peep呼气末正压

一.概念：

所谓“PEEP”，就是呼气末正压通气

为呼吸机递送一定容积或流量气体进入肺部，吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼气直至呼气末气道开放时，口腔、气道和肺泡压力均高于大气压的机械通气类型。

二.原理

使萎陷的小气道、肺泡扩张，促进肺间质和肺泡水肿的消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减低生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气／血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗量，从而提高动脉血氧分压。

呼气末正压（PEEP）呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。

三.效果

PEEP可以改善ARDS的换气功能，提高动脉血氧分压。

四.注意事项：

使用PEEP应在有效循环血容量足够，PEEP的压力宜从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加至0.98kPa(10cmH2O)，一般不宜超过0.98kPa，因会影响上下腔静脉血的回心血流量。PEEP压力＞2.5kPa时，自发性气胸发生率高达14％，可伴纵隔气肿。当病情稳定，逐渐降低PEEP值，但要维持SaO2＞90％即可。

在治疗ARDS的时候，就需要呼吸机的支持，而呼吸机里最重要的功能是PEEP。如果没有这个功能，我想ARDS的治疗效果可能要大打折扣的。

呼吸机的好坏也是与机器内在的PEEP是如何设计如何实现有很大的关系的。有的呼吸机的PEEP的调节是一种数字式，有的是仪表式的。当然是数字式的看起来是准确点，仪表式的看起来，我们可能要估计大小了。

大家有没有想过，当我们设置好具体的PEEP值的时候，机器里会按照这个数字大小在实现吗？是不是病人每一次的呼吸都是需要这个数值吗？

大家对PEEP的副作用了解吗？什么是气压伤？什么是剪切伤呢？如果不真正了解这些内容，就随便给病人上PEEP，危险很大啊。

PEEP可以改善ARDS的换气功能，提高动脉血氧分压。

除此外，还要认识到PEEP更深层次的作用：防止呼吸机相关的肺损伤（VLI），减少肺部炎症介质的释放，对ARDS的病程进展起治疗作用。从这个角度出发，PEEP的使用不应局限在ARDS或ALI上，对任何需机械通气的患者都是需要的，

只是选择水平的差异而已。

VLI的问题是非常广泛的，但临床表现容易忽视，因而对任何患者应用呼吸机，都必须贯彻“肺保护”的策略，其中适当的PEEP就起这样的作用。

如何选择最佳的“PEEP”？

到目前为止还是没有一个很明确的指标。

对于ARDS的病人，我想下面这几个可以参考：

1．P EEP结合我们初始设定的Fio2.Ti.PO2水平以及我们想达到的目标水平，氧输送水平等结合起来综合考虑问题。

2．还可以根据呼吸机上显示的P-V环所给出的数据。（这个是唯一我们现在流行的所谓依据）

3．呼吸机提示病人存在的内源性的PEEPi。

从我们上面写出来的各种参考指标，最重要的还是要结合病人的血气指标来动态改变呼吸机设置的各种参数。

选择合适的PEEP（针对ALI、ARDS），最好在病人无自主呼吸时监测下列指标指导设定：

1）逐步增加PEEP水平，观察Ppeak、Pplat的增加幅度是否大于PEEP 的增幅；

2）观察呼吸机检测到的静态顺应性的变化，如未进一步增大则表示PEEP不宜再增加

3）观察P-V曲线，需要患者无自主呼吸、设定流速为5~12L/min（降低频率、增加VT和FIO2，Taema提供此特殊功能键），根据低拐

点调节PEEP

上述方法也比较粗浅，但比较实用。PEEP的设定除要求获得最大程度的肺泡复张、改善氧合、尽可能减少肺损伤外，还要考虑对其他系统的影响（如容量不足者、颅内高压者、气胸者），特别是对整体DO2的影响（否则PAO2提高，而CO、DO2降低，不利），因而也就有“最适PEEP”的概念，而不是单纯从上述3条获得的“最大PEEP”。

