肺切除术后支气管胸膜瘘的支架治疗
肺切除术后支气管胸膜瘘的支架治疗
淮安第二人民医院介入放射科吴雄葛荣
摘要目的采用支架封堵术，治疗肺切除后的并发症支气管胸膜瘘，观察其疗效。材料和方法材料：采用淮安西格玛公司制作的“Z”型覆膜支架，左右侧支气管残端胸膜瘘放置的支架呈“L”形（两个支架成角度连接），左上叶支气管锲状切除后吻合口瘘放置单个支架。方法：在X线监视下采用三套管法放置支架。结果本组27例，22例放置“ L”形支架，5例放置单个支气管支架。22例封堵瘘口效果较好，3例支架术后1-2周又有少量漏气，1例2周后开胸手术修补，1例术后2周死于痰窒息。25例观察0.5-2年，无不良反应，未出现类似支架术前的明显漏气现象。讨论采用“Z”型覆膜支架封堵治疗肺切除后支气管胸膜瘘是安全和有效的方法。
关键词肺切除并发症支气管胸膜瘘支架术
支气管胸膜瘘（BPF）是一种严重的肺切除术后并发症，外科处理较为棘手，虽然近年来其发生率较五六十年代明显降低，但仍有很高的病残率和死亡率 [1]。文献报道死亡率可达40%[2-4]。笔者自2001年采用置入“Z”型覆膜支架，必要时加用医用硅胶封堵效果较好，现介绍如下：
临床资料：
本组27例，男25例，女2例。年龄37-80岁。右肺切除后右主支气管残端胸膜瘘18例，左肺切除后左主支气管残端胸膜瘘4例，左肺上叶切除术后（左侧上叶支气管锲状切除）上叶支气管残端瘘5例。病因：右侧中央型肺癌16例，左侧中央型肺4癌例，左上叶肺癌5例，右肺慢性炎症1例，胸部外伤后右侧支气管胸膜瘘1例。病程持续时间40天至2年持久不愈，26例均长期留置胸腔闭塞引流管，1例左主支气管残端胸膜瘘已2年的慢性病人，胸腔引流管已撤除，长期由胸壁原引流管通道排出液体。27例病人均有不同程度的肺部感染，22例健侧肺明显肺气肿，气管口径增大，1例重度肺气肿患者，右肺形成纵隔疝。
方法：
先摄胸部CT或MRI片测量气管的前后径、左右径及主支气管的内径和长度，必要时行纤维支气管镜检查或支气管造影了解瘘口的位置和形态，以决定所需支架的形状和规格。
术前准备：检查心电图、血凝常规、肺功能，术前肌注654-2 10-20mg，减少呼吸道和消化道分泌物。准备氧气、吸引器等器械。
材料：本组采用淮安西格玛公司制作的“Z”覆膜不锈钢支架，左右侧BPF放置的支架呈“L”形，该支架由两个不同口径的全覆膜支架联接而成，该支架如置入右侧支气管，需先根据胸部CT片或纤维支气管镜测量右肺上叶支气管开口距气管分叉处的距离，如右肺上叶支气管开口距气管分叉处的距离较短，则需要在相应的支气管支架部位去除部分覆膜，
以免支架置入后堵塞右上叶支气管开口。左主支气管锲状切除后残端吻合口瘘放置单个气管支架。气管支架的选择：其外径较气管前后径大1
mm、主支气管支架外径较主支气管内径大1-2mm左右。
放置方法在X线监视下采用三套管法放置支架[5]。以2%利多卡因10毫升给予超声雾化吸入，再以3-5毫升喉部喷雾麻醉。病人取仰卧位，头部后仰，经口向气管内置入导丝，进入健侧下叶支气管，在导丝引导下置入气管支架输送鞘，退出内芯，鞘管保留在健侧支气管内，使病人恢复正常呼吸，然后向鞘管内置入已装有支架的内管，按照内管上标定的支气管支架成角方向，固定内管中的顶推管、后退鞘管快速释放支架，使支架留置在气管和健侧支气管内。如支架的位置偏低，可利用支架上端的调整尼龙线上调支架的位置，然后剪断尼龙线连输送器一起退出。
术毕观察胸腔闭塞引流管气泡排出情况，如明显减少（平静呼吸时无漏气，咳嗽时有少量气体漏出），为效果较好；如平静时有少量漏气，咳嗽时漏气较明显，为效果尚好，该两种情况均不必再处理，随着24小时内支架进一步扩张到位，封堵效果能进一步改善。如平静呼吸时漏气仍较明显，则支架封堵效果不理想，其原因可能为支架口径偏小或气管局部不平滑、与支架贴合不紧密而漏气，处理方法：前者更换较大口径支架，后者经口向支架内插入5-6F导管，进入支架与气管之间到达支气管残端，经导管向支气管残端注入医用硅胶，观察胸腔闭塞引流瓶内气泡明显减少后停止。
术后数天给予支气管解痉剂，超声雾化吸入及补液以利于湿化排痰，给予抗感染治疗。
结果
本组22例放置“ L”形气管支气管支架，气管部分长50-70mm，外径18-23mm.，支气管部分长20-30mm，外径14-17mm。 5例放置左支气管支架，支架长40mm，外径14-16mm。2例“ L”形支架置入后向上移位，更换直径大2毫米、带反向倒刺支架后稳定。2例首次置入的“ L”形支架气管部分外径略偏小，仍有较多气体进入闭塞引流瓶，1例更换气管部分外径增大2mm的支架后仍有漏气，再经导管向支气管残端注入医用硅胶1.5ml后漏气明显减少。另1例1周后外科再次进胸修补；其余25例支架置入后支气管残端漏气现象明显好转，效果较好（病例1-3）。
