董监高调查表-施劼

江苏广和慧云大数据科技有限公司

自然人股东、董事、监事、高级管理人员

调查表

先生/女士：

因东海证券股份有限公司作为独立财务顾问对江苏广和慧云大数据科技有限公司（以下简称“公司”）进行尽职调查之需要，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。如阁下提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请阁下签名确认。

1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件

（包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的）。

阁下姓名施劼曾用名无

性别女民族汉出生日期1983年1月28日

国籍中国拥有哪些国家或地区的长期居留权无

身份证上登记的住所上海市普陀区梅岭北路400弄20号709室现住址上海市嘉定区铜川路2188弄71号身份证号码310071983012381387

最近五年的工作经历

工作期间工作单位或兼职单位职务

2008年12月-2009年12月上海广和营销策划有限公司市场助理

2010年1月-今

江苏广和慧云大数据科技有

限公司

监事关系密切的家庭成员基本信息

与阁下的关系配偶子女子女配偶子女的子女姓名杨建杨睿/ /

身份证号码36252619781006

0512

未成年/ /

工作单位上海/ / / 职务销售经理/ / / 持有公司

的股权数量

无/ / / 持有上市公司

的股份数量

无/ / / 与阁下的关系父亲母亲

姓名施士荣曾招成

身份证号码36252619520825

0517

362526195811

110527

工作单位退休退休

职务/ /

持有公司

的股权数量

无无

持有上市公司

的股份数量

无无

与阁下的关系配偶父亲配偶母亲子女配偶父亲子女配偶母亲姓名杨天才刘冬菊/ /

身份证号码3625261941050

60513

36252619451

002054

工作单位退休退休职务/ / 持有公司

的股权数量

无无

持有上市公司

的股份数量

无无

与阁下的关系兄弟姐妹前者配偶兄弟姐妹

之子女

前者配偶

姓名无身份证号码

工作单位

职务

持有公司

的股权数量

持有上市公司

的股份数量

与阁下的关系配偶兄弟姐妹前者配偶配偶兄弟姐妹

之子女

前者配偶

姓名

身份证号码

工作单位

职务

持有公司

的股权数量

持有上市公司

的股份数量

2、目前，阁下是否持有公司的股权？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请填写阁下持有的股权数量：持有出资万元，占公司现有出资总额（万元）的比例为： %，取得股权的时间是年月日，取得的方式是股权转让/增资扩股，取得公司股权的对价是

若否，则阁下无需填写本调查表第3、4、5条内容。

3、目前，阁下所持有的公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关材料。

4、目前，阁下所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若是，请说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明及其他相关材料。

5、阁下目前所持有的公司股份是否为自有股份？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（）

若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有公司的股份，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

6、阁下是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人持有的公司股份之情形？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

7、目前，阁下是否持有上市公司的股份？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请填写阁下持有的股份数量：万股，占上市公司现有股份总额（万股）的比例为： %，取得股份的时间是年月日，

取得的方式是股权转让/增资扩股，取得公司股份的对价是

8、目前，阁下是否持有上市公司子公司及其关联公司的股份？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请填写持股公司名称公司，阁下持有的股份数量：万股，占公司现有股份总额（万股）的比例为： %，取得股份的时间是年月日，取得的方式是股权转让/增资扩股，取得公司股份的对价是

9、目前，阁下在公司担任（职务）。除此之外，阁下是否还在其他单位担任职务？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请阁下如实填写下表：

阁下任职单位名称

该单位经营范围

（或主营业务、主要产品）

阁下担任的职务

江苏广和慧云大数据科技有限公司第二类增值业务中的呼叫中心

业务、移动网信息服务业务、

因特网信息服务业务等

监事

10、如阁下担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请阁下确认：阁下是否存在下列情形：

（1）不符合法律、行政法规和规章规定的任职资格；（2）被中国证券监督管理委员会（以下简称“中国证监会”）采取证券市场禁入措施尚在禁入期

的；（3）最近36个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近12个月内受到上海、深圳证券交易所公开谴责；（4）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见。（5）违反竞业禁止的情况；（6）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（7）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（8）为在职国家公务员。

（请在括号内打“√”表示是否存在上述情况）；

是（），存在上述第项所列情况；否（√）

若是，请说明具体情况，并提供相关材料。

11、如阁下担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请阁下确认：阁下是否已经了解与股票发行上市有关的法律法规，知悉上市公司及其董事、监事和高级管理人员的法定义务和责任？（请在括号内打“√”表示）是（√）否（）

