要通过职业暴露石棉而发生，但也可通过间接职业暴露或是环境暴露石棉而发生。大多数闪石纤维，特别是青石棉、铁石棉和透闪石，比纤蛇纹石纤维具有更高的致癌力。

恶性胸膜间皮瘤的CT诊断

【摘要】目的探讨恶性胸膜间皮瘤的ct表现，提高对本病的诊断准确率。方法回顾分析了30例我院经ct下穿刺活检病理证实的恶性胸膜间皮瘤。结果30例病例中ct表现患者均有广泛胸膜增厚和增强结节。25例合并叶间裂的增厚。21例合并胸腔积液。7例胸膜收缩、胸廓塌陷。6例胸壁侵犯。2例心包转移。3例肋骨转移。4例胸膜钙化。结论恶性胸膜间皮瘤ct表现具有特征性，有着帮助临床作出决策及直接介入治疗的重要价值。【关键词】恶性胸膜间皮瘤，体层摄影术，x线计算机恶性胸膜间皮瘤起源于胸膜的间皮细胞及纤维细胞，是一种较少见的进展性胸膜恶性肿瘤，其发病率占整个胸膜肿瘤的5%，占全部肿瘤的0.02～0.4%，占胸膜原发肿瘤的80%，近年来发病率有上升趋势。本文分析总结经组织学证实的30例恶性胸膜间皮瘤的ct表现，旨在提高该病的诊断和认识。 1材料与方法 1.1临床资料收集我院2005年1月～2009年12月经ct诊断恶性胸膜间皮瘤并经病理证实的30例患者，其中男20例，女10例，年龄50～68岁，平均年龄61岁。有石棉接触史24例，矿工3例，玻璃、养路、建筑工各一例。病程二月至三年，30例都行ct平扫加增强扫描。 1.2检查方法采用siemenssomatomemotion6多排螺旋ct机，扫描方法：患者仰卧位，常规行胸部平扫，断层准直1mm，层厚5mm，130kv,70mas。增强使用非离子型对比剂优维显，剂量90ml，高压注射器经肘静脉注射，注射流率3ml/s，35～40s后开始扫描，从胸廓入口到膈底，一次屏气状态下从头端向足端扫描。肺窗窗宽和窗位分别为1200hu和600hu，纵隔窗宽和窗位分别为400hu和75hu。 2结果本组共30例，病灶早期单侧胸部发病，右16左14左右无明显差别。30例病例中均有广泛胸膜增厚，其中25例合并叶间裂的增厚；21例中患者早、中期有大量胸腔积液；7例中有胸膜收缩、胸廓塌陷；6例胸壁侵犯；2例心包不同程度的增厚；3例肋骨可见渐进性骨质破坏；4例胸膜钙化。增强扫描胸膜及结节均呈显著强化。 3讨论 3.1发病病因及病理特点目前认为恶性胸膜间皮瘤80%与石棉接触有密切关系，本组病例24例有石棉接触史，恶性胸膜间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。大气中如毛沸石含量增加，人们吸入这种硅酸沸石的粉末也可引起胸膜间皮瘤；亚硝胺、玻璃纤维、sv40病毒、氢氰酸、氧化钍铍、其它肺部疾病（如结核和化学物质及脂质吸入性肺炎）及家族遗传(常染色体显性遗传)均可导致恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤的病理组织学分型有上皮型、纤维肉瘤型和混合型三种。上皮型肿瘤细胞的上皮有各种不同的结构，例如乳头状、管状、管乳头状、带状功片状、多角形上皮细胞有很多长而纤细、表面有分支的微绒毛、桥粒、成束的弹力细丝和细胞间腔、纤维肉瘤型细胞类似纺锤状、平等构形、有蛋形或细长形的细胞核、核仁发育良好。混合型兼有上皮型和纤维型两种组织结构。本组30例病理分型：上皮型17例（56.7%），纤维肉瘤型3例（10%），混合型10例（33.3%），与文献报道相接近。 3.2临床表现恶性胸膜间皮瘤病人男性多于女性（2：1）。大多数病人在40～70岁之间，病人平均年龄60岁，4个月至2年生存率小于10%,5年生存率小于5%。主要症状为胸痛、咳嗽和气短，约10.2%病人有发热和出汗，3.2%病人以关节痛为主诉症状，由于膈肌受累及胸痛可传导至上腹部及患侧肩部。约50%～60%病人有大量胸水伴严重气短，其中血性胸水占3/4。无大量胸水病人的胸痛较剧烈，体重减轻常见。本组30例病例中，剧烈胸痛29例；呼吸困难20例；咳嗽25例；消瘦15例；发热、盗汗4例；关节痛1例。此组病例临床表现与文献报告相符。

