关于对全市医疗质量与医疗安全检查情况的通报

关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报

各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：

为认真贯彻全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年会议精神，落实2006年全市医院管理和医疗质量管理效益年活动方案，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，7月18日—8月9日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、管理等专业专家60余名，分七个组，采取听汇报、实地查看和现场反馈等办法，对全市85处区县以上医疗机构和民营医院进行了检查。现将检查情况通报如下：

一、基本情况

今年全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年活动会议召开后，各级卫生行政部门及医疗单位重视，在总结近几年开展医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，研究制订了2006年医院管理年和医疗质量管理效益年活动方案，进一步突出重点，强化措施，落实任务，取得了阶段性成效。

（一）严格准入，医疗行为不断规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。市第四人民医院每月组织两次业务学习，科室每两周组织一次专题讲座，每年进行两次考核，并将考核成绩记入个人档案，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。

（二）加强医院管理，提高医疗质量。各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。市中心医院细化医师会诊制度，分别制定了《上级来院会诊制度》、《本院医师外出会诊制度》、《本院科室之间会诊制度》。市妇幼保健院编写了《病历书写指导手册》、《医疗质量管理核心制度医师必读》，人手一册。淄矿集团中心医院严格医疗质量管理，实行医疗质量责任追究制度，严肃追究责任人责任，上半年医院共接待病人来信来访20起，处理医患纠纷7起，全院有33人被处罚，1人免职，3人高职低聘，1人辞退，共罚款42850元。许多医院把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，普遍实行了组、科、院三级质控，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控。二级以上医疗单位普遍开展临床实验室室内质量控制和实验室室间质量评价工作，认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的规定，临床用血科学合理。院感质控措施到位，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。

（三）加强医患沟通，防范医疗事故的发生。各医疗机构建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。临淄区人民医院充分尊重病人的知情权和选择权，实行病人入院后谈话和病历中现病史部分病人印证签字制度。市中心医院结合工作实际制定了26种知情同意书和医疗纠纷三级预警方案，对加强医患沟通，防范医患纠纷起到了良好作用。桓台县人民医院牢固树立“为医先做人，诚信是根本”的服务理念，实施了末位淘汰制和末位告诫制，每季度开展一次住院、门诊病人满意度调查。各医疗单位普遍建立了投诉处理机制，公布投诉电话，实行导医服务和首问、首诊负责制，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，让病人在就诊过程中，遇事有人问，事事有人管。

（四）简化服务流程，方便群众就医。各医疗单位调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药、检查等环节，增加服务窗口，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目，门诊大厅普遍设立了显示屏和导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施，及时为病人提供信息指导和就医服务。市第一医院为方便病人就医实行了“一卡通”，由原先的挂号、划价、交费、取药四个环节变为“购卡、取药”两个环节，深受群众欢迎。

（五）麻醉药品和精神药品管理趋于规范化。各医疗单位认真贯彻执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立药事管理委员会，定期研究分析临床用药情况，指导临床科学用药，基本做到了合理用药、规范用药、合法用药。麻醉药品实行“五专”管理，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用安全。

二、存在的主要问题

（一）医疗管理方面：1、少数医疗单位医疗规章制度不够健全，部分规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修定和完善，特别是医师外出会诊制度、患者入院知情同意制度、医学诊断证明书出具管理规定等存在不签署、手续不完备、登记不全现象。2、医师交接班制度执行不严，个别医疗单位无医师交接班本或交接班记录不及时。疑难、危重、死亡病例讨论制度坚持不够好，有的未经讨论或经讨论但无记录。3、部分医疗单位诊疗科目设置不规范，依法执业意识淡薄，超范围执业、执业助理医师独立执业及聘任非卫生技术人员行医等现象仍然存在。

（二）医疗文书方面：1、部分医疗单位病历中缺入院知情同意书。对死亡患者，多数医院缺少尸解或拒绝尸解知情同意书，未履行告知义务。2、三级医师查房记录不完整，个别医疗单位三级医师查房制度落实不到位，病人入院到出院由一名医师全程负责。3、少数病历存在手术记录人非手术者，或第一助手书写后手术者不签名等现象。

（三）麻醉药品管理使用方面：1、部分医疗机构麻醉药品管理不到位，对各病房（区）存储麻醉药品数量未建立帐目。2、采购药品规格不全，如杜冷丁只购100mg/支，无50mg/支剂型，不便于病人使用和药品管理。3、个别医院麻醉药品处方超极量，处方书写及设置不规范，无诊断及下划线。

（四）医院感染方面：1、医院感染管理组织不健全，专职人员未按规定配备，工作落实不到位。2、个别医院胃镜室、口腔科布局不合理，诊室、清洗、消毒合于一室，清洗消毒不规范，内镜清洗设备配置不全。3、一次性无菌用品管理不规范，缺少有效监督登记制度。4、医疗废物处置不规范，制度不健全，标示不清，登记不全。

（五）临床实验室管理方面：1、部分医院实验室分散设置，不符合卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》的规定。2、实验室专业操作欠规范，有待进一步系统化、规范化。3、实验室登记记录不全，部分医院无质量控制措施，室内质控未开展。

三、下一步工作要求

（一）各医疗单位要认真学习贯彻全国、全省医院管理年、医疗质量管理效益年活动会议精神，进一步突出重点，强化措施，落实各项活动任务。要严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》的规定和要求，规范诊疗科目名称，按时完成医疗机构校验、执业医师考核及护士执业注册等工作，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。

（二）加强医疗质量管理，防范医疗事故的发生。各医疗单位要认真贯彻《山东省医疗护理文书书写规范》，认真执行诊疗护理常规及技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、术前及死亡、疑难危重病例讨论制、知情同意制等医院管理核心制度。加强医师外出会诊、医学诊断证明出具的管理，建立相应的规章制度及审查登记制度。严格病人外出管理，取消病人外出请假制度，实行入院告知。加强住院病历的管理和质量控制，进一步健全和完善知情同意制度，积极履行诊疗告知义务，对死亡病例要签署尸解或拒绝尸解知情同意书。严格执行交接班制度，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。

（三）加强麻醉药品和精神药品的管理使用和医院感染控制工作。各医疗单位要从麻醉药品和精神药品的采购—验收—储存—发放—调配—使用等各个环节，进一步加强管理，建立专用帐册和登记簿，认真做好麻醉药品和精神药品的使用、回收及销毁登记记录，严控药品流失，保证药品质量和使用安全。严格按照《医疗废物管理条例》及《医院感染管理规范》要求，配备专兼职人员，认真做好医院感染控制工作。认真贯彻《医疗机构临床实验室管理办法》，实验室要集中设置，统一管理，积极开展实验室质控及岗位人员培训工作，提高临床检验技术水平。

（四）各级卫生行政部门，要进一步加大对医疗机构的监督检查力度，定期不定期的组织专家对各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，制发督办单，限期进行整改。要严格医疗服务要素的审核和准入，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。