12、目前，阁下是否投资控股、参股除公司及上市公司以外的其他法人或者其他组织？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请阁下如实填写下表：

阁下投资控股、参股的法人或其他组织名称该单位经营范围（或主营

业务、主营产品）

阁下的

持股比例

注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

13、目前，与阁下关系密切的家庭成员（包括本表第1条所列阁下的配偶、子女及其配偶、父母、配偶的父母、子女配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否投资控股、参股除公司及上市公司以外的其他法人或其他组织或者在其中担任董事、高级管理人员职务？（请在括号内打“√”表示）是（）否（√）

若是，请阁下如实填写下表：

家庭成员

姓名与阁下

的关系

所投资或担任董事、高

级管理人员的法人或

其他组织的名称

该单位的

主营业务

该家庭成员

的持股比例

该家庭成员

担任的职务

注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

14、阁下与公司的其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以

内的其他直系、旁系亲属关系？（请在括号内打“√”表示）是（）否（√）

若是，请阁下如实填写下表：

姓名与阁下的关系

持有的

股份数量（股）担任的职务

15、目前，阁下是否存在以下情形：(1)负有数额较大的到期未清偿债务；

(2)未偿还经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当偿付的债务；(3)被法院、检察院、公安机关采取强制措施；(4)受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构裁决的限制？（请在括号内打“√”表示）

是（）否（√）

若是，请阁下说明具体情况，并提供相关材料。

16、目前，阁下是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？（请在括号内打“√”表示）是（）否（√）

若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关材料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）。

本人郑重声明并承诺：本人填写的以上内容以及本人提供的全部材料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的材料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或变造签字、印章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。

本调查表供公司作为本次交易申报资料使用。

特此确认！

确认人签名：

日期：年月日

备注说明，非正文，实际使用可删除如下部分。本内容仅给予阅读编辑指点：

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《董监高声明及承诺书》

附件1 董事声明及承诺书 第一部分声明 一、基本情况 1.公司名称： 2.公司股票简称：股票代码： 3.本人姓名：职务： 4.别名： 5.曾用名： 6.出生日期： 7.住址： 8.国籍： 9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）： 10.专业资格（如适用）： 11.身份证号码： 12.护照号码（如适用）： 13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码： 配偶： 父母： 年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶 14．最近五年的工作经历： 二、是否有配偶、父母、年满 18 周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员？ 是□否□ 如是，请详细说明。 三、是否在其他公司任职？ 是□否□ 如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及您在该公司任职的情况。 四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？ 是□否□ 如是，请详细说明。

五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责任？ 是□否□ 如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。 六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任？ 是□否□ 如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。 七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚？是否曾因犯罪被剥夺政治权利？ 是□否□ 如是，请详细说明。 八、是否曾因违反《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》和《证券市场禁入暂行规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政处罚？ 是□否□ 如是，请详细说明。 九、是否存在《公司法》、《公务员法》等有关法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件规定的不得担任公司董事的其他情形？ 是□否□ 如是，请详细说明。 十、除第七、八条以外，是否曾因违反其他法律、法规而受到刑事、行政处罚或者正在处于有关诉讼程序中？ 是□否□ 如是，请详细说明。 十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章的规定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序？是否曾因违反《上海证券交易所股票上市规则》或《深圳证券交易所股票上市规则》而受到惩戒？ 是□否□ 如是，请详细说明。 十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品种？ 是□否□ 如是，请详细说明。 十三、过去或者现在是否在上市公司或其控股子公司拥有除前项以外的其他利益？ 是□否□ 如是，请详细说明。 十四、是否参加过中国证监会和上海证券交易所组织或者认可的证券业务培训？ 是□否□ 如是，请详细说明。 十五、是否已明确知悉作为上市公司的董事，就公司向股东和社会公众提供虚假或者隐瞒重要事实的财务会计报告，或者对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的，对其负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，将被追究刑事责任？ 是□否□ 十六、是否已明确知悉作为上市公司的董事，违背对公司的忠实义务，利用职务便利，

公司董监高的任职资格和禁止行为的规定

公司董监高的任职资格和禁止行为的规定

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期: ?