随访情况：支架术后病人呼吸情况均有明显改善，胸闷气急症状逐渐好转；肺部感染逐步吸收，痰液减少且易于咳出，胸腔引流物逐渐减少。22例在支架术后10天-2月撤去胸腔引流管，出院随访观察。一例无胸腔引流管病人，因自觉好转，于支架术后2天后即出院。4例病人术后1-2月行纤维支气管镜检查，支架上下口无明显充血水糜烂，1例上口有轻度组织增生，但未复盖支架上口，未见因支架与气管壁间明显积液而致硅胶膜向气管内鼓出的征象。
不良反应：支架置入后1至数天患者咳嗽、咳痰较多，主要原因为置入支架时使用的一些润滑油的刺激作用。瘘口封堵后咳嗽时胸腔压力增大，痰液易于咳出，亦增加了咳痰量。
并发症：3例病人肺部感染加重，咳嗽、胸痛，咳较多黄脓痰，经抗感染治疗1周后好转。1例右肺全切除病人支架术后咳痰困难，1周后行纤维支气管镜吸痰时死于窒息。
随访0.5-2年，26例病情均较稳定，呼吸无困难，4例病人感呼吸时瘘口漏气较初放支架时明显，但较放置支架前症状明显好转。其余无明显支气管残端漏气加重的症状。
讨论：
支气管胸膜瘘（BPF）是肺切除后极严重的并发症，外科治疗的原则是闭合瘘口、消灭脓腔：包括胸腔引流、控制感染和开胸手术闭合残端瘘口及脓腔，肺切除术后BPF必然合并脓胸，再手术处理甚为复杂，如作胸膜余肺切除，则需在严重瘢痕粘连的肺门区处理肺血管，手术创伤大、操作更为艰难，且难以达到完全无菌，故再次手术后复发率较高，有文献报告5例BPF经胸膜余肺切除后全部复发[6]。BPF虽经积极治疗，但仍有很高的病残率和死亡率。有学者总结31例BPF，住院死亡10例，死亡率32%，主要死亡原因是呼吸衰竭，带管出院或开放引流出院后1-12月内死亡12例，占38.7%（12/31）[1]。故由外科处理BPF 效果尚不理想。
置入支架封堵BPF是将连接成一体的全覆膜气管支气管支架置入患者的气管和健侧支气管内，并与之较紧密的接触，从而封闭患侧的BPF，上叶支气管锲状切除后吻合口瘘是将支架置入主支气管内封闭该吻合口。本组采用Z型覆膜支架，是因为1，该支架的每一节骨架相对独立，可以将不同口径的支架按照气管支气管的解剖形态成角度地连接在一起；2，支架置入前后长度无变化，定位较准确。上述特点使支架置入人体后能与气管支气管的解剖形态较为吻合，较好地满足封堵BPF的要求。“Z”型覆膜支架，由于是12边形结构，虽然支架与气管壁贴合较紧密，但因是支架的多平面与气管的圆弧面相接触，气管内的分泌液仍能缓慢地排出，故支架置入后并未引起较多分泌液积聚在支架与气管壁之间的现象。
该操作较为简单、安全，微创，可以即刻封闭BPF，恢复健侧肺的正常呼吸功能，使胸腔感染易于控制，避免病人在短期内经受再次开胸手术的创伤。
注意点：气管支架术封堵BPF成功的关键是选择合适口径的支架，如支架口径偏小，则支架与气管贴合不紧密，造成漏气较多而无效，如支架口径偏大，可造成支架折叠影响密封效果，亦可能过分压迫气管壁引起组织坏死甚至穿孔。由于BPF病人长期保持较大胸腔负压吸气，其气管支气管口径较正常人明显增大，故需仔细地测量CT或MRI所示气管的前后径、左右径及主支气管的内径和长度。以选择合适的支架。
因本组BPF大多为瘘口较大、长期未愈者，置入支架后观察0.5-2年，均未取出支架，故BPF是否已愈合尚不清楚。关于支架术后BPF的愈合情况，何时可取出支架及支架术后是否需结合外科开胸修补尚需作进一步的研究。
参考文献
1.韩文彬，黄偶麟，周允中，等。支气管胸膜瘘31例临床分析.中华胸心血管外科杂志，1997，13：226-28。
2.Asamura H,Kondo H,Tsuchiya R,et al.Management of the bronchial stump in pulmonary resections:a review of 533 consecutive recent bronchial closures.Eur J Cadiothorac Surg ,2000,17:106-110.
3.Hubaut JJ, Baron O,Al Habash O,et al.Closure of the bronchial stump by manual suture and incedence of bronchopleural fistura in a series of 209 pneumonectomies for cancer.Eur J Cadiothorac Surg ,1999,16:418-423.
4.Wright CD,wain JC,Mathisen DJ,et al.Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure:incidence,rask factors,and management. J Thorac Cardiovask Surg,1996,112:1367-1371.