二00六年八月

二十八日

关于对全市医疗质量和医疗安全

检查情况的通报

各区县卫生局、高新区地事局，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：为认真落实全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年等工作任务，进一步加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障人民就医安全，7月14日—8月21日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、血液、管理、放射防护等专业专家，依据《2009年全市医疗质量安全及医疗机构校验检查考核实施细则》要求，采取听汇报、跟随交接班、查阅资料、实地查看、现场考核等办法，对全市75处（其中省厅注册8处、市局注册67处）医疗机构医疗质量和医疗安全进行了督导检查。现将有关情况通报如下：

一、基本情况

各级卫生行政部门及医疗单位按照省卫生厅的统一部署和要求，将医疗机构规范整顿与继续开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动有机地结合起来，将

“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动与深入开展“两好一满意”活动有机结合起来，在总结近几年开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，突出重点，强化措施，落实任务，持续提高医疗护理质量和技术水平，医院管理工作取得了明显成效。

（一）严格依法执业，医疗行为逐步规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士条例》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，医护人员持证上岗，依法执业，无对外出租、承包科室及聘用非卫生技术人员行医等违法违规行为。各医疗单位加强医疗安全教育，提高质量责任意识，积极开展法律法规学习活动，落实岗位培训和继续医学教育。市中心医院、市第一医院分别请北京大学著名法学专家孙东东教授对全院职工进行《医疗纠纷的防范与处理》专题讲座，并在全院范围内召开医患纠纷原因分析会，讨论各科室管理中存在的问题与隐患，制定整改措施，增强了医院依法办院和职工依法行医的责任意识和主动意识。

（二）加强医院管理，医疗质量持续改进。各医疗单位严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进，普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，将检查、监督关口前移，院级质控组织定期进行督导检查，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患，并通过当面指出和质量简报的形式进行反馈及整改。多数医院把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的重要环节来抓，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量显著提高。齐鲁石化医院集团中心医院等医疗机构每月出版一期医疗质量《简报》，对各科室质量管理和运行情况进行分析，查找缺陷，分析原因，制定整改措施，严把医疗质量安全关。市妇幼保健院印发了《全面质量管理与持续改进实施方案》，制定了《危、急重症病人住院管理流程》、《住院病人管理流程》、《手术病人管理流程》等，使各项医疗工作制度化、规范化。

（三）强化“三基”训练，业务水平不断提升。今年我局会同市总工会、团市委在全市范围内开展了医疗急救技能大赛活动，通过岗位练兵和比武竞赛，全面提高了广大医务工作者的业务理论水平和技术操作能力。各医疗单位以强化“三基三严”训练为突破口，以提高医疗质量为重点，以提升诊疗水平让群众满意为目标，积极开展岗位练兵比武活动，加强医院内涵建设，夯实医务人员基本功底，全面提高医务人员业务素质和诊疗技术水平。多数医疗单位制定了详细的学习培训计划，通过业务专题讲座、技能操作考核、急救技术比武、理论知识竞

赛等有效手段，调动了医务人员学习积极性，营造了学知识、学技术、练本领的浓厚学习氛围，规范了各项医疗操作规程，提升了诊疗技术水平。市妇幼保健院组织全院300余名医务人员到山东万杰医学院进行“三基”考核，取得了满意效果，并得到考核专家组一致好评。

（四）创建示范科室，责任意识日益增强。按照医院管理年和“两好一满意”活动有关要求，各医疗机构积极开展“医疗质量示范科室”创建活动，认真落实医疗核心制度，规范质量管理关键流程，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制度，科主任、护士长作为科室医疗质量管理第一责任人，质量安全意识、科学管理意识和工作责任意识逐渐增强，在规章制度落实、工作流程规范等方面发挥了十分重要的作用。淄博市中心医院在重点落实14项核心医疗制度的基础上，又制定了危急值报告制度、医疗纠纷通报制度、不良行为记录制度等，对职工不良行为记录在案，与职称晋升、选拔提干、评优树先等挂钩，对医疗纠纷及投诉情况每月通报一次，公布责任科室和当事人，起到了良好的教育和警示作用。

（五）注重院感控制，医疗安全得以保障。各医疗单位严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，建立健全了院感质控组织，配备医院感染管理专（兼）职人员，实行了三级管理网络，认真落实医院感染管理制度、消毒技术操作规范和工作标准，医疗废物按规定分类收集并进行交接记录，有效预防和控制了院内交叉感染。多数医院结合本单位实际，制定了突发感染性事件、新发传染病、意外事故等应急预案，严格落实院内感染控制措施和工作流程，加强对供应室、手术室、内镜室、血液透析室、重症监护室、新生儿室、口腔科等重点科室、重点部位医院感染控制，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。市第一医院建立了1000余平方米的静脉用药调配中心，达到了三级净化标准，全程信息化监控，实现了医院药学由药品供应保障型向技术服务型的转变，避免了院内交叉感染，减少了输液反应，保障了医疗安全。

（六）抓好重点环节，医院工作齐头并进。各医疗机构严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，二级以上医疗单位均成立了输血管理委员会或领导小组，组建了输血科（血库），实行了专人管理，组织临床相关人员进行合理用血、安全用血、规范用血培训，考试合格者以文件形式授予临床输血处方权。认真贯彻执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，管理组织健全，职责任务明确，麻醉药品“五专”管理到位，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，无过期药品，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品管理使用安全。加强放射工作管理，按照《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》等法律法规，健全完善加强放射工作管理制度及放射事件应急预案，配备

放射防护用品，工作场所各种警示标志齐全，大型设备诊断操作人员参加上岗培训并持证上岗。各医疗单位高度重视手足口病和甲型H1N1流感防控工作，建立健全防控工作领导小组，成立医疗救治、疫情监测等专家组，制定了应急预案，专门设立了发热门诊、发热疱疹门诊和隔离留观室，建立了预检分诊处，并对医护人员进行全员业务培训，做好医疗救治设备、药品、消毒物资、防护用品等储备，确保各项防控措施落实到位。

（七）落实帮扶任务，卫生强基工程有序开展。各医疗单位针对接受帮扶单位的实际需求，制定了切实可行的帮扶计划，签订了《对口帮扶协议书》，通过派出高年资医师驻点服务、免费培训基层卫生技术人员、资金与设备的支持等，把帮扶措施落到实处，促进了基层卫生事业的发展。市中心医院依据市卫生局《关于在全市卫生系统实施“卫生强基工程”的意见》（淄卫字[2009]144号）精神要求，选派三名高级职称医师到高青县人民医院开展帮扶工作，在高青县人民医院开设了专家门诊，帮助高青县人民医院的相关科室制定三年发展计划，做到帮扶工作有计划、有目标，每月开展10余台手术，尤其是实施了髋关节置换手术和脊柱骨折、椎体滑脱手术，填补了高青县人民医院的空白，真正给高青人民带来了实惠，得到了高青县领导和医院领导的肯定和赞扬，并在《高青工作》和《淄博晚报》作了相关报道。