内源性PEEP（PEEPi），内源性存在于呼吸机本身的机械装置和呼吸管道，忽视内源性PEEP将影响PEEP的效果

自体PEEP（auto-PEEP），1982年Marini和Pepe描述机械呼吸时（尽管未用呼气末正压）而呼气末由于气体陷闭在肺泡内产生正压及胸内正压称为自体PEEP或内源性呼气末正压（Intrinsic PEEP）。其特点是呼气时间不足，呼气末结束之前，下一次吸气已开始，致呼吸道内为正压。自体PEEP常见于呼衰病人，控制呼吸和麻醉期间正常自体PEEP应为0或<2cmH2O。麻醉过浅或肌松不足产生呼吸机不同步亦可产生自体PEEP。

peep的应用方式

（一）peep的常用水平为0.981～2.94kpa(10～30cmh2o)。应用时需注意①peep的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少0.49kpa(5cmh2o)为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；②适当的心室充盈（前负荷）对有效的peep治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量；③如有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍然无效，则应降低peep水平；④吸入氧浓度的改变不要与peep水平的改变同时进行；⑤peep水平较高时，应进行血流动力学监测。

（二）合宜的peep应为肺部顺应性好，并能获得最大的氧输送，pao2高，而对心输出量影响最小。因peep较高时也会增加并发症，所以现主张应用“最小量”peep，合宜的peep 应是最低的，并能使pao2≥8.0kpa(60mmhg)，吸入氧浓度≤50%，且无明显的血流动力学恶化。

（三）低水平peep的应用也称为生理性peep，一般为0.294～0.490kpa(3～5cmh2o)。气管插管时可给予低水平peep，目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平peep对治疗非心源性肺水肿有益，而对心输出量影响甚微。

（四）peep水平的降低ARDS患者如病情稳定，符合下列标准可缓慢降低peep：①无感染且感情稳定；②吸氧浓度<50%；③pao2高于10.7kpa(80mmhg)已在12h以上；④peep 降低0.490kpa(5cmh2o)时间为3min，pao2下降小于20%。

PEEP的调节：最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的氧浓度时的最小PEEP值。选择时应从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态（FiO2≤50~60%，PaO2>70mmHg）而动脉压、心排出量无明显减少、CVP稍上升为止。一般在10cmH2O左右，多数病人使用4~6cmH2O即可。

最佳PEEP的选择常用的方法

（1）先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP 。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。

（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；

（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 。

常用通气模式

常用通气模式 1 IPPV间歇正压呼吸(intermittent positive pressure ventilation,) 2 CMV控制机械通气(Controlled Mechanical Ventiation,) 3 A/C辅助/控制模式(Assist/Control Mode,) 4 IMV间歇强制通气(Intermittent Mandatory Ventilation,) 5 SIMV同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,) 6 CPAP气道持续正压通气(continue positive airway pressure,)自主呼吸得患者, 在呼吸周期得全过程中使用正压得一种通气模式 7 PSV压力支持(Pressure support,)患者得自主呼吸再加上通气机能释出预定 吸气正压得一种通气,当患者触发吸气时,通气机以预先设定得压力释放出气流,并在整个吸气过程中保持一定得压力。 8PEEP呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,) 9 PCV压力控制通气(Pressure Controlled Ventilation,)预置压力控制水平与吸气时 间。吸气开始后,呼吸机提供得气流很快使气道压达到预置水平,之后送 气速度减慢以维持预置压力到吸气结束,之后转向呼气 PCV与PSV之差别 PCV 时间切換病人可有或无触发 PSV流量切換仅在Spont、起作用务必病人触发10VCV容量控制通气VCV 得吸气压力呈递增形态, 在达到峰压(PIP)后出现平台,VCV 有恒流速得方波与非恒流速得递减波可事先选择,而VCV 取决于有无预设吸气后摒气 11sigh深呼吸或叹息 12 NIPSV无创伤正压支持通气(Noninvasive Pressure Support NIPSV 也称为 双水平气道正压通气(BiPAP 13BiPAP双水平正压通气模式(BiLevel Ventilation,同时设定呼吸道内吸气正压水平(IPAP)与气道内呼气正压水平(EPAP)。如与常规通气机比较,若有自主呼吸, IPAP等于PSV,EPAP则等于PEEP。PH持续时间与PL持续时间比即呼吸机得I／E比 VCV时PH＝平台压 BIPAP--- Biphasic Positive Airway Pressure 双水平气道正压Drager呼吸机首创模式,两个气道正压周期性转换,产生潮气量,同时允许