5．葛荣，吴雄，严济鸣，等。气管支架的临床应用。中华放射学杂志，1999，33：117-119 6．张建东，魏克壮，曹勇，等。肺切除术后支气管胸膜瘘38例。中华胸心血管外科杂志，2000，16：207-208。
图片说明
图1，男，74岁。2年前因左侧肺癌手术切除后左侧BPF经久未愈，左侧胸膜腔开放引流，长期流脓液。图1A、B，CT片示左侧支气管胸膜瘘，左支气管明显增粗，右肺代偿性肺气肿，右肺栓入纵隔。图1C，气管及右侧支气管置入“L”形支架后左侧BPF被封闭。
图2，男，40岁，2月前因右侧肺癌手术切除后右侧BPF经久未愈，右侧胸腔闭塞引流。置入“L”形支架后右侧BPF被封闭。
图3，男，44岁。34月前因左肺上叶肺癌手术切除后左侧上叶支气管残端瘘经久未愈，左侧胸膜腔开放引流。图3A，左上叶支气管残端瘘。图3B，左支气管插管造影示左上叶支气管残端胸膜瘘。图3C，右侧支气管置入支架后左侧上叶支气管残端瘘被封闭。
图1A 图1B
图1C 图2
图3A 图3B
图3C
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支气管胸膜瘘(修改后)
肺癌术后支气管胸膜瘘的防治进展 韩巴特尔综述郭占林审校 作者：韩巴特尔，内蒙古医学院附属医院胸心外科2009级在读研究生，呼和浩特010050; 通讯作者：郭占林，教授，主任医师，硕士研究生导师，医学博士，E-mail:guozhanlin@https://www.wendangku.net/doc/9819159745.html, 内蒙古医学院附属医院胸心外科，呼和浩特010050; 基金项目：内蒙古医学院附属医院博士科研启动金项目（FYBS200503） 摘要：肺癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，也是人类癌症相关死亡的首要原因。支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula, BPF）是肺切除术后严重并发症之一。尽管BPF的发生率较低，但其治疗效果差，致残率、病死率较高。因此，如何预防和治疗BPF一直是临床医师关注的热点问题。本文就BPF的发生率、诊断、预防、治疗予以综述。 关键词：支气管胸膜瘘;肺癌;外科;术后并发症 The Progress of Prevention and Treatment In Bronchopleural Fistulae After Lung Cancer Surgery Hanbater Guo Zhan-lin （Department of Cardiothoracic Surgery，Affiliated Hospital ，Inner Mongolia Medical College, Hohhot 010050, China） Corresponding author:Guo Zhan-lin ; E-mail: guozhanlin@https://www.wendangku.net/doc/9819159745.html, This study was supported by a grant from The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College（FYBS200503）. Abstract:Lung cancer is one of the most common malignant tumor and is also the primary cause of cancer-related deaths. Bronchopleural fistula is one of the severe complications after the removal of lung. Although the low incidence of BPF, the treatment is poor, disabilityy and mortality are higher. Therefore, how to prevent and treat BPF has been a hot topic that attracts the most attention. this paper reviewed the incidence of BPF, clinical manifestations, diagnosis, predisposing factors and prevention, treatment . Key words:Bronchopleural fistula; lung cancer ; surgery ; postoperative complication 肺癌是人类最常见的恶性肿瘤，也是人类癌症相关死亡的首要原因。肺切除和淋巴结清扫术仍是肺癌的主要治疗手段，支气管胸膜瘘（bronchopleural
全肺切除后安置胸管
有的医生主张全肺切除后不安置胸管，胸腔内的气体及渗液所产生的压力与对侧肺产生的压力达到一定平衡，纵隔维持一定位置不易发生摆动。术后根据纵隔的位置来决定是否穿刺抽液还是注入无菌气体，但临床上遇到这种情况比较少，极大多数病人均不作处理。有的医生主张全肺切除后安置胸管，术后夹闭，第二天开始间断放开，待无渗液时拔除胸管。这样有利于健侧肺的膨胀及气体交换。请各位专家来讨论讨论 术后放置胸管可以观察血气胸的情况，如果对术中止血和支气管残端有信心，可以不放胸管，反之还是放的好，毕竟可以更放心一点，但是在胸水颜色变浅和没有气体持续性溢出的情况下可以早期拔管。 一侧全肺切除后一般应放置胸腔引流管，其目的是调节健侧与患侧的压力平衡，避免健侧肺过度膨胀和纵隔移位，但为了防止纵隔随其波动受影响，应将其引流管夹闭。 全肺切除的早期，患侧胸腔闭式引流管要夹闭不开放，目的是使患侧部分血液机化，胸壁稍塌陷，使左右两侧胸膜腔的压力基本相等，以防纵隔摆动。如出现呼吸困难、烦躁不安、出冷汗等情况，要及时告诉医护人员，以便及时发现和处理两侧胸膜腔压力不平衡而引起的气管和纵隔移位。因此，为了保持两侧胸腔内压力平衡需夹闭胸腔引流管。 1.一侧全肺切除后我们是常规放置上胸腔引流管（锁骨中线第二肋间），并将其夹闭，根据 气管位置开放胸腔引流管，保持气管位置于中线略偏患侧。胸腔引流管保留2－3天，复查胸片，如果无明显胸腔积气，可予拔除并缝合引流管口。 2.一侧全肺切除后放置胸腔引流管，其目的是调节健侧与患侧的压力平衡。 但不是“避免健侧肺过度膨胀和纵隔移位”，而是避免健侧肺膨胀不良导致肺功能降低。 因为术后患侧胸腔积气、积液，随着积液的增多，会导致纵隔向健侧移位，使健肺受压，因此，可通过胸腔引流管调节压力平衡，保持气管位置于中线略偏患侧位。 这个问题可以翻阅赵凤瑞翻译的普通胸外科学一书，里面就提到的 可以放，也可以不放，原因自己看去
术后常见并发症及防治措施
虽然外科技术已日致完善，大多数病手术后都可顺利康复，重返各自的岗位，但仍有少数病人可发生各种不同的并发症。从总体上可将术后并发症化为两大类：一类为一般性并发症，即各专科手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等；另一类为各特定手术的特殊并发症，如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。前者将在本节内加以介绍，后者将在专科疾病讲解中进行重点讨论。 术后常见并发症有：术后大出血及弥漫性血管内出血、呼吸系统疾病、循环系统疾病、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、应激性溃疡、切口并发症、泌尿系感染 一、手术后出血 （一）病因与病理：手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7－10天左右（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。 （二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，
并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。术后1－2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。 （三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。一旦发生术后出血，应立即输血，并同时做好再次手术止血的准备，如保守措施无效，应尽早手术探查并止血。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。 二、肺不张与肺炎 （一）病因与病理：手术后肺部并发症中以肺不张最常见，原因是多方面的。长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌
肺切除术后支气管胸膜瘘的支架治疗