二、存在的主要问题

（一）医院管理方面。一是部分医疗单位规章制度虽健全，但落实不够到位，有的规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修改完善。二是部分医疗单位诊疗科目设置命名不规范，个别临床科室未经登记注册擅自设置。三是部分医师依法执业意识淡薄，存在超范围执业、执业助理医师单独执业等现象。四是个别医疗单位发热（疱疹）门诊设置不规范，预检分诊落实不够到位，存在院内交叉感染的隐患。

（二）医疗质量方面。一是部分医疗单位科室质管组织流于形式，质控职责落实不够到位，活动开展不及时，记录不全，缺少持续改进措施。二是部分医疗单位交接班记录书写简单、内容空洞，不能反映出值班人员对病情的观察、分析、判断和处理的综合水平。三是电子打印病历出现的漏洞较多，复制黏贴造成的错误较突出，电子病历不能实时打印签字等，不符合医疗文书书写规范要求。四是部分医疗单位医患沟通制度落实不够到位，患者知情同意书特别是授权委托书签署不及时、不规范。

（三）护理管理方面。一是护理人员配置不足，特别是二级以上综合医院，临床护士与病床之比达不到0.4：1的最低配置标准。二是护理不良事件上报管理措施落实不够到位，不能确保护理质量的持续改进。三是抢救药品用后未做到

及补充，特殊药品未做到单独存放。四是床边护理交接重点不突出，护理病情观察记录欠全面、及时，不能体现护理的内涵。

（四）感染控制方面。一是部分医疗单位医院感染知识培训措施落实不到位，手卫生设施欠完善，清洗消毒不够规范。二是部分医疗机构供应室、手术室、血液透析室、新生儿室布局不合理，分区不明确，流程不规范，院内感染质控措施及耐药菌株监测、生物监测落实不到位。三是部分医疗机构医疗废物处置不规范，标示不清，登记不全。

（五）麻醉药品管理。一是部分医疗单位麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度不完善，内容陈旧，检查流于形式，有的甚至没有检查记录。二是个别医疗单位专用账册不健全，空安瓿不按有关规定进行登记，回收的麻醉药品、第一类精神药品未放入保险柜按照“五专”进行管理。三是麻醉药品、第一类精神药品处方书写不规范，存在个别医师处方正文书写涂改不签字、临床诊断书写潦草及使用代号、医师和药剂人员签字潦草等现象。

（六）血液管理方面。一是个别医院输血管理委员会成立不及时，管理制度不健全,无专人负责输血，管理力度不够。二是输血指征把握不严，存在输营养血浆、以浆代替白蛋白等现象。三是输血科用房面积达不到标准要求，妨碍了科室新业务、新技术的开展，检验设备陈旧、更新不及时，不能保证临床用血安全。

三、下一步工作要求

（一）各级卫生行政部门和医疗单位要认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等卫生管理法律法规，以医疗机构校验为契机，进一步规范医疗机构名称、类别、诊疗科目，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，按时完成医疗机构校验、医务人员执业注册和考核等工作，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。

（二）各医疗单位要继续深入贯彻卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》，紧紧围绕方案确定的十项工作重点，落实医疗安全监督、分析、评价、改进工作，进一步加强“三基三严”训练，严格落实医疗核心制度,规范执行诊疗护理常规及技术操作规程，加强住院病历的管理和质量控制，健全完善医疗纠纷防范和处置机制，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。同时,依据《医师定期考核管理办法》和《医务人员医德考评实施细则》，做好医师定期考核和医德考评工作，加强医务人员医德医风建设,全面提升医务人员的整体素质。

（三）各医疗单位要加强医院感染控制工作，严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》等要求，配备专兼职人员负责院内感

染控制工作，加强医务人员感染知识培训，健全完善手卫生设施，落实各项医院感染控制措施，杜绝院内交叉感染的发生。认真贯彻《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，进一步加强麻醉药品和第一类精神药品的使用管理，健全完善临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件等监测和报告，规范临床医师用药行为。

（四）各区县卫生局要进一步加大监管力度，定期组织专家对辖区内各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，责令限期整改，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医、未经审批擅自发布医疗广告等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。各医疗单位要按照《淄博市医疗机构医疗质量安全检查督办单》要求，举一反三，认真整改，并于9月30日前将整改情况书面报市卫生局医政科，我局将适时组织人员对各单位整改落实情况进行回查。

附：淄博市医疗机构医疗质量安全检查督办单

二〇〇九年八月二十三日

护理质量检查情况总结

精心整理 2017年护理质量检查情况总结分析 2017年医院继续施行院科两级护理质控体系，采用质控小组定期抽查以及护理部不定期巡查的方式对各护理单元护理质量进行检查，促使护理质量持续改进。 一、质控方法 二、1. 2. （一）患者身份识别 检查患者身份识别制度落实情况时，质控组除了查看现场操作情 况，还增加了对患者的访谈。上半年患者身份识别管理中，主要存在未核对患者腕带及未双向核对患者信息的情况，护理部及科室加强管理，下半年检查中各科室均能严格执行身份识别管理制度。 （二）安全用药管理

各护理单元能认真落实药品管理制度，特别是高危药品及易混淆药品的管理均落实较好。上半年存在护理人员给药时未严格执行无菌技术的情况，经护理部及科室督查，已改进。 （三）分级护理 分级护理管理中仍存在少数患者及家属不了解健康宣教内容的情况，要求护士为患者进行健康宣教时，充分考虑患者及家属接受能力， 护理部进行了一次护理文件书写的培训和考核，要求护士认真落实《护理文件书写规范》，进一步提升书写质量。医院也将尽量改进电子病历系统，争取满足护士工作站的要求。 （六）抢救车管理 上半年护理部对全院抢救车药品标签进行了更换，更正了部分药品标签的别名为通用名，或将常用别名附后。根据药剂科要求统一规范张

贴了高危药品及易混淆药品标识。抢救车管理中存在问题主要是抽考个别低层级或新入职护士对抢救药品相关知识掌握不熟悉，要求加强培训，通过自学、晨间提问等方式提升对抢救药品的掌握。 （七）特殊护理单元管理 存在主要问题有手术室个别工作人员着手术衣出入不同区域、护士长对新入职保洁人员工作流程跟进不到位、消毒供应中心少数包布不符 生。 量。 2.护士长行政管理中主要存在护士长未按要求及时完成护理管理资料、未按要求完整填写《护士长手册》，以及未及时整理归档管理资料的情况。护理部已统一书写要求，并指导协助护士长整理、归档管理资料，协助科室完成了资料盒的梳理和标签的制作。 3.质控检查及护理部日常巡查中均存在个别科室护士在岗玩手机的现象，科室已按照绩效考核标准，对违反规定的护士给予一定处罚，