知识点详解呼气末正压的「前世今生」

知识点详解:呼气末正压的「前世今生」 为了便于大家理解，我把它解读成一个特殊的参数。 什么是呼气末正压呢？它是怎么形成的？ 前面介绍基本原理的时候有说过，呼气时，呼气阀打开，肺内气体被动地从压力较高 的胸腔内排出来，直到肺内压力等于大气压，压力时间曲线上就表现为呼气阶段压力从横 座标水平开始逐渐上升，再逐渐下降，最后回到横座标。也就是说呼气末压力从理论上说 应该等于 0（图 1）。 现在为了治疗需要，呼气末期气体尚未完全排出时，呼气回路中有个阀门（PEEP 阀，图 3）提前关闭，剩余一部分气体不能排出，压力水平无法回到横座标，也就是大于 0 （图 2），所以叫正压。这现象发生在呼气末，所以就呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）。 COPD 和支气管哮喘的病人气流受限，表现为呼气性呼吸困难，也会产生呼气末正压，我们把它叫成内源性 PEEP。而由呼吸机产生的 PEEP 叫外源性 PEEP。 图 1 定压通气的压力时间曲线 图 2 定压通气设置5cmHo2peep 后的压力时间曲线 图 3 呼气回路 外源性 PEEP 对呼吸道和肺组织具有扩张作用，其扩张气道作用主要集中在扩张咽喉 部及末端的肺组织。扩张咽喉部的作用可用于阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的治疗，扩张末端的肺组织的作用可用于 ARDS 等疾病的治疗；外源性 PEEP 可使肺水 重新分布，并使回心血量减少而减轻心脏前负荷，可用于治疗急性肺水肿；PEEP 还会对 抗内源性 PEEP，用于哮喘及 COPD ；另外，在扩张气道，降低气道阻力，改善人机同步 也有一定作用。 我们看下外源性 PEEP 为什么能改善人机同步。如果产生内源性 PEEP ，假设内源性PEEP 是 12 cmH2O，压力触发灵敏度设置为 -2 cmH2O，管道压力要从 12 cmH2O 降到 -2 cmH2O 才能触发呼吸机送气，气道压力要下降 14 cmH2O，要消耗很多的能量。 这时设一个外源性 PEEP，如果 PEEP 水平设为 10 cmH2O，而压力触发灵敏度仍然设 置为 -2 cmH2O，这时管道压力降到 8 cmH2O，呼吸机就会被触发，气道压力从 12 cmH2O 下降到 8 cmH2O 总共只需下降 4 cmH2O，呼吸功耗大大降低，呼吸机更容易被触发，相 对而言人机协调性得到很大改善（图 4）。 图 4 呼吸功耗降低，呼吸机更易被触发