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1例肺癌根治-右肺中上叶切除及纵膈淋巴结清扫术后的护理95
1例肺癌根治-右肺中上叶切除及纵膈淋巴结清扫术后的护理肺癌多数源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌，其病因尚不完全明确，主要临床表现 是早期出现刺激性咳嗽，痰中带点血丝或断续地少量咯血或有胸闷、气促、胸痛等，重者压迫、侵犯临近器官，组织或发生远处转移，我院2009年8月收治1例此病病人，经支持、 营养、抗炎、手术治疗和心理、生理上的整体护理，加快了病人的恢复，现将其护理报告如下。 1 病例介绍 患者女，54岁，农民，因无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，时有头痛、头晕，门诊以“右上肺包块”收入本科。专科检查：右上肺呼吸低。入院后根据CT结果提示：右上肺可见 6.2×4.2cm软组织密度影，密度尚均匀，边界清，边缘可见毛刺，上叶支气管截断，示肺癌。为了彻底解决患者阵发性干咳症状，患者于2009年8月8日在全麻下进行肺癌根治，右肺 中上叶切除，纵膈淋巴结清扫术，术后患者一般情况好，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音， 右侧胸腔闭式引流管通畅，时有轻度胸闷、气短，血氧饱和度正常，于8月22日治愈出院。2周后复查，胸部CT示未见异常情况，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。 2 护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理（1）以亲切自然态度主动与患者交流，鼓励其说出心中的顾虑给予支持，动 员亲人给病人以心理和经济方面的全力支持。（2）向患者及家属介绍麻醉方式，手术方式 及过程和术后可能出现的问题，各种治疗护理的意义方法，配合要点及注意事项，让病人有 充分的心理准备。（3）介绍主刀医生的手术经验，树立患者信心。 2.1.2纠正营养和水分的不足，建立良好的进食坏境。 2.1.3改善肺泡的通气和换气功能，注意口腔卫生，改善呼吸状况。 2.1.4指导病人练习使用深呼吸训练器，腹式深呼吸，有效咳嗽和翻身，在床上进行腿部和 手术侧手臂及肩膀运动。 2.1.5皮肤准备。 2.2术后护理 2.2.1维持呼吸道通畅（1）鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰，必要时吸痰。（2）观察病 人呼吸频率，幅度及节律，以及双肺呼吸音，若有异常及时报告医生，给予处理。（3）氧 气吸入。（4）稀释痰液。 2.2.2维持生命体征平稳。 2.2.3体位病人术后意识未恢复时取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物，分泌物吸入发生窒 息或造成吸入性肺炎。血压稳定后取半坐卧位，肺叶切除者，取平卧或侧卧位。肺节切除术 后或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，可采取1/4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺 而导致呼吸循环功能障碍，避免采用垂头仰卧位，以防横隔上升而妨碍通气。 2.2.4疼痛注意观察病人呼吸频率，是否有呼吸受抑制的现象，给安置舒适的体位，根据病 人的需要和病情允许，协助并指导病人翻身，以增加病人的舒适度，并有助于预防并发症的 发生，如果患者疼痛明显时遵医嘱给予止痛药。 2.2.5维持体液平衡。
肺叶切除术的护理
肺叶切除术的护理 肺叶或全肺切除是肺部占位性病变（良、恶性肿瘤）、肺部感染性病变（肺脓肿、结核）以及部分肺部先天性病变等常采用的手术方式。除了精湛的医疗技术外，临床护理采取有力的护理措施对术后患者的康复和预防并发症起着至关重要的作用。 一、术前护理 1、心理护理：①做好术前宣教。多数患者得知病情后往往存在不同程度的焦虑、紧张、恐惧心理，担心手术效果，患者情绪波动大、厌世心理，护理人员要加强与患者沟通，认真、耐心地回答患者所提出的任何问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度。向患者及家属详细说明手术方案及手术后可能出现的各种问题、各种治疗护理的意义、方法、大致过程、配合要点与注意事项，让患者有充分的心理准备。并向患者及家属介绍相关手术的成功治愈率和术后生活情况，同时介绍科室为其手术做了充分的准备，提高患者对医务人员的信任，树立战胜疾病的信心，使患者保持良好的心理状态接受手术。②积极评估患者的心理状态及社会支持情况。密切观察患者的情绪变化，多与患者谈心，关怀体贴病人，并劝导家属多关怀病人，给患者以心理和经济方面的全力支持，使其感到家庭的温暖和责任，唤起战胜疾病，重新生活的勇气。 2、术前准备：协助患者及时完成术前相应检查，胸部CT、胸片、B超、心电图、肝、肾功能检查、交叉配血、药物过敏试验、血常规、血型、电解质、输血前五项等，手术前1天常规手术野备皮、术晨更衣、禁食、禁水。 3、加强健康宣教，指导患者戒烟酒，进行呼吸锻炼，练习咳嗽、咳痰，增加肺活量，防止术后引起肺部感染，同时术前加强营养，增强机体对手术的耐受性；注重口腔卫生，如有牙周感染或口腔疾病，及时治疗 4、术前指导呼吸系统训练：向家属和患者讲解呼吸功能的重要性以及可能出现的并发症，从而取得患者的积极配合。①术前指导患者练习腹式深呼吸。指导患者用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起胸部不动，屏气1～2 s以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出，开始训练时，护理人员同患者一起练习。护士将双手放在腹部肋弓下，患者吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升，并且让患者自己练习，并逐渐除去手的辅助作用，术前每天坚持练习，2～3次/日，10～15分钟/次，应根据患者的具体情况而定。②让患者进行有效的咳嗽和咳痰训练。患者尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口型呈半张开状态，吸气后屏气3～5 s后用力从胸部深处咳嗽，胸及腹部突然用力，使胸内压升高咳嗽后使气体或痰快速咳出，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用2次短而有力地咳嗽将痰咯出。③练习吹气球，吹气球也是促进肺复张的一种方法。鼓励患者吹气球促使肺部膨胀，方法是先要深深地吸气，然后缩唇缓慢用力吹气，如此反复进行深呼吸锻炼，有利于将痰液排除。。 2.1.3 纠正营养和水分的不足：建立良好的进食环境，提供色香味齐全的均衡饮食，注意口腔清洁，增进食欲，营养不良者经肠内或肠外途径补充营养。 2.1.4 改善肺泡的通气功能和换气功能，预防术后感染：护士要耐心细致地向患者及家属讲清戒烟的重要性，并做好监督工作。患者术前应戒烟2周，戒烟不足2周者需用氧化雾化吸入以行呼吸道准备。若有大量支气管分泌物，可先行体位引流。注意观察痰液的量、颜
支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘 01class CASE 1History: A 75-year-old man post-op day 6from right lower lobe wedge resection for adenocarcinoma.男，75岁，右下肺腺癌楔形切除术后6天 患者术后经胸腔插管引流，但平片示液气胸持续存在，故行CT平扫： 根据目前的平片与CT，液气胸持续存在最可能的原因是（单选）？ 1、手术所致空气、液体残留，胸膜反应，属正常情况，继续引流即可； 2、术后胸膜腔产气菌感染，化脓性炎症； 3、支气管胸膜瘘 4、食管胸膜瘘 Findings Unenhanced chest CT shows a righthydropneumothorax with a direct communication between the right lower lobebronchial tree and the pleural space. 平扫CT显示：右侧液气胸，右下叶支气管与胸膜腔直接相通（箭）Differential diagnosis 鉴别诊断： Bronchopleural fistula 支气管胸膜瘘 Empyema 脓胸 Esophagopleuralfistula 食管胸膜瘘 Diagnosis: Bronchopleuralfistula 诊断：支气管胸膜瘘 Clinicaloverview A bronchopleuralfistula (BPF) refers to an abnormal communication between the pleural space andbronchial tree.