2015年上半年医疗质量检查情况通报

2015年上半年医疗质量检查情况通报

2015年6月份半年病历质量检查情况通报根据区卫计委病历质量检查结果，现将2015年上半病历质量检查中发现的问题通报如下，请各单位认真讨论，并将整改措施上报医政科。 一、全区各医疗单位普遍存在的问题 1、核心制度落实不到位，临床医务人员基本未掌握。 2、院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理落实不到位。抗菌药物使用强度均超标，请各单位领导引起重视，按规定使用。 3、处方规范化管理及病历文书管理：大部分单位无门诊病历或填写不完整，成在安全隐患。 4、病历首次病程记录诊断依据及鉴别诊断记录不详细，无鉴别要点。 5、三级医师查房制度落实的不好，三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录内容简单，无内涵，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核签字；部分单位缺少科主任查房和上级医师查房；运行病历病程记录打印不及时。 6、知情谈话记录无告知内容患者先签字，或医患沟通记录及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目填写不全。 7、无医师交班本或填写项目不全。 8、无危急值登记本及病程无危急值记录，个别危重病例无讨论及抢救记录。

9、出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间。 二、问题分析 1、从检查情况看，存在问题较多的单位最主要的原因领导对落实核心医疗制度认识不到位；客观原因是单位医务人员少病人多、工作量大。 2、质控活动及记录情况:大多数单位质控小组名存实亡，没有活动。有的单位虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。 三、整改措施 1、病历书写记录格式从2015年7月1日起按《病历书写规范》新版本（2014）执行。 2、要求各单位对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。 四、医疗质量检查详细如下： 1、保福卫生院：-8（无住院病历） 核心制度：有核心制度，并认真落实。抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答含糊不清掌握不全扣1分。加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率33%、无送检；-1 无I类切口预防性用药；激素：应用合理，激素处方比例＜5%。抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25% 。处方规范化管理及病

第二季度医疗质量检查情况通报

汉川市妇幼保健院 第二季度医疗质量检查通报 临床各科室： 我院于五月二十八日下午由医务科、护理部组织相关人员对我院临床科室进行第二季度医疗质量检查，在检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在着不少问题；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下： 一、成绩及亮点：在这次检查中，1.儿科住院部、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；2.护理管理中各类登记齐全，如质控本、缺陷本、医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、物品摆设整齐、标识清楚。 二、存在的共性问题： 1、科内质量控制不到位：全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。 2、各种登记不全：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结

果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。 3、科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。 4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。 5、病历书写存在的问题：⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，大部分都是学习医生所写，故病历的质量比较差。⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。 ⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。⑷、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。 三、建议与要求： 1、医务科、护理部要进一步加强临床各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。 2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。 3、各科室要速成立以科为单位的质控小组，把质控工作做到平时；经常化、制度化、规范化。

护理质量与安全管理工作总结

护理质量与安全管理工作总结 护士是白衣天使，护理质量与安全管理十分重要，因此要重视护理质量与安全管理的工作总结，要及时发现问题并解决问题。今天给大家为您整理了护理质量与安全管理工作总结，希望对大家有所帮助。护理质量与安全管理工作总结范文篇一 护理部在医院党政领导班子的领导和关心下，围绕“中医医院管理年考核评价”为工作目标，不断完善护理绩效考核细则，积极深化优质护理服务工作。 1、建立健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。 4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。 5、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。 6、院、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月进行全院护理质量检查一次，平时随机抽查，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。 7、科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，

每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 8、加强全院护理质量监控工作，院质控组织每季召开质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，达到互相促进，共同提高的目的。 9、加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 10、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。 11、建立护理人员考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。 12、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。 13、护理质量控制指标达标情况： (1)基础护理合格率100%; (2)特、一级护理合格率100%; (3)护理文件书写合格率100% (4)急救物品完好率100% (5)医疗器械消毒灭菌合格率100%; (6)病区管理工作质量合格率100%;

2017年4月份医疗质量检查通报

2017年4月份医疗质量检查通报 为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护医生和患者的权益，医院医疗质量管理委员会于2017年4月10-24日组织医务科、护理部、院感办及科室部分质控员对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下： 一、医疗质量及安全检查情况、分析及整改措施： （一）医疗文书： 处方：一共抽查普通处方305份，合格处方259张，合格率85%，主要存在的问题：1、儿科处方无体重；2、诊断不规范；3、药品规格书写不规范；4、输液组无滴速；5、少数地方有涂改。检查麻醉及精神类处方19份，合格处方17张、合格率89.5%，主要存在问题有1、诊断不规范。处方书写相对规范的医生有：李长莲、汤登红、吴天东、何素云、胡启发、陈华君、张瑞芳、胡国英。 B超申请单：一共抽查160份，主要存在的问题有：1、孕妇未签字（主要存在于产科）。B超申请单书写规范的医生：胡华敏、杨冬梅、干海燕、何素云、郭志芬、朱莉、吴天东、陈贵友。

输血申请单：抽查输血申请单查2例，输血申请单整体书写较规范，但输血申请单上受血者输血前检测Rh（D）中，阳性任然用+代替；同时2017年4月12日开具的输血申请单用量有涂改。 病理检查申请单：一共检查12份，绝大多数：书写规范。但少数任然存在一些问题，如：2017年4月9日开具的病检申请单未写病历摘要及临床所见；2017年3月24日开具的病检申请单部分病人基本信息、临床诊断与病历摘要及临床所见未写。书写规范的医生：杨冬梅、郭志芬、袁菲、胡玲玲、向金、汤登红。 X线检查申请单：这个月共检查16份，全部书写规范，书写规范的医生有：何素云、吴天东、陈贵友、王芊。 运行病历：本月运行病历共抽查15份，均能在规定的时间内完成首程、住院志和上级医师查房等，病历书写完整，上级医师查房已按2016版病历文书书写规范标准版本修改格式。但扔存在一些问题如：