公司董监高的任职资格和禁止行为的规定 （一）《公司法》的规定 １、任职资格 《公司法》第146条规定：“有下列情形之一的，不得担任公司的董事、监事、高级管理人员 （一）无民事行为能力或者限制民事行为能力； （二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序,被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年; （三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对该公司、企业的破产负有个人责任的,自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年； （四)担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人,并负有个人责任的,自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年; （五)个人所负数额较大的债务到期未清偿。 公司违反前款规定选举、委派董事、监事或者聘任高级管理人员的，该选举、委派或者聘任无效。 董事、监事、高级管理人员在任职期间出现本条第一款所列情形的，公司应当解除其职务。” 《公司法》147条规定:“董事、监事、高级管理人员应当遵守法律、行政法规和公司章程,对公司负有忠实义务和勤勉义务。 董事、监事、高级管理人员不得利用职权收受贿赂或者其他非法收入,不得侵占公司的财产。” 《首次公开发行股票并上市管理办法》第23条规定,发行人的董事、监事和高级管理人员符合法律、行政法规和规章规定的任职资格,且不得有下列情形：（一) 被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期的； (二）最近36个月内受到中国证监会行政处罚,或者最近1２个月内受到证券交易所公开谴责; （三) 因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见。 2、禁止行为 《公司法》148条规定：“董事、高级管理人员不得有下列行为： (一）挪用公司资金; (二)将公司资金以其个人名义或者以其他个人名义开立账户存储； (三)违反公司章程的规定，未经股东会、股东大会或者董事会同意，将公司资金借贷给他人或者以公司财产为他人提供担保;

董监高调查问卷(券商范本)

董事、监事、高级管理人员、核心技术人员尽职调 查问卷 一、阁下的基本情况 二、阁下的学习经历（从小学开始填写）

三、阁下的工作经历 （一）阁下过去的任职情况（自学习毕业后第一份工作开始填写，任期不能有时间间隔的空隙，年月要衔接【如2015年1月至2016年2月；2016年3月至2017年4月】，直至填写到在本公司的任职，工作单位写全称） （二）阁下目前的兼职情况（除本公司之外的任职） 请说明阁下在公司之外的任职和兼职（任职或兼职行为及任职或兼职单位）是否与公司存在利益关系或利益冲突（包括与公司存在业务往来关系、与公司的业务存在上下游关系/供应商、客户关系、与公司存在其他交易关系、与公司存在同业竞争关系或竞争关系）： 否□；

是□，具体情况如下（相关资料请作为附件提供）： 四、阁下的对外投资情况 （一）目前持有本公司股权的情况 阁下目前是否直接或间接拥有本公司股权（包括委托他人持股、受他人委托持股、信托持股或者其他类似安排）。 否□； 是□，具体持股情况如下： 持有人姓名： 持有股份数额： 是否代他人持有（如有，请同时提供相关资料）：否□；是□，具体持股情况如下： 是否委托他人持有（如有，请同时提供相关资料）：否□；是□，具体情况如下： （二）其他对外投资 请说明除了持有本公司股权（如有）之外，阁下是否有其他对外投资（请注意：阁下的其他对外投资包括阁下委托他人进行的对外投资，包括根据相关协议或安排在未来12个月内将拥有被投资单位权益的情形；但不包括以理财、短期投资为目的持有境内外上市公司股票，且对该上市公司没有控制权或无法施加重大影响或未在该上市公司任职）

董监高股东任职投资关联关系情况调查函

xxxxxx公司 董监高人员及股东任职、投资及关联关系 情况调查函 一、基本情况 本人___________，_______国籍，有/ 无永久境外居留权，号，住所 ___ ，联系：。 本人在XXXXXX公司（以下简称“XXXX”、“公司”）担任______________职务，持有XXXX_________________股股份，持股比例为___________。 本人对XXXX的出资或收购他人持有XXXX的股权的资金来源是： □薪金收入；□家庭成员收入；□对其他公司投资收益；□证券投资收益； □个体或合伙经营收益；□劳务报酬所得；□向亲朋借款；□向银行借款；□向其他企业借款；□其他合法所得。 二、关联关系情况 1、是否与XXXX其他董事、监事、高级管理人员、核心技术人员、股东存在关联关系？ 是□否□（如是，请按下表格式填写相关容） 2、近5年工作经历及任职情况