恶性胸膜间皮瘤【知识科普】

本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 恶性胸膜间皮瘤(专业知识值得参考借鉴) 一概述胸膜间皮瘤有预后较好的良性纤维性间皮瘤和弥漫型恶性胸膜间皮瘤，后者被认为是胸部预后最坏的肿瘤，至今尚无有效的治疗措施。 二病因所有种类的石棉纤维，几乎都与间皮瘤的发病机制有关，但自给自足纤维的危险性并不相同，最危险的是接触青石绵，危险性最小的是接触黄石棉。第一次接触石棉致发病的潜伏期一般为20～40年，间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。 大气中如毛沸石含量增加，人们吸入这种硅酸沸石的粉末，也可引起间皮瘤。也有报道接触放射线后引起胸膜间皮瘤的病例，从接触放射线到发现患胸膜间皮瘤的时间为7～36年，平均16年。亚硝胺、玻璃纤维、氢氰酸、氧化钍、铍及其他肺部疾病（如结核和化学物质及脂质吸入性肺炎），均可导致胸膜间皮瘤。 三临床表现恶性胸膜间皮瘤患者男性多于女性（2∶1）。大多数患者在40～70岁之间，国外患者平均年龄60岁，我国只45.2岁。首发症状为胸痛、咳嗽和气短最常见，约10.2%患者以发热和出汗，3.2%患者以关节痛为主诉症状。由于膈肌受累及，胸痛可传导至上腹部及患侧肩部。50%～60%患者有大量胸水伴严重气短，其中血性胸水占3/4。无大量胸水患者的胸痛较剧烈。体重减轻常见。有些患者出现周期性低血糖和肥大性肺性骨关节病，但这些指征在良性间皮瘤较多见。 上皮型和混合型胸膜间皮瘤常伴有大量胸水，而纤维型通常只有少量或无胸水。上皮型患者似乎更多累及锁骨上或腋下淋巴结并伸延至心包，对侧胸膜和腹膜；纤维型多有远处转移和骨转移。 间皮瘤合并的胸水属渗出液，50%为血清血性液。如果肿瘤体积巨大，胸水中的血糖含量和pH 值可能降低，由于含有大量透明酸（>0.8mg/ml），胸水较黏稠。胸水一般含有正常间皮细胞，分化好或未分化的恶性间皮细胞和不同量的淋巴细胞和多核白细胞。作胸水的细胞学检查有助于作出诊断。 四检查高碘酸-希夫染色（PAS）是惟一可靠的组织化学方法，它能辨别恶性胸膜间皮瘤与腺癌，虽然各种转移性腺癌的特性不相同，但在淀粉酶消化后出现强阳性空泡，即可诊断为腺癌而非恶性胸膜间皮瘤。

胸膜间皮瘤

胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤（Pleural Mesothelioma）为胸膜原发性肿瘤，是来源于脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内，各为0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有肿瘤的1%以下。近年有明显上升趋势。50岁以上多见，男女之比为2:1。70%～80%的患者与石棉接触有关。目前，恶性型尚缺乏有效的治疗方法。 【病因】 恶性间皮瘤的病因学比较复杂，确切致病原因尚不完全清楚，恶性间皮瘤常见的致病因素为石棉，主要为闪石棉。70%～80%的患者与石棉接触有关（50%～60%为从事石棉职业、20%为石棉相关性职业）。电镜分析几乎所有的肺组织以及间皮组织内可观察到石棉纤维，肺里最常见的石棉类型为温石棉与闪石棉的混合物，其次为闪石棉及温石棉;间皮组织中多数石棉类型为温石棉，其次为温石棉加闪石棉混合物及闪石棉。温石棉纤维能诱导人类恶性间皮瘤，在肺组织及间皮组织中可发现石棉纤维。 致病性石棉纤维细长、僵硬，吸入肺内形成含氧化铁的小体，不能被吞噬细胞消化，反可引起反应性多核吞噬细胞增生，多核吞噬细胞增生失控导致间皮细胞变异，最终发生癌变。一种新的理论认为，在间皮瘤瘤细胞株中孤立的猿病毒（SV-40）样基因序列对胸膜间皮瘤有致癌作用。