建筑工程质量安全检查汇报材料

建筑工程质量安全检查情况汇报材料 为提高工程质量安全监督执法能力，加强建筑施工质量安全的监控工作，确保全县建筑业质量安全生产形势平稳开展，为全年工作创造良好开端，我站就5月前全县安全质量监管情况作如下说明。 一、基本情况 5月前我站监管的新增项目有：贵德县棚改廉租、公共租赁及工矿棚户改造项目，贵德县食品公司棚改住宅楼及河西寄宿制学校运动场等7项建设项目，建筑面积194343.96平方米，总投资42769.84万元；2011年续建项目有：海南州第二民族中学、河西、河阴寄宿制学校、海南州第二高级中学、贵德县会议中心及政权建设业务用房、经桶广场接待大厅及服务用房和游客长廊等21项建设项目，建筑面积 105341.53平方米，总投资 15091.46万元. 截止目前未发生重大质量安全事故，安全生产形势平稳。 二、质量安全监管工作 （一）加强学习，不断强化队伍的素质建设我站及时组织监督人员参加有关建设工 程质量安全方面法律法规、标准规范的学习，不断提高队伍的业务素质。并在监督工作中认真宣传、贯彻执行。 （二）进一步加大建筑市场和建筑工程质量安全监管工作的执法力度 今年复工以来，我们以完善工程建设招投标、质量安全监管机构和制度为重点，以建立完善质量检测制度、整顿中介机构、规范招投标行为、创新交易服务方式、强化质量安全标准执行、严格基本建设程序为切入点，进一步加强建筑市场管理水平。并集中对挂靠、转包、违法分包等扰乱市场的行为进行整治，促进了建筑市场的规范发展。 4月22日，我局组织召开了春季复工及安全生产形势分析会，包括施工企业的项目经理、安全员;监理单位的总监、现场监理；建设单位代表及开发企业的负责人近90多人参加了会议，会议上分析了今年的安全生产形势，制定下发了2011年度《安全生产专项整治方案》，并在“五一”节前我局组织开展了建筑市场执法和质量安全监管大检查，在检查过程中，始终坚持以地基基础、主体结构和影响使用安全和功能等关键部位作为监督工作重点，严格监督程序，注重施工现场管理，并把开展建筑施工安全标准化、建筑施工安全专项整治工作贯穿到施工过程中。检查中采取施工企业自查、监理企业复查，建筑工程质量监督站进行抽查的方式组织开展了建筑工程质量安全生产检查，此次主要检查了建筑施工企业安全生产责任制落实情况，从业人员安全生产教育培训及特种作业人员持证上岗情况，建筑施工现场安全防护情况，检查深基坑的支护及坑边违章堆土情况；登高作业的保护装置和保护措施落实情况，电气机械设备漏电保护情况，并重点对施工现场高大模板、深基坑、脚手架、建筑起重机械等危险性较大工程进行了检查。针对检查发现的薄弱环节和安全生产隐患，责成有关单位立即制订整改措施，专人负责，限期整改，通过检查进一步提高了建筑施工安全生产管理水平，促进了全县建筑施工安全生产形势的稳定。 三、质量安全检查中存在的问题 通过检查发现当前我县建设工程安全生产监管工作中主要存在以下问题： （一）各方责任主体。 一、个别建设单位工程项目违反国家规定的法定建设程序，在工程未完善报建手续、取得施工许可的 情况下，擅自开工建设；部分工程项目的建设单位不按照规定报送项目初步设计审查；有些项目施工图设计文件审查合格后发生较大变更，但未重新报审；有些建设单位施工图审查不及时备案。 二是一些施工企业对安全生产管理重视不够，对项目部的管理不到位，项目部对施工现场检查不及时、不认真，施工管理人员安全意识偏低，对安全生产不重视投入，违章违纪现象比较普遍。

2013年季度护理质量检查情况通报

2013年第二季度护理质量检查情况通报 为了加强护理质量管理，确保医疗护理安全，使护理质量持续改进。7月10日下午，护理部组织质控小组成员按照重新分工的职责范围，对临床科室的护理质量进行了督导检查，重点检查病区管理、基础护理、特一级护理、急救药品、器材准备情况、消毒隔离制度执行情况以及中医护理常规和操作等方面内容。现将检查情况通报如下： 一、基本情况及存在问题： 1、病区管理和基础护理等方面： 病区管理意识增强，秩序良好，保持整洁安静；坚持做晨间护理，巡视及时，护理巡回记录单健全，护理人员仪表仪容基本规范。 存在问题： 1）基础护理落实不到位，病房物品凌乱，床单位欠整洁，个别病人指甲长，精神科、外二科病人身上有异味。 2）查对制度、交接制度执行不到位，外一科、血透室、急诊科、手术室有过期无菌物品，棉签、开启的无菌溶液无标识。急诊科急救物品外借，血透室回苏灵过期。供应室回收发放无菌物品有差错，血透室肝素泵漏血，内二科硝普钠滴速与医嘱不符。3）外一科、内一科、妇产科科室业务查房未按计划进行，妇产科质量反馈记录不全。 2、护理文书方面： 1）外二科、妇产科、精神科体温单绘制不规范，眉栏有空项。

2）各科护理记录均有涂改，内容不连贯，缺乏专科特点。内一科、妇产科护理计划制定不及时，护理评估不认真。 3）内二科、精神科、急诊科医嘱有漏签，内二科皮试无结果。 3、院感管理： 1）未做到湿式扫床，手卫生依从性差，止血带未做到一人一用。2）内一科一次性注射器重复使用，血透室湿化瓶未干燥保存。 4、重点部门（手术室、供应室） 手术室：急救药品未按高位药品分类存放。 供应室：护士长工作考核手册未按时完成；拖把上无标识。 血透室：敷料桶未注明开启时间。 5、中医护理常规及操作技术掌握不熟练，妇产科、外一科中医护理操作开展项目不足两项。 二、存在问题的主要原因： 1、护理质量督导检查力度不够，加之个别护士缺乏工作责任心，工作不认真。 2、无菌观念差，院感知识掌握不全面。 3、大部分护士对中医护理知识掌握不全面。 4、针对前次检查存在的问题，改进措施未认真落实，问题依旧存在。 三、针对存在问题采取的整改措施 1、加强病区管理和基础护理，优质护理服务落实到位，积极做好健康宣教工作，认真落实晨晚间护理，护士长不定期对护理质量进行监督检查。

医疗质量检查通报

时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报： 1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下： 大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷： 1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。 2、部分进行病历化验单未及时粘贴。 3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。 4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。 5、部分留观病历超过72小时。 以上存在问题，请各科室对照整改。 2016年1月17日

时间：2016年2月20日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术 3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。 整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率 2016年2月23日

时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况 5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下： 1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。 2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。 3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。 4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。 5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。 以上问题请各科室认真整改。 医务科 2015年5月12日

建设工程质量安全检查情况汇报

姓名：XXX 部门： XX部YOUR LOGO Your company name 2 0 X X 建设工程质量安全检查情况汇报

建设工程质量安全检查情况汇报 按照《省住建厅关于开展全省建设工程质量安全检查工作的通知》文件要求，我局进行了建设工程质量安全检查工作，现将检查情况汇报如下： 一、建设施工安全生产方面 （一）存在的主要安全隐患： 1、部分施工企业项目经理、专职安全员、总监不在现场，监理企业现场监理人员与工程备案人员不符；专职安全员、监理人员不能认真履行安全生产管理职责，对现场存在的问题不能及时指出。 2、个别项目部现场管理混乱，文明施工水平低，现场各种机具防护棚不能按标准设置，道路没有硬化。 3、个别工地临时用电未按“TN—S”系统设置，设各保护零线不到位，临时线路私拉乱接现象严重。 4、安全资料和安全监理资料缺项，个别分项填写与施工现场实际不符。 5、临边、洞口防护不到位，未按标准进行设置。 （二）整改措施 1、各建设、施工、监理单位已建立了自查自纠专项档案。 2、针对各自存在的安全隐患，各企业、项目部都制定了相应整改措施，确保每个工程每处隐患整改到位，不发生任何事故。 此次，各企业、项目部上报自查自纠报告15份，查出安全隐患40 第 2 页共 4 页