呼气末正压(PEEP)对机械通气患者血流动力学的影响

呼气末正压（PEEP）对机械通气患者血流动力学的影响近年来，呼气末正压通气（PEEP）已经广泛用于重症病人的支持和治疗中。但是临床上在治疗呼吸系统疾病时，常常忽略PEEP对血流动力学的影响，若其使用不当，可能会对血液动力学和氧的代谢产生不利的影响，甚至危及患者生命。 PEEP的影响 Pinsky等提出，PEEP对血流动力学的影响可以简单的总结为通过改变肺容量和胸腔内压（ITP），影响左心室的前负荷，后负荷和收缩力。 1.左心室前负荷 PEEP对左室前负荷的影响表现为静脉回流，右心室输出量和左心室充盈的变化。 1.1 PEEP和决定静脉回流的因素 静脉回流的决定因素是有效容量，静脉顺应性，静脉回流阻力和右房压（RAP）。当RAP为0的时候静脉回流最大。静脉回流的增加与有效容量增加，静脉顺应性减低，静脉回流阻力下降以及RAP的减少有关。由于右房是个具有高度顺应性的结构，RAP反映了不同的ITP。PEEP的任何增加，都会通过增加肺容量和ITP，减少压力梯度来减少静脉回流。Guyton等证明PEEP能增加平均静脉系统压力（Pms），保持静脉回流的压力梯度。Jellinek 等证实在全麻病人气道正压增加相等的RAP和Pms。 1.2右心室输出量 右心室的泵功能依赖于右心室的充盈量（前负荷），右心室的收缩力，右室射血阻力和动脉流入床的阻力和顺应性（后负荷）。当PEEP通过影响静脉回流而减少了右心室的前负荷时，右心室的后负荷会增加。 PEEP对右心输出量的影响依赖于：PEEP如何影响肺容量，减轻缺氧性肺血管收缩的程度，和肺动脉压的改变。Brunet等证明了右心功能变化和平均肺动脉压升高之间呈负相关。Jardin等的一项超声心动图的研究发现在ARDS患者中给予PEEP对右心输出阻力的增加有很重要的意义，增加的右心后负荷能解释ARDS患者右心搏出量的减少。基于这些发现，他们指出在机械通气中应通过限制PEEP来保护右心功能，并避免呼吸性酸中毒引起肺泡血管收缩导致肺动脉高压，从而减轻对右心功能的不利影响。然而，也有学者研究发现急性肺损伤时，即使PEEP达21cmH2O时右心室舒张末期容量和右心室射血分数仍维持良好，认为PEEP并非必然对右心功能产生影响。 1.3 左心充盈和心室依赖性 在一定的心搏内，静脉回流即右心室流入量的减少，导致肺静脉回流和左心室流入量的减少。与静脉回流相似，肺静脉回流入左心室是由压力所调节的，即压力梯度和流入的阻力。除了这些被动的影响之外，PEEP可能对左心室充盈即左心的前负荷有更多直接的机械影响。 由于两个心室有相同的纤维束，一个室间隔，共存于同一个心包中，可能受到心包的限制，除了严重的低血容量状态，增加右心室容量，会限制左心室充盈。心室间的平行关系如何从一个心室影响到另一个心室的功能，称为心室间相互依赖性。心室依赖性被一直认为发生在右心室容量增加而左心室舒张顺应性、左心室前负荷、左心室输出量减少的时候。在自然吸气过程中，右心室舒张末期容量增加，室间隔从中间位短暂移位到左心室位；当右心室膨胀时，左心室舒张顺应性减少，左室舒张末期容量减少。然而，当正压通气和PEEP时右室容量也会减少，减少心室相互依赖性，使左室容量增加而使得充盈压相同。除了室间隔的移位，由于心脏表面均匀的压力，ITP的增加也能改变左室腔的形状。Fessler等认为，由于心脏和肺容量之间复杂的相互关系和连续的肺和心包的相互关系，使这些因素很难分开。有些人没有发现在PEEP时左心室顺应性的减少，有些发现其减少仅在右心室由于高水平的PEEP而过度膨胀时。心脏表面不均匀的压力很难适当评估高水平PEEP时的左室充盈压和