肺切除术后支气管胸膜瘘的预防护理
肺切除术后支气管胸膜瘘的预防护理 摘要】支气管胸膜瘘是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管，是肺切除术后严重的并发症之一，往往合并脓胸。支气管胸膜瘘的发生与支气管残端闭合技术及影响残端愈合的因素有关，如长期大量吸烟、结核性脓胸、肺脓肿、大叶性肺炎和术后感染、低蛋白血症等。因其病程长, 治疗比较棘手，所以加强肺围手术期的护理、预防支气管胸膜瘘的发生尤为重要。 【关键词】肺切除术后支气管胸膜瘘预防护理 1 临床资料 2007年1月至2011年12月，我科行肺切除416例，年龄在3—78岁。并发支气管胸膜瘘5例，发生率1.2%.男性4例、女性1例。其中结核性脓胸2例、肺癌2例、支气管扩张1例。 2 术前护理 2.1 戒烟向患者讲解吸烟的危害性，指导并劝告患者停止吸烟。因为吸烟会导致支气管分泌物增多，支气管粘膜纤毛的清除功能减弱，阻塞细支气管，使支气管上皮活动减少或丧失活力而至肺部感染。 2.2 控制感染，保持呼吸道通畅术前如有肺部感染、活动性肺结核，遵医嘱予抗菌治疗。对于痰多的患者，应指导行体位引流。痰液粘稠不易咳出者，给予雾化吸入、祛痰剂等。 2.3 加强营养足够的营养，可以增强手术耐受力，提高机体机体修复能力，从而降低支气管胸膜瘘的发生率。术前要纠正贫血、低蛋白血症，鼓励病人进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物。 2.4 术前指导教会患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，练习翻身、腹式呼吸，也可配合使用呼吸功能训练器。告知患者术后留置胸腔闭式引流管的目的和注意事项，以便在术后能有效配合术后康复训练，预防肺部并发症的发生。 3 术后护理 3.1 呼吸道的管理 全麻清醒后，血压平稳者，给予半卧位。术后定时予翻身、拍背，鼓励并协助患者作深呼吸、有效咳嗽、咳痰活动，促使胸膜腔内气体及液体排出，促进肺复张，消灭残腔，防止渗液积聚过多，诱发支气管胸膜瘘。遵医嘱给氧，常规使用盐酸氨溴索雾化吸入，每日2～3次，每次20min以稀释痰液。对痰多且无力咳出着，必要时经支气管镜吸痰。 3.2 纠正营养失调 由于病人消耗大，常伴有营养不良，术后要维持液体平衡和补充营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。为病人建立愉快的进食环境，注意食物品种与营养成分的调配，保证食物的色、香、味，富含营养，注意口腔清洁以促进食欲。必要时遵医嘱予静脉补充营养，要严格掌握输液的量和速度。 3.3 胸腔闭式引流管的护理 支气管胸膜瘘常因术后胸腔感染，影响支气管残断的愈合而发生。所以保证胸腔引流管的通畅是预防支气管胸膜瘘的重要措施。肺叶切除患者返回病房后，应固定好胸腔引流管，定时挤压，防止引流管阻塞、受压、扭曲。全肺切除患者引流管呈钳闭状态，注意观察呼吸情况，如有呼吸困难及气管向健侧偏移，多因胸腔内有积液积气，应开放引流管，调整胸腔内的压力。引流瓶应低于引流口60厘米以上，以防瓶内液体逆流入胸膜腔而引起感染。更换引流瓶时要严格遵守无
支气管胸膜瘘的麻醉管理——病例讨论总结小结
支气管胸膜瘘的麻醉管理 一、支气管胸膜瘘（Bronchopleural Fistula，BPF） 1、定义：支气管胸膜瘘指肺泡，各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后，根据瘘的位置的不同，可以分为周围型和中心型。 2、病因： 3、并发症： 4、临床表现： •不同程度发热、呼吸困难、持续刺激性剧烈咳嗽、咳出胸水样痰，尤其在健侧卧位时明显而患侧卧位时减轻或缓解。 •继发于慢性感染者起病较慢，表现为原发病症状逐步加重; •而肺脓肿或空洞溃破引起者起病较急，有突发胸痛，随后出现全身性症状。
•术后发生支气管胸膜瘘距肺切除术的时间间隔可以从几天到数年，表现为持续高热、咯血、咯脓痰、刺激性干咳或表现为败血症，以及由于脓性分泌物大量流入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。 •支气管残端破裂早期表现为大量持续漏气伴皮下气肿。术后数月或数年发生的瘘可以并发脓胸。 5、诊断： •胸部平片（最简便）。 •胸部CT：明确脓腔部位、大小及有无支气管胸膜瘘。了解有无纵隔移位、肺部有无吸入性肺炎等。 •胸腔穿刺抽液可抽出与咳痰性状相同的脓液，或从胸腔注入美蓝，若随后痰中出现美蓝则可确诊。 •支气管碘油造影检查可从碘油漏出处有助于确定瘘的位置。 6、治疗： 1）保守治疗（基础） •通畅的胸腔引流 •抗感染治疗和营养支持 2）纤维支气管镜治疗 •激光治疗 •纤维蛋白胶 •组织粘合剂封闭 •硬化剂治疗 3）手术治疗 •胸膜纤维板剥脱加瘘口修补术：仍有正常肺组织存在、残端较长而脓腔不大者•胸廓成形术：结核性脓胸，特别是合并支气管胸膜瘘 •带蒂自体物移植填塞术：适用于肺叶切除术后支气管残端瘘和年老体弱的患者二、麻醉处理关键： •避免通气不足（瘘口过大） •防止张力性气胸的发生
支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘B r o n c h o p l e u r a l F i s t u l a B P F 定义：支气管胸膜瘘指肺泡,各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道,多发生于肺叶切除术后,根据瘘的位置的不同,可以分为周围型和中心型,这两类支气管胸膜瘘除解剖位置不同外,它们在病理,诊断技术及处理措施上均明显不同; 病因学：尽管先进的手术技术让BPF发生率大幅降低,但肺部手术仍是引起BPF 的首要原因,BPF发生率仍维持在0-12%间;肺癌术后BPF发生率为：肺全叶切除术后%-20%,肺叶切除术后%;右肺全叶切除和右肺下叶切除术后BPF发生率最高;一些围术期的因素也与BPF发生率升高有关,例如未切除干净的肿瘤,类固醇的使用,术中流感嗜血杆菌的感染,贫血,红细胞沉降率升高,白细胞增高,气管造口术,支气管镜检查,手术后机械通气因为是一项独立的危险因素;病因如下图： 临床表现：BPF的临床表现可以是急性,亚急性和慢性的;急性表现如张力性气胸,除此外,还有刺激性咳嗽,咳脓痰,胸水样痰,呼吸困难,皮下气肿,纵膈及气管移位,已形成的胸腔渗出液液面的下降;亚急性和慢性的表现与感染关联并隐匿起病,可表现为轻微咳嗽,发热,顽固性嗝逆有时可能是BPF的特异性表现之一,因感染的胸液刺激膈肌所致; BPF并发症： BPF诊断：诊断BPF的检查方法包括胸部X线平片、CT、纤维支气管镜、支气管造影、胸腔内或经支气管镜向支气管残端内注入美蓝,吸入一氧化二氮和高浓度氧气,然后测量胸腔内一氧化二氮和氧气的含量等; BPF预防：1.应用支气管残端闭合器;使用闭合器可缩短手术闭合支气管残端的时间,减低局部因支气管内分泌物外溢造成感染的机会;支气管残端闭合器可更
支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录