余处。安监站将对检查中存在问题的项目整改情况跟踪监督，认真进行巡查。 二、建设工程质量安全方面 （一）巡查中发现如下问题： 1、极个别工程项目施工单位项目经理未在施工现场。 2、个别工程项目施工资料签章不及时。 （二）工程实体质量问题 1、钢结构工程普遍存在地脚螺栓位置偏移，丝扣不做防护，预留长度不规范等现象。 2、钢筋工程：剪力墙、结构柱及构造柱主筋位置偏移较严重，箍筋加密区位置不按要求加密。 3、砼工程：施工缝处理不到位，夹渣、错台、漏浆现象严重，个别剪力墙根部、构造柱、过梁有露筋现象，门窗洞口砼构件变形、位移。 4、砌体工程：二次结构不能按规范要求分层进行，基本上一次砌筑到顶；线箱、线管、线盒等预留位置不准确，随意破坏墙体；个别预留洞口不加预制过梁，个别120墙拉结筋数量不足。 （三）对施工现场各种原材料抽样共47组，其中钢筋31组、水泥8组、管材3组、保温板1组、钢筋机械连接接头1组、防水卷材3组，经检验全部合格，合格率为100%。 第 3 页共 4 页

2017年第一季度护理质量与安全管理质量控制情况通报

2017年第一季度护理质量与 安全管理质量持续改进情况通报 2017年第一季度护理部组织各质控小组从护理文书书写、基础护理、急救物品药品管理、病区管理、分级护理、安全管理等方面对4个临床科室进行了检查，检查结果及质量持续改进情况如下： 一、护理文书书写 （一）、评比结果：2017年1月份对129份病历进行了评比，评比结果如下： （二）、存在的主要问题： 1、出入院评估填写项目不全（无发病节气、舌苔脉象、用 2017年第一季度病历评比结果 100分 90-99分上以 90分以下 合计 内儿科 6 12.0% 44 86.3% 1 2.0% 51 外妇科 6 15.8% 27 71.1% 5 13.2% 38 针灸康复科 8 20.0% 30 75.0% 2 5.0% 40 合计 20 15.5% 101 78.3% 8 6.2% 129

药指导、特殊指导等）。 2、入院评估舌苔、脉象与病历不符 3、医嘱单上药物过敏试验结果漏记 4、体温单上面没有身高 5、出院评估没有用药指导 6、入院评估有错别字 7、药物过敏试验无医嘱，无记录 8、术后患者无病情记录 9、手术患者无术后天数 10、手术患者在体温单40℃以上无“手术”字样 11、术后患者未按要求频次测体温 （三）原因分析：

（三）持续改进措施 1、护理部召集各科室护士长及护理文书质控人员进行了一次专题会议，就护理文书存在问题进行了讨论，就存在问题原因进行了深入的讨论，对以前的护理文书书写规范进行了修订，并下发科室。 2月底进行了一次护理文书书写规范培训，就体温单、医嘱单、出入院评估、护理记录等的规范书写进行了培训。 3、各科室组织科室内培训并加强质控工作。 4、护理部每季度对归档病历进行检查，发现问题及时反馈。 5、护士长对本病区病历加强管理，归档前认真检查及时整改。 二、基础护理 （一）检查结果：第一季度分别对各科室的基础护理情况对照“考核标准”进行了检查，以95分为合格，检查最低分为94分，最高分98.5，合格率为94%。存在的主要问题有： 1、床单位清洁，不平整，晨晚间护理不到位，特别是晚间护理水到位，病人指甲长。 2、健康宣教不到位，特别是中医护理技术应用当中没有给患者进行注意事项的宣教，多数患者不清楚、不了解。 3、出院患者终末消毒不彻底。

质量安全检查汇报材料

质量安全检查汇报材料 华源建设集团有限公司 苏州市中环快速路北段ZH－LQ04标段项目经理部 二O一三年三月二十四日

质量安全检查汇报材料 一、工程概况 苏州市中环快速路北段工程ZH-LQ04标段位于太阳路和澄阳路交叉口处，全长1.326km，里程桩号为K86+978.1～K88+304.4。 要工程内容： 高架桥1座，上部结构设计为现浇预应力砼连续箱梁，下部结构设计为双柱门式墩，钻孔灌注桩基础；匝道桥4座；小桥2座；平面交叉一处；地面辅道及改河等。 主要工程数量： 钻孔灌注桩634根、墩柱88座、承台88座、桥台8座、现浇箱梁13联（41跨）、路基填方20.26万方、路基挖方8.36万方、特殊路基处理（清淤排水）1.33km、路基防护（植草、预制砼块、砼挡土墙等）3.35km、改河300m、路面底基层6.08万m2、管道工程6566m、雨污水井（出水口）等442座。 二、工程进展情况 到目前为止，已完成钻孔灌注桩1根（4-P28-3#），已开钻钻孔桩7根，澄阳路以西便道灰土铺设已全部完成，便道水稳铺设已完成700米，混凝土路面浇筑已完成半幅700米，澄阳路以东便道基础已全部处理完毕，灰土以备齐。项目部驻地、拌合站、实验室等临时设施已全部建设完毕，并已投入使用。 三、工程质量管理情况 ㈠、工程质量控制 1、质量控制目标（桩基） (1)成桩过程各项指标，包括桩位、桩长、桩径、孔底沉渣、终孔垂直度及成桩材料质量等能满足设计要求； (2)预留混凝土试块强度满足规范要求；

(3)桩身完整、匀质、连续性好、无夹泥、断桩等缺陷； (4)钢筋笼焊缝饱满、螺旋筋间距均匀并且满足规范要求。主筋套丝长度均满足规范要求（丝头加工长度为标准型套铜长度的1/2，其公差为＋2P）。 2、质量控制措施 项目部在工程实施过程中，从材料源头抓起，加强施工过程监控力度，并建立质量管理体系和质量管理组织机构。质量管理领导小组定期（每半月）召开质量分析会议，检查、分析质量计划的执行情况，及时发现存在问题，研究改进措施，以推动和改进项目经理部所属的质量管理工作，为实现工程的质量目标提供有力的保障。 质量管理体系、质量管理组织机构图（附后） (1)建立健全各项质量管理制度 主要质量管理制度有：质量检查检验制度、试验检测管理制度、信息档案管理制度、质量责任制及保证金制度、开工报告审批制度、设计文件复核制度、测量双检制度、技术交底制度、定期质量教育制度、工艺流程规范操作制度、质量控制例会制度、工程质量报告制度、质量事故处理报告制度。 (2)质量责任制度 为确保工程质量，严格过程控制，树立质量观念，强化质量意识，消除质量隐患，避免各类质量事故发生，保证全面实现既定的质量目标，项目部与施工队签订质量责任状。按照“谁施工谁负责”的原则，做到分工明确，责任清楚。 (3)坚持三检制和例行质量检查制度 三检制：自检、交接检、专检。 自检：每道工序完成后，由项目部质检工程师带领工队质检员进行自检，按照质量标准对实物质量进行观感和实测检查。 交接检：前后工序工种之间的交接检查，包括质量、工序完成后清理