peep呼气末正压

一.概念： 所谓“PEEP”，就是呼气末正压通气 为呼吸机递送一定容积或流量气体进入肺部，吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼气直至呼气末气道开放时，口腔、气道和肺泡压力均高于大气压的机械通气类型。 二.原理 使萎陷的小气道、肺泡扩张，促进肺间质和肺泡水肿的消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减低生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气／血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗量，从而提高动脉血氧分压。 呼气末正压（PEEP）呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。 三.效果 PEEP可以改善ARDS的换气功能，提高动脉血氧分压。 四.注意事项： 使用PEEP应在有效循环血容量足够，PEEP的压力宜从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加至0.98kPa(10cmH2O)，一般不宜超过0.98kPa，因会影响上下腔静脉血的回心血流量。PEEP压力＞2.5kPa时，自发性气胸发生率高达14％，可伴纵隔气肿。当病情稳定，逐渐降低PEEP值，但要维持SaO2＞90％即可。 在治疗ARDS的时候，就需要呼吸机的支持，而呼吸机里最重要的功能是PEEP。如果没有这个功能，我想ARDS的治疗效果可能要大打折扣的。 呼吸机的好坏也是与机器内在的PEEP是如何设计如何实现有很大的关系的。有的呼吸机的PEEP的调节是一种数字式，有的是仪表式的。当然是数字式的看起来是准确点，仪表式的看起来，我们可能要估计大小了。 大家有没有想过，当我们设置好具体的PEEP值的时候，机器里会按照这个数字大小在实现吗？是不是病人每一次的呼吸都是需要这个数值吗？ 大家对PEEP的副作用了解吗？什么是气压伤？什么是剪切伤呢？如果不真正了解这些内容，就随便给病人上PEEP，危险很大啊。 PEEP可以改善ARDS的换气功能，提高动脉血氧分压。 除此外，还要认识到PEEP更深层次的作用：防止呼吸机相关的肺损伤（VLI），减少肺部炎症介质的释放，对ARDS的病程进展起治疗作用。从这个角度出发，PEEP的使用不应局限在ARDS或ALI上，对任何需机械通气的患者都是需要的，

家庭无创正压通气临床应用技术专家共识

家庭无创正压通气临床应用技术专家共识 内容介绍： 目前，由于国内尚缺少呼吸治疗师，大多数睡眠中心缺乏专业的睡眠技师团队，学科建设相对滞后，加之家庭无创通气的购买尚未纳人处方管理，需要从应用技术层面对以下方面进行进一步规范：明确适应证，选择合适的通气模式，进行压力滴定和设置参数，处理不良反应，提高治疗依从性和长期随访管理等。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织专家，参考国内外现有指南和临床研究文献，结合国内专家的经验，在2012年版“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)”的基础上，以睡眠呼吸疾病的家庭无创正压通气临床应用技术为切人点，制定出家庭无创正压通气临床应用技术专家共识。 2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用声明，成人睡眠呼吸暂停的诊断和有效治疗是目前的当务之急，家庭睡眠呼吸暂停检测是多导睡眠图的补充。文章指出只有临床医生可以诊断睡眠呼吸暂停以及原发性鼾症，并针对家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用应用提出相应建议。

2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的意见书，主要目的树确立应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的地位，为临床工作者在临床中国诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停提供指导。 睡眠呼吸疾病(sleep related breathing，SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高，合并症多发，对健康危害严重，近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近20年来，随着NPPV临床适应证不断拓宽，治疗有效性和舒适度不断提高，接受治疗人群的迅速扩大，NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态，严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南‘4刮和临床研究结果基础上，结合国内临床实践和研究结果拟定本共识，意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理，期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。

无创正压通气临床应用专家共识

NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识 一、NPPV的总体应用指征 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下： 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。 3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH 值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。 二、NPPV在不同疾病中的应用 (一)AECOPD 采用动脉血pH值财患者进行分层： 1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35) 是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。 2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35) 研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。 3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。 不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。然而，如果患者的意识改变与C02潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV治疗。 (二)稳定期COPD 1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；(2)气体交换异常：PaCO2：≥55mmHg或在低流虽给氧情况下PaC02为50一55 mm Hg，伴有夜间SaO2<88％的累计时问占监测时间的10％以上；(3)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好(>4 h ／d)且治疗有效则继续应用。 (三)心源性肺水肿 指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。改善心功能，降低气管插管率和病死率[。首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC02>45 mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增