1．良性胸膜间皮瘤(局限型) 多呈局限性生长，故也称良性局限性胸膜间皮瘤。（1）瘤体常为有包膜的圆形肿块，基底部可较小，有蒂与胸膜相连，或广基性与胸膜相连。有的瘤体可呈分叶状，坚实。大多数瘤体较小，平均直径1～3cm，也有直径达12cm以上者。（2）镜下瘤组织大多由梭形的成纤维细胞样瘤细胞组成，排列方式似纤维瘤。部分肿瘤在纤维样细胞内出现由上皮性瘤细胞形成的乳头状、腺管状或实体结构，称双向性间皮瘤。此瘤生长缓慢，易于手术切除。切除后极少复发，临床预后良好。 2．恶性胸膜间皮瘤（弥漫型）：为高度恶性肿瘤，肿瘤沿胸膜表面弥漫浸润扩展，故也称恶性弥漫性胸膜间皮瘤。此瘤多见于老年人，现已证明其发病与吸入石棉粉尘密切相关。典型病例表现为气急、胸痛和胸腔积液，胸水常为血性。（1）肉眼观特征性的表现为胸膜弥漫性增厚呈多发性结节状，结节界限不清，灰白色，大小不等，孤立性结节肿块相当罕见。肿瘤常累及一侧胸膜的大部分，也可扩散到对侧胸膜、肺叶间、心包膜、胸壁、膈肌甚至肺组织，少数病例可延及腹膜。（2）病理分类：上皮型、纤维型、混合型；镜下组织学构象复杂，按肿瘤主要细胞成分的不同，将瘤细胞形成管状和乳头状结构者称为腺管乳头状型；由梭形细胞和胶原纤维构成者称肉瘤样型；上述两种成分混合构成者称为混合型（或双向型）。其中混合型和腺管乳头状型约占该瘤总数70%以上，又以混合型最多见。各型肿瘤细胞均有不同程度异型性，核分裂多少不等。恶性胸膜间皮瘤预后差，若能手术切除大部分肿瘤并配合放、化疗，患者可存活两年以上。 病理分型： MPM在病理上主要分为:上皮型、肉瘤型、混合型。组织学类型是影响预后的因素之一，上皮型预后较非上皮型好，肉瘤型预后最差。 【临床诊断】 临床表现各异，大多数患者典型的症状为呼吸困难、胸痛及一侧胸腔积液。临床上易误诊为结核性胸膜炎、肺癌胸膜转移等。局限型恶性胸膜间皮瘤约75%的患者有症状，主要为胸痛、咳嗽、呼吸困难和发热，11%的患者出现低血糖。32%出现胸腔积液。弥漫型恶性胸膜间皮瘤则主要为顽固性较剧烈的胸痛、咳嗽、呼吸困难和体重下降。可有发热。60%～80%的患者并发胸腔积液，反复发作，其中血性胸腔积液占3.4，多呈血性粘稠液，不易抽出，50%～60%的患者有大量胸腔积液伴严重气短，右侧胸腔积液较左侧多见（约为3∶2），双侧胸腔积液不常见，呼吸困难多继发于胸腔积液之后。肿瘤直接侵犯食管、肋骨、椎体、神经和上腔静脉可引起吞咽困难、疼痛、脊髓压迫症、臂丛神经痛、Horner 征或上腔静脉综合征。部分患者中性粒细胞明显增高。10%～20%的患者可有血小板增多症、血栓性静脉炎、弥漫性血管内凝血、肺栓塞及Coombs 阳性溶血性贫血等。约10.2%患者有发热和出汗。3.2%患者以关节痛为主诉症状。 上皮型和混合型胸膜间皮瘤常伴有大量胸腔积液，纤维型通常只有少量或无胸腔积液。上皮型患者更多累及锁骨上或腋下淋巴结并伸延至心包，对侧胸膜和腹膜;纤维型多有远处转移和骨转移。无大量胸腔积液的患者常胸痛较剧烈，主要原因为病情进展侵犯胸壁肌肉和肋间神经，导致胸痛，呈进行性加重，多数伴有与呼吸运动无关的持续性胸痛，进一步加重呼吸困难，如果膈肌受累，胸痛可传导至上腹部及患侧肩部。体重减轻常见，提示病变发展迅速，生存时间短。 查体可发现胸廓变形，胸壁局部肿块。合并胸腔积液则一侧呼吸运动下降、肋间隙饱满或膨出。长期胸膜病变可引起收缩及受累侧胸腔活动受限，肋间隙变窄，肋骨呈瓦片样重叠。叩诊为浊音，听诊时可闻及摩擦音。如为少量或中量胸腔积液，导致一叶肺组织压缩，呼吸音减弱，如大量胸腔积液，导致整叶肺组织压缩，呼吸音消失。部分患者有杵状指、肥大性骨关节病或肺性骨病，胸壁压痛或局部隆起。如出现一侧上睑下垂、瞳孔缩小及无汗症，背部疼痛及一侧上肢感觉迟钝可考虑Horner 综合征。 腹膜恶性间皮瘤临床表现为弥漫性腹痛、腹胀、呕吐、呼吸困难及体重下降。出现腹腔积液前，易被诊为腹膜假粘液瘤。部分患者开始为腹膜良性囊性间皮瘤，最终发展为恶性弥漫性间皮瘤，并累及腹壁、淋巴结及内脏。腹膜后恶性间皮瘤可出现间歇性高热，动态CT 观察到腹膜后肿瘤，常被