关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报

关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报 各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位： 为认真贯彻全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年会议精神，落实2006年全市医院管理和医疗质量管理效益年活动方案，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，7月18日—8月9日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、管理等专业专家60余名，分七个组，采取听汇报、实地查看和现场反馈等办法，对全市85处区县以上医疗机构和民营医院进行了检查。现将检查情况通报如下： 一、基本情况 今年全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年活动会议召开后，各级卫生行政部门及医疗单位重视，在总结近几年开展医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，研究制订了2006年医院管理年和医疗质量管理效益年活动方案，进一步突出重点，强化措施，落实任务，取得了阶段性成效。 （一）严格准入，医疗行为不断规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。市第四人民医院每月组织两次业务学习，科室每两周组织一次专题讲座，每年进行两次考核，并将考核成绩记入个人档案，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。 （二）加强医院管理，提高医疗质量。各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。市中心医院细化医师会诊制度，分别制定了《上级来院会诊制度》、《本院医师外出会诊制度》、《本院科室之间会诊制度》。市妇幼保健院编写了《病历书写指导手册》、《医疗质量管理核心制度医师必读》，人手一册。淄矿集团中心医院严格医疗质量管理，实行医疗质量责任追究制度，严肃追究责任人责任，上半年医院共接待病人来信来访20起，处理医患纠纷7起，全院有33人被处罚，1人免职，3人高职低聘，1人辞退，共罚款42850元。许多医院把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，普遍实行了组、科、院三级质控，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控。二级以上医疗单位普遍开展临床实验室室内质量控制和实验室室间质量评价工作，认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的规定，临床用血科学合理。院感质控措施到位，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。 （三）加强医患沟通，防范医疗事故的发生。各医疗机构建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。临淄区人民医院充分尊重病人的知情权和选择权，实行病人入院后谈话和病历中现病史部分病人印证签字制度。市中心医院结合工作实际制定了26种知情同意书和医疗纠纷三级预警方案，对加强医患沟通，防范医患纠纷起到了良好作用。桓台县人民医院牢固树立“为医先做人，诚信是根本”的服务理念，实施了末位淘汰制和末位告诫制，每季度开展一次住院、门诊病人满意度调查。各医疗单位普遍建立了投诉处理机制，公布投诉电话，实行导医服务和首问、首诊负责制，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，让病人在就诊过程中，遇事有人问，事事有人管。

季度医疗质量通报

2013年第一季度医疗质量检查情况通报 通过第一季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如下： 一．医疗质量中存在的共性问题： （一）病历中的问题： 1、主管医师对见习写的大病历把关不严，不认真修改，故大病历的质量比较差。 2、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。 3、科主任查房记录太简单，科主任查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。 4、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。 5、绝大多数科室化验单异常未用红笔进行标记。 （二）三级医师查房制度执行差 大多数病历未体现出三级医师查房，从而影响了整体医疗水平的提高。 （三）危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥 很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。

（四）质控活动及记录情况 全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。 三、整改措施 进一步加强和落实医护质量和医疗安全目标责任制，实行责任追究制。充分发挥质控组织指导、检查、考核、评价和监督职能，认真落实首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难、死亡病例讨论制、手术分级管理、查对制度，病历书写基本规范等。加强对“盲点时间”、重点部位的监管力度，确保医疗安全。

通过医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如下： 存在问题： 1、有的病历首次病程记录和大病例入院7-8天还空缺； 2、个别病历中有不规范术语； 3、有的病历住院9天仍无主任查房； 4、有的危重病人无讨论记录。 5、住院期间异常辅助检查，不复查； 6、手术记录简单，术中情况记录不细致； 7、在病程中换药记录缺如； 整改措施： 1．医院特地安排医务科进行病历书写质量管理.不定时地检查.及时发现问题及进改正。 2.加强业务学习,提高全院职工的业务水平 2013年1月20日

2013年护理部一季度护理质量检查通报

2011年护理部一季度护理质量检查通报 201 各科室： 根据全年工作计划安排，护理部于2011年4月7日－4月9日组织院护理质量管理委员会成员，对全院各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、整体护理模式病房、护理人员岗位职责执行情况及护理人员仪表仪容等，进行了全面检查，并抽取各护理单元出院及运行病例各5份，发放住院患者满意度调查表40份，广泛征求住院患者对医院护理工作的意见，全院满意度占90.12%，现将检查中存在的问题通报如下：共性问题： 一、护理文书书写 1、文书记录内容简单，缺乏内涵，护理文书书写格式不统一。 2、字迹不清，涂改较多。 二、各科对三基三严重视程度不够，培训不扎实 个性问题： 1、管理组：主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度健全，护士长有年计划、月安排、周重点，各种资料本基本按时完成，但内涵有待加强。根据护士长考核要求，大部分护士长能按要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的护理隐患：护理记录单与体温单生命体征不符；治疗班为了方便，违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用；药品混放；急救药品过期；个别科室仍在使用甲醛熏箱；器械消毒不规范等。护办室、治疗室、换药室基本达到整齐清洁，护理标识醒目，护理人员衣帽整齐、挂牌上岗、精神面貌好。 2、护理文书组 整体护理、护理文书书写：护理文书整齐、书写规范，护理记录准确、及时，有上级护士签字，且在护理记录单上有体现。护理计划制定及时措施具体，健康教育落实较好，病人了解责任护士，了解相关疾病知识，出入量记录准确。 存在问题: 内科： （1）体温单有漏项如大小便、血压、留置导尿无标志等。 （2）交班报告有涂改，字迹不整齐，个别有漏项，护理记录单签字潦草、页码错误。 （3）病历质量：①运行病历：屈张伟，住院号36071，白班护理单有涂改，无小结，教育计划单病人未打勾。吴秀珍，住院号36078，教育计划单，项目填写不全。段文娇，住院号36080，农药中毒未注明具体什么农药。成章耀，住院号35846，临时医嘱未签字，体温单大便一栏漏写，有刮痕。②出院病历：王震，住院号36024，体温单3月25日未写2