呼气末正压通气

呼气末正压通气（PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 呼吸机适应症 ①各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征 ②慢性呼吸衰竭急性加剧。 ③重度急性肺水肿和哮喘持续状态。 ④小儿心胸外科的术中术后通气支持。 ⑤呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持。 呼吸机治疗常见并发症的预防及护理 一、与人工气道有关的并发症的预防及护理 1、损伤。为了避免损伤气道，医生应加强技能培训，提高插管成功率；插管过程中应动作轻柔，避免反复插管，护士应认真观察，及时发现异常及时处理。对于插管困难者或不配合者，如果生命体征平稳，可遵医嘱应用肌松剂或镇静剂来协助完成插管。 2、对循环系统的影响。对于神清不配合的患者在建立人工气道前采取适当的药物镇静或局麻，可避免对循环系统产生不良影响。 3、导管堵塞。分泌物、痰液一定要及时清理，吸痰要彻底、到位，对痰液粘稠者应给予气管点药、膨肺后彻底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞。对于躁动不配合治疗者应妥善固定气管插管，口腔内放置一枚牙垫，避免患者将导管咬扁，造成导管堵塞。 4、导管误入一侧支气管。妥善固定导管，每班认真检查导管的深度，听诊两肺，

判断两侧呼吸音是否一致，并及时准确记录，如果深度发生改变，立即给予调整。 5、导管脱出。妥善固定导管，寸带松紧适宜，以伸进一指为宜，固定的胶布如被口水浸泡应及时给予更换；呼吸机管路不应固定过紧，应有一定的活动余地，对于躁动、不配合的患者更应注意，以免牵拉使导管脱出；翻身时一定先把管路从机械臂上放下翻身后再重新固定，以免牵拉引起导管脱出。对于不配合治疗或无意识的患者应给予适当的约束，并加强巡视，以免自行拔出插管。 6、气管黏膜溃疡。套囊压力过大会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死，压力过低则出现误吸，套囊压力维持在20-25mmHg可以同时避免以上情况发生，因此，临床上必需严密检测套囊压力。对于长时间应用呼吸机而无法脱机的患者，应及早气管切开，避免局部长期受压。吸痰时负压不可过大，时间不宜过长，避免短时间内反复刺激气道，下吸痰管时不应给负压，以免导致黏膜破损，进而出现溃疡；严格无菌操作，有效清理呼吸道，避免气道黏膜继发性的感染。护士在护理过程中要严密观察痰液的性质、量。 7、皮下、纵隔气肿。气管切开24小时内护士应严密观察有无皮下气肿、纵隔气肿的发生，定期检查皮下有无捻发音，如果有要及时通知医生，及时给予处置，并记录皮下气肿发生的部位、范围，注意气肿范围有无扩大。 二、呼吸机通气支持直接引起的并发症的预防及护理 1、通气不足。应用呼吸机治疗应选择合适的呼吸机管路，减少呼吸死腔，保证呼吸机管路的密封，严密根据患者的病情选择合适的参数，观察患者的病情发生变化时，及时调整呼吸机参数。 2、通气过度。患者如出现通气过度的情况，应及时通知医生调整呼吸支持参数

无创正压通气的临床应用

无创正压通气的临床应用 （作者： ________ 单位：____________ 邮编：___________ ） 无创正压通气（NPPV）是指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。近年来NPPV在急性呼吸 衰竭中的应用日益增多，研究证实NPPV可减少患者气管插管率和 病死率，避免或减少有创通气的并发症，缩短住院日，可以作为某些急性呼吸衰竭急性恶化时的一线治疗，或者作为药物治疗和氧疗无效时首选的机械通气方式］1,2 ］。 1无创正压通气的模式 目前常用的无创正压通气模式有5种：持续气道正压通气、面罩压 力支持通气、双水平气道正压通气、持续气道正压通气和面罩压力支持通气的结合、 辅助控制通气［3］。所有这些模式均以通过面罩给予气道正压为特征，其呼吸周期由患者控制］4］。 2 NPPV的临床应用 2.1在COPD急性加重期治疗过程中的应用关于NPPV在COPD 急性加重期患者中的应用，多数文献均认为NPPV经济有效，能减少