3、对外投资情况（包括近三个年度已注销的公司，请随附被投资公司营业执照及企业机读档案） 4、关系密切的家庭成员投资、任职情况

5、与公司聘请的中介机构（保荐人—XXXX证券股份、律师事务所—XXXX事务所、会计师事务所—XXXX会计师事务所）及经办人员是否存在关联关系？是□否□（如是，请按下表格式填写相关容） 三、持股情况 1、所持公司股份是否存在质押等他项权利，以及是否存在查封、冻结等权利限制措施？ 是□否□（如是，请按下表格式填写相关容）

2、是否存在以委托持股、信托持股等方式为他人代持股份的情况？ 是□否□（如是，请按下表格式填写相关容） 四、任职情况 1、是否存在《公司法》第146条规定的不得担任公司董事、监事、高级管理人员的情形？是否曾经或正在受到中国证监会处罚及证券交易所纪律处分？是否正在被司法机关或中国证监会立案调查？ 是□否□（如是，请按下表格式填写相关容，并提供相关文件） 2、是否在其他单位兼职？ 是□否□（如是，请按下表格式填写相关容）

董监高调查表-施劼

江苏广和慧云大数据科技有限公司 自然人股东、董事、监事、高级管理人员 调查表 先生/女士： 因东海证券股份有限公司作为独立财务顾问对江苏广和慧云大数据科技有限公司（以下简称“公司”）进行尽职调查之需要，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。如阁下提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请阁下签名确认。 1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件 （包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的）。 阁下姓名施劼曾用名无 性别女民族汉出生日期1983年1月28日 国籍中国拥有哪些国家或地区的长期居留权无 身份证上登记的住所上海市普陀区梅岭北路400弄20号709室现住址上海市嘉定区铜川路2188弄71号身份证号码310071983012381387 最近五年的工作经历 工作期间工作单位或兼职单位职务 2008年12月-2009年12月上海广和营销策划有限公司市场助理 2010年1月-今 江苏广和慧云大数据科技有 限公司 监事关系密切的家庭成员基本信息

与阁下的关系配偶子女子女配偶子女的子女姓名杨建杨睿/ / 身份证号码36252619781006 0512 未成年/ / 工作单位上海/ / / 职务销售经理/ / / 持有公司 的股权数量 无/ / / 持有上市公司 的股份数量 无/ / / 与阁下的关系父亲母亲 姓名施士荣曾招成 身份证号码36252619520825 0517 362526195811 110527 工作单位退休退休 职务/ / 持有公司 的股权数量 无无 持有上市公司 的股份数量 无无 与阁下的关系配偶父亲配偶母亲子女配偶父亲子女配偶母亲姓名杨天才刘冬菊/ / 身份证号码3625261941050 60513 36252619451 002054 工作单位退休退休职务/ / 持有公司 的股权数量 无无

董事、监事、高级管理人员调查表董监高情况调查表(汇编)

董事、监事、高级管理人员调查表 第一部分基本情况 本人基本情况 姓名别名曾用名出生日期国籍 身份证号护照号（如适用） 住址 拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用） 专业资格（如适用）职务（请填写董事、监事或高级管理人员） 是否直接或间接拥有公司的股权（如是请说明持股方式及 数额） 本人关系密切的家庭成员情况 关系姓名是否直接或间接拥有公司股权是否在公司担任职务 是（说明持股方式及 数额） 否是（说明职务）否 父亲 母亲 配偶 年满18周岁的子女 子女的配偶 子女配偶的 父母 兄弟姐妹

兄弟姐妹的 配偶 配偶的父母 配偶的兄弟 姐妹 本人最近五年工作经历（应包含目前的全部任职） 个人获得的主要荣誉或奖励与其他董事、监事、高管的关联关系（亲属关系） 本人及本人关系密切的家庭成员对其他企业的出资情况、本人及本人关系密切的家庭成员担任董事或高级管理人员的其他企业情况（如不存在请填写“无”） 截至本函出具日，本人及本人的直系亲属是否存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况（如有情列明，如不存在请填“无”）