医疗质量检查通报

****中心卫生院 2020年06月医疗质量检查情况通报 医务科对全院2020年6月合理用药和医疗质量管理进行了督查，现将存在的问题通报如下： 一、医疗制度落实存在的主要问题 1.危急值报告制度：个别科室（儿科、妇产科、内科、外科）存在危急值报告，医生处理后未在登记本上作记录。 2.交接班制度：交接班记录本中记录缺失较多，其中较明显的科室有妇产科、外科、骨伤科，个别科室交班流于形式，对危重病人和新收诊断不明确的病人未详细交接班，对科内医生转科或较长时间休息未进行病人详细交接班和书写交接班记录。 3.手术相关制度：①术前讨论制度：对病情较重或手术难度较大（手术准备、指征、方案、可能出现的意外及应对措施），病历有记载，但实际组织讨论较少。②手术审批制度：个别病人科室主任未查看病人，就审批签字。③个别医生手术记录较简单，手术记录书写不及时。④围手术期管理：手术前准备不充分（会诊、麻醉医师术前访视、预防性抗生素使用准备、备血等）、术后管理不到位（查房、换药、管道护理等）。 4.各种知情同意书的签订:授权委托书、离院责任书、手术同意书多叶时每页均需病人或委托代理人签字确认签订，重危病人

的陪伴告知不充分。 5.病历书写：①普遍存在病历未书写或未及时书写，存在十多天都未书写的病历；②病历调用模板后未及时进行修改和删除首次病程后的病程记录，比较突出的科室有儿科、外科、妇产科和个别骨科医生；③部分病历主诉、诊断书写不规范（外科、妇产科）；④普遍存在未按照要求及时打印入院记录及病史确认患方未签字，病程记录未及时打印。 6.不良事件登记报告制度：个别科室不良事件未进行登记、报告或记录不全（内科）。 7.三级医师查房制度：个别科室执行较差，个别住院病人未进行三级医生查房，查房记录流于形式，未真实记录病人病情诊断、治疗分析（个别医生完全进行粘贴、复制）。 8.会诊和专科：绝大部分科室和医生对会诊按照医院规定进行了会诊（会诊申请、医嘱下达、收费、病历记载和会诊意见执行、会诊收费），个别科室和医生执行不好。 9.医患沟通：①个别医生医患沟通技巧差，对医患沟通重视不够，出现医疗纠纷后才进行医患沟通，效果差。②部分医生进行医患沟通后未在病历中如实记载和患方签字确认，“无记录，就没有发生”。 10.检验科、功能科、放射科未按医院要求每月主动与临床科室沟通，收集反馈意见，积极解决问题，并提出整改措施。报告

医疗质量检查情况的通报

医疗质量检查情况的通报 为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全，11月中旬至12月上 旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查，现将检查情况通报如下: 一、检查依据及内容 根据《卫生部病历书写基本规范（2010版）》、《医疗质量管理办法》、《四 川省住院病历评定标准(2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《国家 卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、 病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等。 二、主要成绩 从检查情况看，绝大多数科室对推进“医疗质量万里行”活动及医疗重点工作 的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足，做到认真梳理、及时 整改，医疗质量和安全意识明显提高，医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、 处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。 (一)医疗核心制度有力执行 各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。各科针对前 期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务 人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。 1、医师值班与交接班制度 所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具 体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。部分科室努力克服值班 人员不足的情况，医务人员主动加班，杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。

值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视，交班报告认真书写等均基本到位。药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。 2、三级医师查房制度 各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看;对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。主治医师能 做到每日查房一次，每周查房时间固定，对本组重危疑难病人、新入院病人，诊断未明、治疗效果不佳的病人，能做到重点检查，及时制定，调整、完善治疗方案。在查房中，能注意检查住院医师的工作和病历书写质量，并及时修改病历。住院医师普遍做到巡视一般病人的同时，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱;绝大部分住院医师能按照规定每天上午、下午各查房一次，发现问题及时处理，做好记录，并向上级医师汇报;对于新入院的一般病员能在2小时内查看病员;上级医师认真修改下级医师书写的病历，并签字。 3、会诊制度 各科在本病区或本科内会诊，能由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区、本科的医护人员参加。科间会诊做到由住院医师提出，经主治医师或科主任同意后填送会诊单。一般性科间会诊，应邀科室能在当天内派医师前往会诊，并及时将会诊意见记录在会诊单上。检查时，模拟急诊科病人急会诊，查阅重症病人住院病历急会诊单，绝大多数医院应邀医师能在10分钟内到达会诊科

质量安全大检查总结

质量安全大检查总结 20xx年x月x日，在接到局指的《关于下发“安全质量大检查活动实施方案”的通知》后，项目部抓紧落实，第一时间组织召开质量安全大检查活动动员会，成立了质量安全大检查活动领导小组，并督促各架子队成立了检查小组。20xx年x月x日，项目部质量安全大检查领导小组由组长xxx带队，副组长及组员参加，对各架子队的施工现场的质量安全进行了检查，并对各架子队的质量安全管理体系落实情况、技术资料等进行了检查；质量安全科坚持每日巡查。质量安全大检查活动总结如下： 一、成立质量安全大检查活动领导小组 项目部成立以项目经理、项目书记任组长，总工程师、项目副经理任副组长，各部室负责人及各架子队项目经理任组员的质量安全大检查活动领导小组,办公室设在质量安全科。 组长：xxxx 副组长：xxxx 组员： xxxxx 各架子队成立检查组，由领导小组负责领导，质量安全科科长负责大检查期间的质量安全隐患排查和问题督导整改工作。 二、质量安全大检查总体情况 从施工现场的情况看，项目部及各架子队对质量安全管理有足够的重视，总体质量安全情况基本受控，本次检查主要针对桥梁桩基施工、

施工用电安全、高空作业安全、临近铁路营业线施工安全、跨等级公路及水中墩施工安全，钢筋笼加工质量、墩身承台外观质量进行检查。各架子队已 对以上问题进行了重点控制，总体情况受控，但个别方面还存在问题，需认真解决。 从内业资料来看，项目部及各架子队的安全和质量体系已经建立，并且运转正常，质检资料、技术方案、安全技术交底等基本齐全。但个别的管理办法、施工技术方案、安全技术交底还存在针对性不强、可操作性差的缺点，需要进一步改进。 三、检查的主要内容及存在的问题 （一）对项目部及各架子队的质量安全保证体系的建立及运行是否正常进行了检查。 检查中发现质量安全保证体系基本完善。存在的主要问题是xxx架子队、xxx架子队的进场人员的安全培训不足，没有做到人人参与，内容也较片面，考试时有人弄虚作假。须要求xxx架子队xxx架子队加强对施工人员的教育培训，采取多种有效的教育方式，采取现场讲解、培训、教育考试等多种方法进行。 （二）检查管理制度、技术标准、管理标准及作业标准执行情况及是否落实到现场。 项目部、各架子队的管理制度基本完成，技术标准、管理标准明确。进行了现场的安全技术交底，能够正确指导施工。在检查中发现有以