气管插管的需要，降低住重症监护病房和住院天数［5］,并能够降低住院病死率［6］Bott等［7］通过对60例COPD伴轻度呼吸衰竭的患者进行随机对照试验证明NPPV组在呼吸困难指数、pH和动脉血二氧化碳分压均有改善，且病死率低于对照组。Brochard等 :8］对85例COPD和急性呼吸衰竭患者进行的多中心随机试验表明NPPV组患者插管率、并发症发生率及住院时间、病死率均较低。英国胸科协会BTS(2002) : 9］建议：对于重症COPD急性加重期的患者首选NIPAP。Josephine等］10］通过系统综述和Meta分析：对于COPD急性加重期及在严重酸中毒之前应首选NIPAP , NIPAP 可以降低死亡率，减少气管插管率，减少治疗失败。周玮、张锦［11 ］通过NPPV在95例COPD急性加重期H型呼吸衰竭并神志障碍患者中的应用研究，证明无创通气可有效治疗COPD呼吸衰竭并神志障 碍的患者。在COPD稳定期，NPPV的治疗尚有争议，非对照实验显示，对于COPD伴有 睡眠障碍低通气患者NPPV可降低氧解离率及低通气，改善了患者睡眠质量，这样可以通过消除夜间低通气而改善白天的血气和提高肺功能［12］。目前尚缺乏大样本实验证实COPD稳定期患者使用NPPV可降低死亡率。 2.2在急性心源性肺水肿治疗过程中的应用无创正压通气治疗急性心源性肺水肿是有效且安全的。Nava等］13］进行的多中心研究，结果发现NPPV治疗组PaO2 /FiO2、呼吸频率和呼吸困难改善更迅速，而气管插管率、病死率和住院时间两组相似，但亚组分析发现具有高碳酸血症

家庭无创正压通气临床应用技术专家共识(完整版)

家庭无创正压通气临床应用技术专家共识（完整版） 内容介绍： 目前，由于国内尚缺少呼吸治疗师，大多数睡眠中心缺乏专业的睡眠技师团队，学科建设相对滞后，加之家庭无创通气的购买尚未纳人处方管理，需要从应用技术层面对以下方面进行进一步规范：明确适应证，选择合适的通气模式，进行压力滴定和设置参数，处理不良反应，提高治疗依从性和长期随访管理等。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织专家，参考国内外现有指南和临床研究文献，结合国内专家的经验，在2012年版“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)”的基础上，以睡眠呼吸疾病的家庭无创正压通气临床应用技术为切人点，制定出家庭无创正压通气临床应用技术专家共识。 2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用声明，成人睡眠呼吸暂停的诊断和有效治疗是目前的当务之急，家庭睡眠呼吸暂停检测是多导睡眠图的补充。文章指出只有临床医生可以诊断睡眠呼吸暂停以及原发性鼾症，并针对家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用应用提出相应建议。 2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的意见书，主要目的树确立应用家庭

睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的地位，为临床工作者在临床中国诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停提供指导。 睡眠呼吸疾病(sleep related breathing，SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高，合并症多发，对健康危害严重，近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近20年来，随着NPPV临床适应证不断拓宽，治疗有效性和舒适度不断提高，接受治疗人群的迅速扩大，NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态，严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南‘4刮和临床研究结果基础上，结合国内临床实践和研究结果拟定本共识，意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理，期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。 世卫组织心血管疾病规划的战略重点 世卫组织心血管疾病规划致力于在全球预防、管理和监测心血管疾