支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录 以人为本，支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录以可持续发展为准则的生态规划设计成为支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录园林景观设计的发展趋势，而支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录又将是城市可持续发展的必由之路。有人说：“支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录的终生目标和工作就是帮助人类，使人、建筑物、社区、城市以及他们的生活同生活的地球和谐共处。”久居高楼如林、车声嘈杂、空气污染的城市之后，支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录又企盼着亲近自然和返回自然，于是返朴归真成为时尚。 支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录随着席卷全球的生态主义浪潮，支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录不得不站在科学的视角上重新审视园林景观行业，支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录也开始将支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录的使命与整个地球生态系统联系起来。支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录已不再停留在支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录的狭小天地或是图纸上的空谈，而开始介入更为广泛的支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录设计领域。对支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录生态发展过程的尊重、对支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录的循环利用、对支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录自我维持和可持续处理技术的倡导，具体到每个支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录，都体现了浓厚的支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录。在设计中对生态的追求已经与对功能和形式的追求同等重要，有时甚至超越后两者，占据首要位置。支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录已成为景观设计师内在和本质的考虑，其创造的是一种可持续发展的景观。 一、支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录设计理念 1、支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录以人为本。在支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录设计时要本着“以人为本”的原则，在支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录设计中充分考虑人们的多维感觉。支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录内的休憩、娱乐设施，诸如亭、沙发、亲水平台以及花架等均以人性化设计为本，支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录兼顾功能与美观，体现出支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录的现代化要求。充分考虑支气管镜下支气管胸膜瘘修补术手术记录的气候特征，并评估周边地区环境特征，实现人与自然环境的和谐共生。
肺切除术后支气管胸膜瘘的预防
肺切除术后支气管胸膜瘘的预防【关键词】肺切除术后支气管胸膜瘘 支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula,BPF）是指各级支气管与胸膜腔交通形成的窦道。目前临床所见支气管胸膜瘘2/3以上并发于肺部手术以后。全肺切除术后最为多见，为2%～16%［1］，是一种严峻的肺切除术后并发症，往往归并脓胸，而支气管胸膜瘘的存在说明胸膜将持续受到污染，肺难以复张，余肺常可有吸入性肺炎，关于多数脓胸患者来讲，存在不存在支气管胸膜瘘将阻碍愈后，是不是会进展成慢性，和是不是会死亡［2］。医治超级棘手，文献报导死亡率高达40%［3］，因此支气管胸膜瘘的预防应引发临床高度重视。 1 术前因素 既往糖尿病和低蛋白血症等疾病，都可直接致使支气管残端不能正常愈合，结核病人第一应踊跃抗结核医治，经3个月系统医治后方可考虑手术；感染：术前操纵肺部慢性感染，如常规进行痰培育选择灵敏抗生素和抗生素合理应用，结核应在有效抗结核药物爱惜下手术等；和术前同意放疗和（或）化疗，最近几年来术前放疗、化疗备受重视已经成为提高肺癌切除率，延长术后生存时刻的一种有效方式；但同时造成的支气管水肿、瘢痕化和支气管动脉硬化、闭塞，已成为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个严峻的高危因素。故应尽力把握
好化疗和放疗后的手术机会，严防支气管胸膜瘘发生。 2 术中因素 术中打扫淋巴结时注意保留支气管血液供给；力争完全切除病灶幸免切端病变残留，阻碍愈合；残端不该太长，以幸免分泌物潴留引发局部感染。 对全肺或袖状切除和术前曾行放疗或支气管动脉化疗的高危病例应预防性利用胸膜、心包或肋间肌等血供丰硕的组织包盖残端，Morohoshi等主张用大网膜包埋支气管残端，因大网膜血供丰硕，有抗炎、易于粘连的作用，可有效加固和爱惜支气管残端［4］。上海市胸科医院术中对支气管残端双重结扎后加中断缝合残端技术，在边切边缝支气管残端时均加用临近血供丰硕的组织覆盖切端取得中意成效［1］。支气管残端癌肿浸润作为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个高危因素，应引发重视。强调术中对支气管残端行术中冰冻病理检查，以确信切除是不是充分，幸免肿瘤或结核的残留是预防支气管胸膜瘘的一个重要方法。 另外值得一提的是支气管残端闭合器的应用给肺外科带来了一次革命，我国近10年来的大量动物实验和临床研究证明：经支气管闭合器闭合的支气管残端较手工缝合的局部反映轻，闭合支气管确实，
术后常见并发症及防治措施
术后常见并发症及防治措施 虽然外科技术已日致完善，大多数病手术后都可顺利康复，重返各自的岗位，但仍有少数病人可发生各种不同的并发症.从总体上可将术后并发症化为两大类：一类为一般性并发症，即各专科手术后共同的并发症如切口感染,出血和肺炎等;另一类为各特定手术的特殊并发症，如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘.前者将在本节内加以介绍,后者将在专科疾病讲解中进行重点讨论。 术后常见并发症有：术后大出血及弥漫性血管内出血、呼吸系统疾病、循环系统疾病、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、应激性溃疡、切口并发症、泌尿系感染 一、手术后出血 (一）病因与病理：手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7－10天左右（称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血. (二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时.表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多,并逐