截至本函出具日，本人及本人的直系亲属的对外投资，如有是□无□，如回答是则说明情况： 被投资企业名称出资额出资比例与公司是否同 业竞争 与公司是否存 在关联交易 第二部分任职资格及相关条件 1、是否为无民事行为能力或者限制民事行为能力； 是□否□ 如回答是则说明情况：。 2、是否为担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年； 是□否□ 如回答是则说明情况：。 3、是否担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年； 是□否□ 如回答是则说明情况：。 4、是否存在所负数额较大的债务到期未清偿； 是□否□ 如回答是则说明情况：。 5、是否因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年； 是□否□ 如回答是则说明情况：。 6、是否最近三十六个月内受到过中国证监会的行政处罚，或者最近十二个月内受到过证券交易所公开谴责； 是□否□ 如回答是则说明情况：。 7、是否因涉嫌犯罪正被司法机关立案侦查或涉嫌违法违规正被中国证监会立案调查；

董监高及重要人员基本情况调查表

襄阳博亚精工装备股份有限公司 董事、监事、高级管理人员调查问卷 公司子公司及其关联方的董事、监事、高级管理人员及关键岗位人员请同时填写请被调查人亲自填写本问卷，并保证所填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性，如填写后相关事项的更新也应及时向公司负责本次项目工作有关人员联系，并如实告知变动情况。 说明：以下内容不适用的请用“无”或“/”填写。 一、本人基本情况

二、本人对外投资情况 至本问卷填报日是否持有其他公司、企业、经济组织（本公司及其控股子公司以外）股权、股份或其他形式出资的情况： □否 □是：请说明投资企业的基本情况（无论投资比例的多少）

注①是否有承诺或协议： 是指是否与本公司签订过包括股权代持、延期转让、固定收益回报、竞业禁止协议或其他虽不直接体现本人姓名，但拥有其他协议、安排或承诺等事项（下同），如表格内无法全部说明具体内容，请另附纸张填写说明并附本表格后。 三、本人直接或间接控制法人或其他组织（本公司及其控股子公司以外）情况 至本问卷填报日是否直接或间接控制除本公司及其控股子公司以外法人或其他组织的情况： □ 否 □ 是 ：请说明 控制企业或其他经济组织的基本情况（无论是否有投资或任职）： ： （1）持有公司50%以上股份，请填写持股比例及出资金额；通过个人直接持有，您和您的配偶、子女分别持有的股权应将股权比例加总计算是否超过50%，以判断您是否实际对该公司实施控制）； （2）虽持有该公司50%以下股份（请填写持股比例及出资金额），但作为该公司的第一大股东并能控制公司50%以上的表决权，或是其他股东持股均较分散、比例较小 （3）基于公司章程或其他协议能够控制董事会组成成员、控制表决结果或实际上掌握公司经营、经济决策等的情形； （4）有权决定半数以上董事会人选或有权决定法定代表人、总经理人选的；

董监高调查表高学明

自然人股东董事监事高级管理人员调查表 先生/女士： 因某公司作为独立财务顾问对（以下简称“公司”）进行尽职调查之需要，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。如阁下提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请阁下签名确认。 1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件 （包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的）。 阁下姓名曾用名 性别民族出生日期 国籍拥有哪些国家或地区的长期居留权 身份证上登记的住所 现住址 身份证号码 最近五年的工作经历 工作期间工作单位或兼职单位职务 日本株式会社大广大中华区董事长 关系密切的家庭成员基本信息 与阁下的关系配偶子女子女配偶子女的子女姓名/ 身份证号码/ 工作单位/

职务/ 持有公司 / 的股权数量 持有上市公司 // 的股份数量 与阁下的关系 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司 的股权数量 持有上市公司 的股份数量 与阁下的关系 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司 的股权数量 持有上市公司 的股份数量 与阁下的关系 姓名 身份证号码 工作单位 职务

持有公司 的股权数量 持有上市公司 的股份数量 与阁下的关系 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司 的股权数量 持有上市公司 的股份数量 与阁下的关系 姓名 身份证号码 工作单位 职务 持有公司 无无 的股权数量 持有上市公司 无无 的股份数量 2、目前，阁下是否持有公司的股权？（请在括号内打“√”表示） 是（）否（√） 若是，请填写阁下持有的股权数量：持有出资万元，占公司现有出资总额（万元）的比例为： %，取得股权的时间是年月日，取得的方式是股权转让/增资扩股，取得公司股权的对价是

