妇科病历模板

化隆县中医院

入院病历住院编号:

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主诉:

现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。末次月经:2013-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。

既往史:既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。

个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。

月经史:14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。

婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。

孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:2004年01月,终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无

家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及

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血友病等患病史。

中医望闻切诊:

神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。

声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。

皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。

舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色

红,未见迂曲。

脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。

体格检查

生命体征:T:38℃P:92次/分R:26次/分BP:17.3/12kPa

一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚,语言清晰,精神尚可,查体合作。

皮肤粘膜:色泽正常,未见黄疸、皮疹或出血点,未见明显水肿,无肝、蜘蛛痣。

淋巴结:全身浅淋巴结未触及肿大。

头部:头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红。

眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。

耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。

鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。

口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑。颈部:颈软,无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,未见颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺正常。

胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。

肺脏:

视:呼吸运动两侧相等。

触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。

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叩:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。

听:两肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音。

心脏:

视:心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm,搏动范围直径约1.5cm。

触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上。

叩:心脏相对浊音界如下:

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锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。

听:心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。

桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,脉率80次/分。

周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。

腹部:

视:腹对称,平坦,软,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕。

触:无压痛及反跳痛,肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。

叩:移动性浊音阴性。

听:肠鸣音正常,未闻及腹腔血管杂音。

肛门与直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。

外生殖器:阴毛分布正常,外阴发育正常。

骨骼肌肉:脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常。

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神经系统:深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征(—),Oppenheim征(—),Kernig征(—),Brudzinski征(—)。

专科查体:

妇科检查:外阴:发育正常,呈已婚已产式,阴毛呈正常女性外观分布。

阴道:通畅,容两指松。

宫颈:肥大,无糜烂,无摇举痛。

子宫:后位,约正常大,活动可,无压痛。

附件:左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块,活动可,无压痛。右侧未触及明显异常。

辅助检查:

1、血常规::WBC:7.39×109/L ,RBC 3.62×1012/L ,N 67.40% ,HGB 113g/L,PLT 154×109/L。血型:B型

2、尿常规:正常

3、肝肾功:HBsAg阴性,HBsAb:阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性正常,其余正常。

4、心电图:窦性心率,T波改变

5、腹部彩超:

6、胸片:

6、子宫附件彩超:子宫前位,大小正常,

7:白带常规:

入院诊断:

中医诊断:

西医诊断:

医生签名:韩晓岚/

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首次病程记录

2013-2-24 1Pm

患者夏若什吉,女,32岁,藏族,已婚,系“化隆县二塘乡香里胡拉村人”,以“下腹部伴腰骶部胀痛,伴白带量增多2月。”为主诉入院,门诊以“1慢性盆腔炎2.双侧附件炎”于2013-2-24-9:50Am收住本科。

一病例特点:

1. 患者已婚育龄期妇女,32岁。

2. 发病缓,病程长。

3. 以“下腹部及腰骶部胀痛,伴白带量增多2月。”为主诉。.

4. 患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。末次月经:2013-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎。双侧附件炎”收住,入院时症见同前,舌黯红,苔黄腻、脉弦涩。自发病以来神志清,精神可,食欲及睡眠一般,大小便正常。

5.体征:神志清,精神可,面色萎黄,全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,口唇红润,舌暗红,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,肝脾未触及肿大,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,下腹部无压痛,宫体压痛阳性,双侧附件区压痛阳性,未触及明显包快。舌黯红,苔黄腻、脉弦涩。

6.专科情况:外阴:已婚经产式。

阴道:畅,见淡黄色粘稠分泌物,阴道无出血点及水肿。

宫颈:覆盖黄色粘稠分泌物,无臭味。

宫体:前位,5*3*4CM,压痛阳性。

附件:双侧附件区压痛阳性,未触及明显包块。

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7.辅助检查:

入院诊断:

中医诊断:

西医诊断:

二.诊断依据:

中医诊断依据

患者以“下腹部及腰骶部胀痛,伴白带量增多2月”为主诉入院,中医辨病属“带下病”,证型属“气滞血瘀”,中医认为七情内伤,脏气不宜,肝气郁结,或无感湿热之也,余毒未清,滞留于冲任胞宫,气机不畅,淤血内停,脉络不通。舌质暗红,苔黄腻,脉弦涩,均为“气滞血瘀”之征。

西医诊断依据

1.患者已婚育龄期妇女,32岁。

2.发病缓,病程长。

3.以“下腹部及腰骶部胀痛,伴白带量增多2月。”为主诉。

4.专科情况:外阴:已婚经产式。

阴道:畅,见淡黄色粘稠分泌物,阴道无出血点及水肿。

宫颈:覆盖黄色粘稠分泌物,无臭味。

宫体:前位,5*3*4CM,压痛阳性。

附件:双侧附件区压痛阳性,未触及明显包块。

5.辅助检查:

鉴别诊断

中医鉴别诊断

痛经:子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似,有继发性、进行性加重的痛经,但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处触及触痛结节,B超及腹腔镜检查可资鉴别。

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必需两个

西医鉴别诊断:

1.盆腔淤血综合征:有长期下腹疼痛,与盆腔炎表现相似,但体征及妇科检查无异常表现,有时宫颈色紫,或有举痛,但无明显病灶,腹腔镜可资鉴别

2.异位妊娠:患者有明显停经史:辅助检查:尿HCG阳性子宫附件B超可以鉴别诊断。

三、治疗计划:

1.调护计划:中医妇科常规二级护理,保暖、避风寒、忌生冷,调畅情志,合理饮食。

2.检查计划:完善入院各项检查。血常规、尿常规、肝肾功、心电图、腹部彩超、胸片、子宫附件彩超、白带常规等。

3.中西医治疗计划:

西医治疗:以抗炎、对症、支持为主。

中医治疗:以“健脾燥湿,理气止带”为法,给予盆炎2号汤。

白术10g 苍术15g 山药30g 党参30g 炙甘草9g 荆芥10g

车前子10g 白芍10g 柴胡10g 仙灵脾15g 陈皮10g 香元10g

用法:日一剂水煎取汁150ml分二次早晚饭后温服。

4.向上级医师汇报病情以指导治疗。

5.新入院病人请密切观察病情变化。

病程记录:自己详细看中医病历书写规范书

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