渐形成血肿，一般不引起严重后果,如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难,甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克,虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大.术后1－2周内,化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血,这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重. （三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。一旦发生术后出血，应立即输血,并同时做好再次手术止血的准备,如保守措施 无效，应尽早手术探查并止血。再次止血后仍应严密观察,防止再度出血。 二、肺不张与肺炎 （一）病因与病理：手术后肺部并发症中以肺不张最常见，原因是多方面的。长期吸烟的病人,常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响.过于粘稠的分泌
肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘患者整体护理
肺癌全肺切除术后支气管胸膜瘘患者整体护理 支气管胸膜瘘为肺癌切除术后严重的并发症，使治疗旷日持久，威胁患者的生命。虽然肺癌切除术后并发支气管胸膜瘘的发生率较其他肺部疾病如慢性炎症，肺结核及支气管扩张症等较少见，但其发生率1%～1.8%［1］，正确的护理支气管胸膜瘘，对降低死亡率有重要的作用。总结其原因除术中改进支气管残端的闭合方式外，加强围术期的护理至关重要。现将护理体会总结如下。 支气管胸膜瘘是支气管与胸膜间形成的异常通道，因手术切除脓腔感染造成。主要表现是胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道，引起频发性咳嗽、咳脓性痰，体位改变常影响症状的轻重。凡促使脓液经瘘口流入支气管的体位，均使咳嗽及咳脓性痰的症状加重。 发生原因 据文献报告，肺癌术后支气管胸膜瘘的临床因素分析显示术前长期大量吸烟(吸烟指数≥400年支)、术前FVC%＜70%与支气管胸膜瘘的发生有一定的关系。发生于术后2～3周的支气管胸膜瘘主要与手术操作有关，发生于术后2～3个月的一般为感染所致。胸液灌入健侧肺引起吸入性肺炎和呼吸衰竭是其早期死亡的主要原因［2］。 预防措施 肺切除术后因肺功能不良需机械辅助呼吸，其气道呈高压力状态，而闭合瘘口的积极方法还是手术。支气管残端分泌物易蓄积等不利因素将影响支气管残端愈合。所以减少术后机械通气可有效降低支气管胸膜瘘的发生。 放、化疗成为提高肺癌切除率，延长术后生存时间的一种有效方法；但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉硬化、闭塞，影响术后肺泡、各级支气管断面的愈合，因此术后选择放、疗时机很大程度上影响支气管胸膜瘘的发生。 肺切除术后支气管残端漏气部分均发生在缝合材料出入管壁的部位。闭式结扎或潜行缝扎法不仅可使残端达到可靠的严密闭合，减少胸腔污染机会，同时对残端进行覆盖或包埋，更增强残端的牢固和抗压性能，亦促使残端血运再建，为残端愈合提供了保证，并保证残端不致过长，造成盲囊引起感染，又可防止支气管内缝线引起的异物反应。 确诊有活動性肺结核的患者，必须全身及支气管局部(雾化吸入)同时应用抗结核药物，复查支气管镜证实支气管黏膜无活动性病变、痰液培养抗酸杆菌阴性后方可实施手术。 提高患者营养状况，增强手术耐受力，提高机体耐缺氧能力和机体修复能力，从而降低支气管胸膜瘘的发生率。为患者提供高蛋白、高热量、富含维生素、易
房间隔封堵器封堵支气管胸膜瘘1例报告
房间隔封堵器封堵支气管胸膜瘘1例报告 支氣管胸膜瘘是肺切除术后罕见但最严重的并发症之一，病死率高。有效的治疗方法对支气管胸膜瘘的预后有重要意义。目前对于支气管胸膜瘘的治疗尚无相关指南和标准，为评估房间隔封堵器封堵全肺切除术后早期支气管胸膜瘘（BPF）的临床疗效，本文回顾性分析2016年12月云南省肿瘤医院胸外一科诊治的1例临床诊断为左全肺切除术后支气管胸膜瘘患者的临床资料。该患者临床表现为咳嗽，咳痰，伴痰中带血，复查胸部CT和电子支气管镜，发现左肺支气管胸膜瘘。根据支气管胸膜瘘的解剖特点和病变特征，采用房间隔封堵器封堵瘘口。第1次置入房间隔封堵器（6 mm）时，一次置入成功，房间隔封堵器置入后左肺支气管瘘口完全封堵。5 d后做电子支气管镜检查，评估肺部和气道情况，发现左肺支气管残端封堵器移位。再次置入房间隔封堵器（18 mm），一次置入成功，瘘口完全封堵。封堵器置入3个月后患者左侧胸膜残腔完全消失，瘘口愈合，肺功能明显改善。应用房间隔封堵器对肺叶切除术后形成的早期支气管胸膜瘘进行封堵，操作简单，加快瘘口愈合，残腔消失。改善患者的生活质量，临床效果良好。通过临床资料分析，房间隔封堵器封堵支气管胸膜瘘是一种科学有效、瘘口愈合快、手术安全性好、操作简便、术后并发症少的治疗新方法，可推广应用。 [Abstract]Bronchopleural fistula is one of the most rare but serious complications after pneumonectomy，with high mortality.Effective treatment is of great significance to the prognosis of bronchopleural fistula.At present，there are no relevant guidelines and standards for the treatment of bronchopleural fistula.In order to evaluate the clinical efficacy of atrial septal occluder for early bronchopleural fistula （BPF）after total pneumonectomy，this paper retrospectively analyzed the clinical data of one case diagnosed as bronchopleural fistula after total pneumonectomy in Yunnan cancer hospital in December 2016.The clinical manifestations of this patient are cough，expectoration，accompanied by blood in sputum，did chest CT and electronic bronchoscopy，then found left pulmonary bronchopleural fistula.According to the anatomical characteristics