超实用!实际控制人自然人股东调查表

实际控制人/自然人股东调查表 1 实际控制人/自然人股东调查表 申请机构名称： 填表人： 声明 本人郑重声明，本人已经认真阅读下述1-9项注释，本人所填写的内容是真实、 完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假 声明可能导致的后果，并对真实性、准确性、完整性承担全部法律责任。 注释： 1、基本情况中：‘是否具有境外居留权’项如没有其它国家居留权，则填“无”，如有，要 一一注明有哪些国家的居留权； 2、教育背景中：要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一 注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。 3、工作经历中：要求自开始工作起逐一填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变 动者要分开填写。 4、近亲属基本情况中：父母去世的请填写“逝世”，填写后其他资料不再填写；未成年子 女或已经成年但是在读且未持有公司股份或投资其他公司的，填写姓名和在读具体信息后不用填 写其他信息；配偶的父母、兄弟姐妹如果确认其无对外投资和对公司有重大影响的任职情况下可 不填写，但请填写配偶的父母、兄弟姐妹的姓名和“无”以作确认。对外投资情况为必须填写科 目，如无对外投资请填写无，如有，请填写公司名称（全称，不要简写）。 5、本人及其亲属对外投资情况中：请填写该公司经营范围，并提供该公司的营业执照和公 司章程（或者工商登记信息简卡）。 6、本人对外兼职情况中：要求填写现在除在本公司外其他单位的任职。国家有关规定要求 保密的工作无需填写。 7、本人及近亲属与公司的关联关系：请按实际填写，如存在关联关系请详细描述关联关系。 8、股东适格性及出资合法性中：请按实际填写，如填写是，则详细说明。

个人情况调查表

个人情况调查表 本人姓名： 本人郑重声明，本人已经认真下述阅读1-8项注释，本人所填写的1-8项内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。 1、个人简况中‘有否其它国家居留权’项如没有其它国家居留权填“无”，如有要一一注明有那些国家的居留权；‘曾受处罚’项填写本人受到的各种行政处罚、刑事处罚； 2、社会关系中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社会关系中兄弟姐妹除不要求填写‘是否持有本人担任董事公司股票’外，其它各项均要填写。父母去世的请填写“逝世”，填写后其他资料不再填写；未成年子女或已经成年但是在读且未持有公司股份或投资其他公司的，填写姓名和在读具体信息后不用填写其他信息；配偶的父母、兄弟姐妹如果确认其无对外投资和对公司有重大影响的任职情况下可不填写，但请填写配偶的父母、兄弟姐妹的姓名和“无”以作确认。对外投资情况为必要填写科目，如无对外投资请填写无，如有，请填写公司名称（全称，不要简写），并在“6、本人对外投资情况”中详细填写其他信息。 3、教育背景中要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。

4、工作经历中要求自开始工作起逐一按上述格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。 5、其他单位（拟挂牌公司外）任职情况中要求填写现在除在拟挂牌公司外其他单位的任职。国家有关规定要求保密的工作无需填写。 6、本人及其亲属对外投资情况（含报告期内注销和转让的企业）中请填写该公司主营业务，并提供该公司的营业执照和公司章程（或者工商登记信息简卡）。 7、诚信和是否有处罚情况的说明中请按实际填写，如填写是，则详细说明。 8、竞业禁止以及是否触及职务发明的说明，请按照实际填写。

私募基金管理人登记之董监高人员调查问卷

私募基金管理人登记之董监高人员调查问卷私募基金管理人登记之董监高人员调查问卷 律师事务所受有限公司（以下简称“公司”）（统一社会信用代码：）的委托，担任公司申请私募基金管理人登记的特聘专项法律顾问，并获授权为公司出具私募基金管理人登记之法律意见书。为对公司专业化经营情况、股权结构、实际控制人、关联方及分支机构、运营基本设施和条件、风险管理制度和内部控制制度、外包情况、合法合规情况、高管人员基本情况等有更加真实、准确、完整的了解，现向公司董事（执行董事）、监事（监事会主席）、高级管理人员（总经理、副总经理、合规/风控负责人等）进行如下调查。 被调查人基本信息 姓名：联系方式： 职位：公民身份号码： 一、公司现持有的营业执照是何时颁发的？之后是否提交了新的工商变更申请？ 二、公司是否取得过《私募投资基金管理人登记证明》？何时取得的？是否成立过基金产品？基金产品是否在协会备案？ 三、请详细介绍下公司主营业务及实际经营业务。 四、公司实际经营业务中是否存在与私募投资基金业务存在冲突的业务？是否兼营与“投资管理”的买方业务存在冲突的业务？是否兼营除私募基金管理业务外的其他非金融业务？如是，请详细介绍。 五、公司的实际控制人是谁？ 六、公司是否存在持股5%以上的金融企业、上市公司或持股20%以上的其他企业？请列明全称。 七、公司是否存在分支机构？请列明全称。