恶性胸膜间皮瘤

恶性胸膜间皮瘤( malignant pleural mesothelioma) 昆明医学院第三附属医院内科教研室 江波 一复习胸膜的位置 二概述 MPM是一种发生于胸膜间皮细胞和纤维组织细胞的少见恶性肿瘤；根据形态学、病理学和生物学行为可分为：局限型良性胸膜间皮瘤、局限型恶性胸膜间皮瘤和弥漫型恶性胸膜间皮瘤；本病恶性程度高、进展较快、预后差且缺乏有效的治疗手段；胸膜间皮瘤:占整个胸膜肿瘤:5%；占全部癌症:0.02%-0.4%；国外发病率: 0.07%-0.11%；国内占:0.04%。 三流行病学 据文献报道：胸膜间皮瘤占胸膜肿瘤的5%，有逐年上升的趋势，尤其在西方工业国家呈明显上升趋势；我国1958年首次报告此病，近年报告病例有所增多；男性患者多见，男女之比为3：1，平均发病年龄55-60岁；美国每年的发病人数约2000-3000例；西欧每年发病约为5000例；澳大利亚20年以来，发病率逐年上升：男性百万人口为59.8人；女性百万人口为10.9人；全世界报道发病率最高的国家。 四危险因素 石棉接触史：大约80%的MPM被认为与职业环境中接触各种石棉纤维有关；与MPM有关的石棉包括三种，青石棉、温石棉、铁石棉；其中青石棉是最主要的致病因素；SV40：是一种恒河猴内源性的DNA肿瘤病毒； 其他因素：化学因素、慢性炎症等。 五临床表现 1 症状 常见症状：逐渐出现的呼吸困难和胸部疼痛;起病较为隐匿，症状出现至确诊2-3月;多见于右胸部。 全身症状：干咳10%；寒热出汗33%；咳27%；厌食11%；胸

闷7%；声嘶3%；体重下降30%；乏力33%。 胸膜病变：胸腔积液(95%)-----是常见的临床表现;多为血性。 局部侵犯：上腔静脉压迫；食道压迫；脊柱压迫；胸壁肿块。 远处播散：肺，肝，肾，肾上腺，颅内转移。 2体征 胸腔积液 胸膜包块：呼吸音降低或消失；单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸”；胸廓运动受限。 六影像学检查 1 X线：胸腔内渗出或有弥漫性胸膜增厚，表现为凸凹不平、波浪状或驼 峰状高密度阴影； 2 CT：较X线更有参考价值，能发现胸膜上较小的病灶，以了解肿瘤的 范围是否侵犯至横膈下方、纵隔及对侧胸腔； 3 MRI：能充分显示被胸水掩盖的胸膜增厚、结节或肿块，确定范围和程 度，了解肿瘤同心脏大血管间的关系； 4 B超：可显示胸腔积液;引导定位穿刺; 5 PET-CT：作用有限;主要用于能手术病例的分期。 七胸腔穿刺 胸腔穿刺抽液细胞学检查既是诊断方法，也是治疗手段之一；胸水检查发现间皮细胞在5%以上提示可疑本病，如果找到间皮细胞即可确诊；阳性检查率：21%—36.7%。 八胸膜活检 是确诊MPM的可靠方法之一；B超、CT引导下穿刺安全、简便、准确；阳性率30%—50%。 九胸腔镜检查术 早期诊断MPM的最佳方法；阳性率高达90%以上；剖胸活检阳性率与胸腔镜相似，但并发症多。 十病理分型 间皮细胞形态上具有双向分化的特点，可分化为上皮细胞形态和成纤维细胞形态；根据肿瘤生长方式和大体形态分为：局限型和弥漫型；恶 性间皮瘤组织学亚型：上皮型、纤维肉瘤样、混合性；上皮样占50%-60%，常见有管状乳头状、腺瘤样和实性片状变型；肉瘤样占7%-10%；双相型； 亦称混合型由上皮样和肉瘤样二种成分混合，每种成分至少超过肿瘤的 10%。 十一分期（1995IMIG) T 原发肿瘤 ＴＸ原发肿瘤无法评估Ｔ０没有原发瘤的证据 Ｔ１肿瘤累及同侧壁层胸膜，可以有或无脏层胸膜的局灶性受累