and pathological features of bronchopleural fistula，the atrial septal occluder was used to occlude the fistula.The first placement of the atrial septal occluder （6 mm）was successful，and the left pulmonary bronchial fistula was completely occluded after placement of the atrial septal occluder.Five days later，an electronic bronchoscopy was performed to assess the pulmonary and airway conditions and found that the left pulmonary bronchial stump occluder was displaced.To place the atrial septal occluder （18 mm）again，once placed successfully，and the fistula was completely occluded.The left pleural residual cavity disappeared completely after the occluder was placed for 3 months，the fistula healed and the pulmonary function improved obviously.The atrial septal occluder was used to occlude the early bronchopleural fistula after lobectomy.The operation was simple，the fistula healing was accelerated and the residual cavity disappeared.As well as improve the quality of life of patients，the clinical effect is good.A large number of clinical data shows that the atrial septal
病例分享（2019.12.23）：我们顺利完成右上叶毁损肺切除术
病例分享（2019.12.23）：我们顺利完成右上叶毁损肺切除术我们的努力你能看见！ 近日，我们诊疗组完成一例右上叶毁损肺切除术，术后恢复顺利。随着目前检查发现的肺小结节增多，近些年胸外科的手术大部分都是正常解剖下的肺叶、亚肺叶切除为主，部分大型医疗中心可以腔镜下完成袖式肺叶切除或肺动脉支气管双袖式切除术。但毁损肺的手术却是越来越少见。因为在我们毕业以前的上世纪七、八十年代前后，结核导致的肺毁损相对常见，所以老一辈胸外科医生在大开胸时代，对于复杂疑难又风险很高的毁损肺切除有丰富的经验。但到了我们这批人，已经相对比较少见，所幸我们从事胸外科手术时，还是偶尔会遇到几个的，而且因为腔镜普及以前，我们普通开胸手术的基础还是不错，所以相对来说，开展胸腔镜手术也比较容易成功，因为有开胸的手术技术拖底，接手复杂的中央型肺癌或毁损肺或巨大的肺肿瘤虽然心中略有忐忑（怕容易的并发症），但不会发怵。前些天收住的这例右上叶毁损肺患者，与大家分享： 患者是63岁的男性，因“反复咳嗽伴咳血4月余，再发2天”入院，是我一高中同学的舅舅。他当初就诊于当地医院，医生告诉他考虑肺真菌病，前次先止血抗炎对症处理，若再出现咳血，建议他直接
来金华手术。所以这次再发咳血便联系来医院找我。我们先来看当时的CT片： 在左侧已经显露这么多肺组织的情况下，右上肺野还是白茫茫的一片
右侧上肺野开始出现一点点非实发生的区域 出现的非实性区域是空腔性病灶
上图示出现些许肺组织，但仍可能不是，还是空腔或空泡样结构 上图示出现少许偏正常的肺组织
上图示主要的病灶以及旁边的肺组织 到这个层面开始有一些似乎会有气体交换功能的肺组织
肺手术技术操作规范
肺手术技术操作规范 第一节肺切除术 肺切除术是治疗肺部疾患的一个重要手段。肺切除术成功的关键在于肺血管的处理。因为：①肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为著}②近心脏的大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严重的空气栓塞；③肺血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易导致心脏骤停。因此，要求肺切除术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。 肺切除的范围，要根据肺部病变的性质、部位和累及肺组织的范围而定。一般可分为全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形或局部切除。在特殊情况下可做扩大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔静脉的一部分或全部一并切除。总的原则要求：①病变要彻底切除。②要尽可能保留更多的健康肺组织。这不但有利于病人术后的呼吸功能，也为再次肺切除手术留有余地。 【适应证】1．肺先天性畸形，如肺隔离症、肺动静脉瘘。2．肺细菌感染性疾病，如支气管扩张症、肺脓肿。3．肺结核，如空洞型肺结核、结核性支气管扩张、结核球、损毁肺。4．肺真菌病，如肺隐球菌病。5．肺寄生虫病，如肺包虫囊肿。6．巨大或多发性肺大疱压迫正常肺，严重影响肺功能。7．肺良性肿瘤，如错构瘤、炎性假瘤。8．肺恶性肿瘤，特别是支气管肺癌。 【禁忌证】 1.重要脏器功能不全，特别是心功能不全难以耐受开胸
肺切除者。2．恶性肿瘤晚期，难以切除或切除后效果也不理想者。3．伴发其他不适应外科大手术疾病，如出血性疾病者。 【操作方法及程序】 1.肺切除术的基本操作 (1)体位及切口：侧卧位及仰卧位是肺切除术最常应用的体位。肺切除术常用的切口介绍如下。 ①后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的病人最为适宜。此切口的缺点为，切断胸壁肌层较多，创伤较大，出血较多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下方受压挤，对呼吸功能差的老年病人不利。 ②前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上时或中叶的切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快的优点。由于仰卧位对健肺干扰小，更适用于年老呼吸功能不全的病人。 ③腋下切口：这一切口的优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适应周围小病变的局部切除及异物摘除术。 ④胸骨正中切口；主要适用于双侧肺转移瘤的切除。 (2)胸膜粘连的处理；切口达壁胸膜时先用刀将其切开一小口，如果肺与胸膜无广泛粘连，则可见肺略萎陷，即可用电刀向前后方扩大胸膜切口，安置开胸器。如果有粘连，应将切口上下的粘连分离4cm，再放入开胸器，撑开肋骨显露术野后，继续分离其余的粘连。粘连一般可分为3种类型。 ①膜片状粘连：一般较疏松，不含血管，以手指成纱布团钝性分