八、公司控股股东/实际控制人是否参股了其他金融企业、资产管理机构或相关服务机构？请列明全称。 九、您本人是否参股了其他金融企业、资产管理机构或相关服务机构？请列明全称。 十、公司目前有多少员工？是否都签定了劳动合同？是否给员工缴纳了五险一金？ 十一、公司实际经营地与注册地是否一致？如不一致，请说明原因。 十二、公司制定了哪些风险管理和内部控制制度？请一一列举。 十三、公司是否与其他机构签署基金外包服务协议？是否有进行基金外包的计划？ 十四、被调查人是否曾受到行业协会的纪律处分？是否在资本市场诚信数据库中有负面信息？是否被列入失信被执行人名单？是否在“信用中国”网站上存在不良信用记录？最近三年是否涉及诉讼和仲裁事项？如是，请说明。 本人承诺上述内容不存在虚假陈述、误导性陈述和重大遗漏。 签字： 日期：年月日

董监高声明及承诺书 模板

董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书 【说明】 为促进挂牌公司建立良好的公司治理机制和有效的内控制度，督促公司董事、监事、高级管理人员全面理解并遵守有关法律法规及市场规则，树立诚信意识、规范意识和法律意识，股份公司董事、监事和高级管理人员应在本公司股票在全国中小企业股份转让系统挂牌前签署一式叁份《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》，其中本人留存壹份，送公司董事会存档壹份，向全国中小企业股份转让系统有限责任公司报备壹份。 董事、监事和高级管理人员签署《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》时，应当由律师见证，并由律师解释该文件的内容，董事、监事和高级管理人员在充分理解后签字。 《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》的主要格式和内容如下： 董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书 第一部分声明 一、基本情况 1. 2. 3. 本人姓名： 4．别名： 5．曾用名： 6．国籍： 7．拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 8．专业资格（如适用）： 9．身份证号码： 二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？ 是□否□ 如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职？ 是□否□ 如是，请填报各公司的名称、注册资本、主要业务、以及本人在该公司任职的情况。 四、是否负有数额较大的未清偿到期债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制执行措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？ 是□否□ 如是，请详细说明。 五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者高级管理人员？ 是□否□ 如是，请详细说明。 六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人？ 是□否□ 如是，请详细说明。 七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、操纵证券、期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？ 是□否□ 如是，请详细说明。 八、是否曾因违反《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚或证券市场禁入？ 是□否□ 如是，请详细说明。 九、本人是否曾违反相关业务规则受到全国中小企业股份转让系统有限责任公司（以下简称“全国股份转让系统公司”）采取的监管措施或违规处分？ 是□否□

IPO上市董监高基本情况调查表-律所出具

XX市XX律师事务所 关于XX实业有限公司董事、监事、高级管理人员 基本情况调查表 一、本人基本情况 被调查人签字：签字时间：年月日

二、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍 然有效的法院判决、裁定所限制？ 否□ 是□，请说明详细情况： 三、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？ 否□ 是□，请说明详细情况： 四、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？ 否□ 是□，请说明详细情况： 被调查人签字：签字时间：年月日

五、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而 受到刑事处罚？ 否□ 是□，请说明详细情况： 六、是否曾因违反《证券法》、《上市公司信息披露管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而 受到行政处罚？ 否□ 是□，请说明详细情况： 七、除第七、八项以外，本人是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚，是否曾违反证券交易所股票上市规则或者 证券交易所其他相关规定受到证券交易所处分？ 否□ 是□，请说明详细情况： 八、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济 秩序罪的刑事诉讼中？ 被调查人签字：签字时间：年月日

否□ 是□，请说明详细情况： 九、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查或者涉及在任何中国证监会所进行的行政程序中？ 否□ 是□，请说明详细情况： 十、亲属关系调查表 被调查人签字：签字时间：年月日